Hepatik ensefalopati tanı ve tedavisi

Hepatik Ensefalopati, ciddi karaciğer bozukluğu olan hastalarda görülen, farklı nedene bağlı bir nörolojik ve/veya metabolik hastalık olmaksızın, bir dizi nöropsikiatrik değişikliklerle karekterize bir sendromdur. Klinik tablo, hafif mental bozukluklardan derin komaya kadar değişen bir spektrum gösterir. Akut karaciğer yetmezliklerinde daima vardır, kronik olanlarda da evresine göre değişiklikler gösterir. Ortalama %50-80 arasında değiştiği bildirilmiştir.

Sınıflandırma (karaciğer durumuna göre):
Hepatik ensefalopatinin farklı karaciğer hastalıklarında, değişik seyir ve özelliklerle ortaya çıkmasından dolayı bir sınıflama ihtiyacı doğmuştur. Son olarak 1998 Viyana’da toplanan 11.Dünya gastroenteroloji kongresinde yapılan bir sınıflama genel kabul görmüştür. Buna göre; tip A, tip B, tip C diye ayrılmıştır.
Tip A: akut karaciğer yetmezliğinde görülür. Bu grupta karaciğer hastalığının son 8 haftada çıkması ve karaciğerde akut hepataselüler yetmezlik olması gerekir. Presipite edici faktörler yoktur. Kolleteral venler nadir görülür. Serebral ödem sıklıkla görülür. Sağ kalım oranı düşüktür.
Tip B: karaciğerde hepatoselüler fazla bir bozukluk olmamasına rağmen gelişmiş bir porto-sistemik şant ağı söz konusudur. Daha nadir görülen bir tiptir. Diğer özellikleri yönünden Tip C den farklı değildir.
Tip C: en sık rastlanan tiptir. 6 aydan daha uzun süren kronik karaciğer zemininde gelişir. Hepatoselüler yetmezlik yanında,asit ve yaygın bir kolleteral gelişimi söz konusudur. Kronik ve tekrarlayan bir seyir gösterir. Genellikle bir presipite eden faktör vardır. Özellikle FM’de kronik karaciğer yetmezliğine bağlı periferik bulgular vardır (palmar eritem, spider vs).

Hepatik Ensefalopati Tipleri:

.

Nörolojik belirtilerin süre ve özelliklerine göre sınıflama:
1-Epizotik hepatik ensfelopati; belirgin HE olmayan hastalarda ciddi atakların olması halidir, spontan veya presipitan faktörlerin varlığı söz konusudur.
2-Persistan tip hepatik ensefalopati; bu tipte kalıcı bir algılama bozukluğu, extrapramidal değişiklikler ve uyku bozukluğu vardır.
3-minimal hepatik ensefalopati; mental fonksiyonlarda minimal bozukluk vardır.

Patogenez:
Amonyak: HE’nin patogenezinde en çok çalışılan faktördür. Amonyak; proteinlerin, aminoasitlerin, pürinlerin ve primidinlerin yıkılmasından oluşur. Barsaktan kaynaklanan amonyağın yarısı bakterilerden, yarısı diyetteki proteinlerden kaynaklanır. Karaciğer normalde üre siklusu içinde amonyağı üre ve glutamine çevirir. Üre siklüsündeki konjenital bozukluklar HE’ye yol açar. HE’de hastaların %90’ında kan amonyak seviyesi artmıştır. Sirotik hastalarda amonyağa karşı kan-beyin bariyeri geçirgenliği artmıştır. Beyinde üre siklusu yoktur. Astrositlerde glutamin sentetaz enzimi glutamat + amonyağı glutamine çevirir. Böylece aşırı amonyak ile glutamat azalır (önemli bir exitatör nörotransmiter) ve glutamin artar. Glutamat ve alfa-ketoglutaratın BOS seviyesi ile HE şiddeti arasında bir korolasyon vardır. H.pylori de NH3 seviyesini artırdığı için HE ile ilişki olduğu düşünülmektedir.
Glutamat: beyindeki NH3 toksisitesine bağlı glutamat reseptörlerinde azalma olduğu gösterilmiştir. Exitatatör bir nörotransmitter olan glutamatın beyindeki etkinliğnin azaldığı düşünülmektedir.
GABA: barsak bakterilerince sentez edilir ve KC’de metabolize edilir. Karaciğer hastalıklarında kollateraller ile sistemik dolaşıma girer. Beyinde bulunan temel bir inhibitördür. Beyinde presinaptik sinirlerde glutamat dehidrogenaz aracılığı ile glutamattan sentez edilir ve vezikülde depo edilir. Postsinaptik memranda spesifik reseptörüne bağlanır. Benzodiazepin ve barbitüratlar da bu reseptör kompleklerine bağlanır. Böylece nöroinhibisyona yol açarlar. Benzodiazepin antagonisti olan flumazanil (anexat) bazı hastalarda HE’yi geri çevirmektedir.
Serotonin: bir nörotransmitter olan serotonin (5-hidroksi triptamin) kortikal uyanmanın kontrolünde görev alır. Seratonin metaboliti olan 5 OHİAA serebral konsantrasyonu artmıştır. Uyku/uyanıklık siklusunda rol oynar. Prekürsörü olan triptofan kronik karaciğer hastalarında artmıştır. Ketanserin (5-HT blokeri) verilen portal hipertansiyonlu KC hastalarında HE meydana gelmektir.
Endojen opioidler: beyin beta endorfin seviyelerindeki değişiklikler, endojen opioidlerin plazma seviyelerindeki artış HE’de rol alabileceğini düşündürmektir. Kesin ilişki gösterilememiştir.
Yalancı nörotransmitterler.
Diğer metabolik anormallikler.

