Alt üriner sistem enfeksiyonları tanı ve tedavisi
Üriner sistem içerisinde mikroorganizma bulunmasıdır. Epidemiyoloji: Ürogenital sistem enfeksiyonları (ÜSE) sadece 1 yaşına kadar erkelerde sık görülür. Kalan yaş gruplarında kadınlarda erkeklerden daha sık: 1-15 yaş arası X 8, 16-35 yaş X 40, 36-65 yaş X 2. Bakteriüri: Normalde mesane sterildir. İdrarda bakterilerin bulunması bakteriüri olarak adlandırılır. İdrar kültüründe supra pubik aspirasyon yada kateter ile idrar alındıında 1×10³, mikturasyon ile toplanan örnekte idrarda 100.000 koloni olmasıdır. Asemptomatik bakteriüri; çocuk, yaşlı ve gebede önemlidir. Semptomatik bakteriüri; bakteriüri ve üriner enfeksiyon semptomlarının birlikte bulunmasıdır.
Ürogenital sistemde sıklıkla enfeksiyon yapan ajanlar
Gram (-) çomaklar: E.coli, enterobacter spp, klebsiella spp, proteus mirabilirs, proteus spp, P.aeruginosa.
Gram (+) koklar: S.aureus, S.epidermidis, streptococcus faecalis (enterococcus).
Gram (-) koklar: neisseria gonore, mycoplasma.
Diğer etkenler: chlamydiae, mantarlar (candida spp), trichomonas vaginalis.
Etken patojenler
En sık aerob ve fakültatif anaeroblar etkendir. Non-komplike ÜSE; %85 E.coli. Nazokomial ÜSE; %50 E.Coli (enterokoklar 2. sırada). Hastanede yatma süresi arttıkça risk artıyor. Diyabetiklerde β-hemolitik streptokok, kateterli hastalarda S.epidermitis daha çok etkendir.
ÜSE patogenezi
Assendan yol: en sıktır. E.Coli ve enterobakteriler etkendirler en çok. Kadınlar en çok risktedir.
Hematojen yol: nadirdir; ancak böbrek ve prostat enfeksiyonlarında sıktır. S.aureus, candida spp, salmonella, M.tüberkülozis etkendirler en çok.
Direk yayılım: intraperitoneal apseler, enflamatuar barsak hastalıkları, maliniteler, vezikovajinal vezikorektal fistüler bu yolla enfeksiyon yapabilir.
ÜSE rol alan faktörler
Bakteriyel virülans faktörleri: adherans, yüzey adezinleri ile fimbria ve pili, bakteriyel biofilm, bakterilerce salınan üreaz ve endotoksin, kapsüler K antijeni (lökosit fagositozunu önler), aerobaktin, hemolizin, fagositik ve enfeksiyon hücreleri hasara uğratır, bakteriyel polisakkarit (O antijen).
Ürogenital sistem savunma mekanizmaları
İdrar: yüksek osmolarite, yüksek üre, yüksek organik asit, düşük pH.
Mesane: düzenli ve tam boşalma (adheransa mekanik engel), mukozadaki GAG tabaka. Üreter: peristaltizm.
Böbrek: korteks daha dayanıklı. Medulladaki yüksek amonyak, düşük pH, yoksek osmolalite, rölatif anoksik durum, ve göreceli düşük kan akımı savunmayı engelleyebilmektedir.
İmmün cevap: sistemik ve lokal antibiyotik cevabı.
ÜSE kolaylaştırıcı faktörler
DM: nöropati, fagositoz bozukluğu, yaygın vasküler bozukluk ve nefroskleroz.
Yaşlanma: obstrüksiyon, bakterisid prostat salgısında azalma, perineal temizlik problemleri, idrarda THP azalma adheransta artma, mesane boşalması bozukluğu.
Taş hastalığı: obstrüksiyon veya obstrüksiyonsuz üreaz pozitif ‘’P.mirabilis, U.ürelitikum, K.pneumonia, P.auriginoza, Providencia, S.saprofitikus, S.aureus, Corynabakteria’’ enfeksiyonlarının olması.
Obstrüksiyon. VUR: Vajinal introitus; iç mukozasında enterik bakterilerin kolonizasyonu enfeksiyona yatkınlığı artmıştır.
Sistit
Mesanenin non-spesifik bakterilerle olan enfeksiyonu bakteriyel sistittir. Akut ve kronik olabilir. Komplike olmayan veya komplike olan tipleri vardır.
Akut bakteriyel sistit
Kız çocuk ve kadınlarda daha sıktır. Koliform bakteriler en sık etkendir; E.Coli, proteus, pseudomonas, klebsiella. Gr (+) koklar da etken olabilir. Sıklıkla üretral yoldan bulaş (fekal ve vajinal bulaş) olur. Seyrek olarak desendan seyreder.
Akut bakteriyel sistit patolojisi
Mesane mukozasında; hiperemi, ödem, nötrofil infiltrasyonu vardır. Yüzeyel mukozal ülserler ve eksuda vardır.
Akut bakteriyel sistit semptomları
İrritatif; pollaküri, noktüri, dizüri, urge inkontinans vardır. Hematüri, suprapubik ağrı, çocuklarda enürezis vardır. Ateş genellikle yoktur.
Akut bakteriyel sistit tanısı
Suprapubik hassasiyet vardır. Eşlik eden kolaylaştırıcı faktörler araştırılır. Tam idrar tetkiki (TİT); bakteriüri, piyüri vardır. İdrar kültürü alınır. Radyolojik özgül bulgu yoktur. Sistoskopi akut dönemde kontrendikedir.
Akut bakteriyel sistitte ayırıcı tanı
Non-bakteriyel sistit, mesane tümörü, vulvovajinit, prostatit, BPH.
Akut bakteriyel sistite komplikasyonlar
ÜÜS yayılımı, erkeklerde prostatit ve epididimit gelişebilir.
Akut bakteriyel sistit tedavisi
Kültür antibiyograma göre tedavi verilir. Komplikasyonsuz ise İK’ye gerek yok. Sulfonamidler, TMP-SM, nitrofrontain, ampisilin, florokinolonlar, antikolinerjik verilebilir. Sıcak oturma banyosu önerilir.
Kronik bakteriyel sistit
Devamlılık gösteren, yılda 3 veya daha fazla tekrarlayan, arada asemptomatik bakteriüri devreleri gösteren mesane enfeksiyonlarıdır.
Kronik bakteriyel sistit patolojisi
Erken dönemde mesane ödemli, eritematöz, yer yer ülserlidir. İlerledikçe submukozada; lenfosit, fibroblast, plazma hücreleri görülür. Tümöre benzer reaksiyonlar; sistitis sistika, sistitis folikülaris, sistitis glandülaris, sistitis inkrustatum.
Kronik bakteriyel sistit semptomları
Akut sistit gibi ancak arada asemptomatik bakteriüri vardır.
Kronik bakteriyel sistit tanısı
TİT; bakteriüri, piyüri vardır. İVP; hastalıkla birlikte olan patolojileri aydınlatır. Sistoskopi – biyopsi tanı koydurucudur.
Kronik bakteriyel sistitte ayırıcı tanı
Tbc sistiti, intersitisyel sistit, radyasyon sistiti, kimyasal sistit, eozinofilik sistit, psikosomatik sendromlar, kronik prostatit, üretrovajinitis.
Kronik bakteriyel sistit komplikasyonları
Mesane taşı oluşumu, prostatit, epididimit, reflü sonucu ÜÜSE, malokoplaki ve squamöz Ca, kontrakte mesane, üreterin intramural fibrozisi (hidronefroz)
Kronik bakteriyel sistit tedavisi
Penisilin, aminoglikozid (dizüri varsa), antiseptik, bol su.
Prostatit nedir?
Prevalansı %2-10, birçok vaka var ancak sebebi net değil. AÜSS, bel ağrısı, genital ve perineal ağrı, infertilite ve erektil disfonkisyon (ED) prostatit olarak yorumlanabiliyor.
Prostatit Sınıflaması
Stamey ve Meare
VB1; ilk 10cc. VB2; orta akım idrarı 10cc. EPS; prostat masajı ile elde edilen sıvı. VB3; masaj sonrası idrar. EPS ve VB3’teki koloni sayısı diğerlerinden 10 kat fazla prostatit yapar. Her 40 büyütmede 10 lökosit (EPS ve VB3) olması prostatit yapmada önemli risk faktörüdür.
NIH kategori 1 – Akut bakteriyel prostatit
Akut enflamasyondur. Assendan enfeksiyon ajanları: üretradan asendan yol, enfekte idrarın prostatik kanallara reflüsü, rektal bakterilerin direkt veya lenfojen yayılımı, hematojen yol. Ani başlayan ateş, halsizlik titreme, AÜSS ve perineal prostatik ağrı vardır. Artralji ve miyalji sıktır. Prostat boyutları artmış, sert, ödemli, hassastır. Lökositoz, piyüri, mikroskopik hematüri vardır. Prostat masajı kontrendikedir. Tedavide; aminoglikozid-β laktam veya kinolon verilebilir, hidrasyon yapılabilir. İdrar yapamıyorsa kateterizasyon yapılır. İdame tedavi 2-3 hafta sürmelidir. Komplikasyonlar; bakteriyemi, sepsis, prostatik abse gelişebilir. Abse tedavisinde TUR rezeksiyon yapılır.
NIH kategori 2 – Kronik bakteriyel prostatit
Prostatit hastalarının %7’sidir. Prostata lokalize ajanın yol açtığı rekürren idrar yolu infeksiyonudur (İYE). Sistemik semptomlar görülmez. RT; prostat normal veya endüredir. En sık etkenler; E.coli, klebbsiella. Tedavi 4-8 hafta sürmelidir. Prostata en iyi penetre olan kinolonlardır. Tedaviye rağmen 1/3’ünde yakınmalar ve bakteriüri sürer. Rekürrensin nedenlerinden biri prostat taşlarıdır. Cerrahi tedavi endikasyonu vardır. TUR 1/3 küratif olarak yapılır. Uzun süreli düşük doz süpressif antibiyotik verilir.
NIH kategori 3 – Kronik prostatit ve kronik pelvik ağrı sendromu
Prostatik ağrı ve AÜSS var. Bakteriyel etken gösterilememiş. EPS ve VB3’te beyaz küre varlığına göre inflamatuvar (IIIa) ve non-inflamatuar (IIIb) olarak ikiye ayrılır. Burada pelvik ağrı olması şarttır. Konik prostatitte bakteri rolü tartışmalı da olsa 4-6 hafat antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Yanıt alınmazsa bir kez daha tekrarlanır. Alfa blokaj yapılır. Kısa süreli antienflamatuvar verilir. İşeme disfonksiyonu varsa biofeedback ve mesane eğitimi verilir.
NIH kategori 4 – Prostatit
Semptomatik inflamatuvar prostatittir. Tesadüfi (BPH ve yüksek PSA) EPS incelemesinde prostatik inflamasyon bulunur. Antibiyotik ve antienflamatuvar tedavi ile PSA düşer.
Üretra enfeksiyonları
Gonakokal üretrit
Gonore, gram negatif diplokok neiseria gonorenin sebep olduğu enfeksiyondur. Cinsel yolla bulaşır. Erkeklerde erken semptom verir, kadınlarda genelde asemptomatik seyreder. Erkeklerde sık görülen semptomlar; dizüri, üretral akıntı, üretral kaşıntı, üretrada hassasiyet, meada hiperemi. Beraberinde tonsillofarenjit ya da proktit görülebilir. Nadiren ssitemik yayılma bağlıartil, myalji, poliartirt oluşabilir. Sıklıkla el bileği ve diz eklemi tutulumu vardır. Bayanlarda pelvik idrarda yanma, pelvik ağrı vajinal kanama görülebilir. Pelvik inflamatuar hastalık bulguları ile anı alabilir.
Üretra enfeksiyonları tanısı
Kadınlarda endoserviks ten erkeklerde ise üretradan alınan sürüntü kültürü ile N gonorrhea (Thayer -Martin besiyeri) gösterilmelidir. Alınan sürüntülerde gram boyaması sonrası nötrofiller içinde diplokok görülebilir. Nükleik asit amplifikasonu ile N. gonarea tespiti yapılabilir.
Üretra enfeksiyonları komplikasyonları
Periüretrit, periüretral abse, üretral darlık, obstruktif infertilite, bakteriyemi.
Tedavi yapılırken hastaların %50’sinde beraberinde Clamidial enfeksiyon olduğunu akılda tutmak gereklidir. Ciproflaksasin, oflaoksasin, enoksasin gibi kinolonlar oral verilir, seftriakson ya da spektomisin tek doz enjeksiyonları kullanılır.
Non-kok dışı üretritler
N gonorrhoea dışı mkroorganizmaların yaptığı üretritlere bu ad verilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar arasında en sık görülenidir. C. trochomatis (30-50%) ve mycplasma genitalum (%10-30) en sık izole edilen iki ajandır. Uralyplasma urealyticum, hemophlius türleri, streptokoklar ve gardenella vaginalis diğer sık görülen etken patojenlerdir.
Semptomlar gonakokal üretritte olduğu gibi üretral akıntı, meada kızarıklık, yanma, dizüridir. Asemptomatik de olabilri. En sık izole edilen ajan klamidya olduğundan buna yönelik tedavi ön plana çıkar. Tedavide ilk tercih; azitromisin P.o. 1 gr tek doz veya doksisiklin 100 mg 2×1 7gün verilir. Alternatif tedavi; eritromisin p.o. 500 mg 4×1 7 gün ya da levofloksasin 500 mg P.O. 1×1 7 gün verilir. Standart tedaviye yanıt alınamazsa akla getirilecek diğer sık ajanlar olan tricomonas vaginalis veya mycoplasma türleri için metronidazol 2 g P.o. tek doz ve eritromisin (500 mg 4×1 7 gün) kombinasyonu kullanılır.
Enes Başak
https://www.facebook.com/tipnotlari
YAZIYI PAYLAŞ
Yazar Hakkında
Dr. Enes Başak
Aile Hekimliği
YORUMUNUZ VAR MI?