Klinik: Hepatik ensefalopatide görülen belli başlı belirtiler; mental durumdaki bozukluk, nöromuskuler anormallikler, flapping tremor, fetor hepatikus, hiperventilasyon, uyku bozuklukları, spontan hareketlerde azalma, sabit bakış, apati, cevapların kısa ve yavaş olması, uyaranlara zor cevap vermesi, koma. Kişilik değişiklikleri en göze çarpan özelliklerdir; çocukça davranışlar, irritabilite, aileye olan ilginin kaybolması, genellikle işbirliğine açık, hoş, şakacı, öforik bir yapıdadırlar, yazısı bozulmaya başlar, basit şekilleri yapamaz, uygunsuz yerlerde miksiyon, defekasyon, konuşma yavaş ve bozuk olup monotondur. En karekteristik nörolojik belirti “flapping tremoru” dur. Üremi, solunum yetmezliği, ciddi kalp yetmezliği durumlarında da çıkabilir. Derin tendon reflekleri genellikle artmıştır. Bazı evrelerde kas tonusu artmıştır. Koma halinde kas tonusu gevşer, refleksler kaybolur. koma halinde patolojik refleksler (babinski, emme refleksi, yakalama refleksi gibi) çıkabilir. Bazı hastalarda fetor hepatikus olabilir. Hiperventilasyon ciddi HE‘li hastalarda sık görülen bir bulgudur.

Klinik evreleri:
Evre 0: bilinç, kişilik, entelektüel fonksiyon ve davranışta hiçbir değişiklik olmaması.
Evre 1: hipersomni, insomni, öfori veya anksiyete, dikkat süresinin kısalması, irritabilite. Evre 2: letarji, oryantasyon bozukluğu, uygunsuz davranış, konuşmanın bozulması, ataksi.
Evre 3: somnolans, belirgin konfüzyon, sadece ısrarlı uyaranlara cevap alınması.
Evre 4: uyarılara cevapsızlık.

Tanı: Anamnez alınır, fizik muayene yapılır. Laboratuar; NH3 arteriyel kanda bakmalı, BOS, EEG, evoked potansiyeller, BT, MR, PET.

Ayırıcı tanı: Metabolik ensefalopatiler, zehirlenmeler, psikozlar, intrakranial hastalıklar, wilson hastalığı, wernicke ensefalopati.

Tedavi

Akut hepatik ensefalopati:
1-Destekleyici tedbirler (kalori, sıvı-elektrolit) alınır.
2-Presipitan faktörler belirlenir ve tedavi edilir; GİS kanaması varsa endoskopik varis ligasyonu veya skleroterapi yapılabilir. Enfeksiyon varsa antibiyotik verilir. Hipokalemi, alkaloz varsa; diüretikler kesilir, sıvı kısıtlaması, potasyum replasmanı yapılır. Sedatif, tranklizan-flumezanil ve naloxon denenenebilir. Azotemi varsa; nefrotoksik ajanlardan kaçınma, intavasküler volümün ayarlanması gerekir. Akut hepatik hasar varsa; hepatotoksik ilaçlardan sakınma, antiviral kullanılmaması gerekir. Hasta transplantasyon için hazırlanabilir.
3-Barsaklar nitrojen içeren materyalden temizlenebilir (lavman).
4-Proteinsiz diyet (düzelmeyle diyetteki protein artırılmalı) verilir.
5-Laktuloz veya laktilol verilebilir.
6-Antibiyotik tedavisi verilebilir.

Ampirik yaklaşımlar: Amonyağın biyokimyasal nötralizasyonu; ornitin L-aspartat, aminoasitlerin keto anologları, asidifiye lavmanlar. Yalancı nörotransmitterlerin etkisinin azaltılması; barsak bakteriyel florasının baskılanması, L-dopa, bromakriptin. Aminoasit balansının değiştirilmesi; dallı zincirli aminoasit infüzyonu, hayvansal proteinler yerine bitkisel proteinlerin konulması. Endojen benzodiazepinlerin etkisinin etkisizleştirilmesi; flumazenil.

Kronik hepatik ensefalopati tedavisi: Nitrojen içeren ilaçlardan kaçınmak, proteini tolerans sınırında kısıtlamak (50 gm/gün) ve büyük oranda bitkisel olmasını sağlamak, günde en az iki kez dışkılamayı temin etmek, laktuloz veya laktulol kullanmak, hepatik perfüzyonu düzeltmek (şant daraltılması/ tıkanması), hepatik destek sağlamak (artifisial karaciğer, hepatosit transplantasyonu, karaciğer transplantasyonu) tedavide önemlidir. Eğer semptomlar kötüleşirse rejimi akut komadaki gibi uygulamak gerekir.

Enes Başak

https://www.facebook.com/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör