Şarbon tanı ve tedavisi

  |   Kategori: Medyada Sağlık Gündemi, Üye Yazıları

anthrax-sarbon-bakteriŞarbon ot yiyen hayvanların hastalığıdır. Şarbon kelimesi Türkçe’ye Fransızca’daki charbon (kömür) kelimesinden geçmiştir. Etken 1877 yılında Robert Koch tarafından tanımlanmış ve 1881 yılında Pasteur tarafından ilk aşı üretilmiştir.

Etyoloji: Bacillus antracis; büyük (1-1,5 x 3-8µm), gram pozitif, aerop veya fakültatif anaerop ve sporlu bir bakteri olup, besiyerinden hazırlanan preparatlarda zincir şeklinde görülürler. Bakterinin ortasında bazen de subterminal yerleşim gösteren sporları vardır ve spor bakteriyi şişirmez ve dış ortam koşullarına oldukça dayanıklıdır. Rutin kullanılan dezenfektanlara da dirençlidir ve bunların etkili olabilmesi için yüksek konsantrasyonlara çıkılması gerekir. Sporlar 140 derecede 30 dakikada, 180 derecede 2 dakikada inaktive olur. Bakteri invivo koşullarda ve invitro olarak da anaerop ortam ve bikarbonat varlığında polipeptid yapıda bir kapsül oluşturur.

Klinik örneklerden alınan preparat polikrom metien mavisi ile boyanarak mavi boyanan basillerin etrafında pembe boyanan kapsüller gösterilebilir. M’Fadyean reaksiyonu B.anthracis immun sistemi bu antifagositik kapsülü sayesinde aşmaktadır. Bacillus anthracis, kanlı agar, nutrient agar gibi rutin laboratuvarda kullanılan besiyerlerinde 37 derecede kolaylıkla ürer. Klinik örnekler dışındaki toz,toprak,kıl gibi örnekler özel besiyerlerine (polimiksin-lizozim-ETDA-tallus asetat = PLET) ekilmelidir. Bacillus anthracis kanlı agarda beyaz veya gri-beyaz renkte, mat görünümde yüzeyi düz, kenarları düzgün olmayan yapışkan koloniler oluşturur. Hemoliz yapmaz veya zayıf hemoliz oluştururlar. Bacillus anthracis üç antijenik yapı içerir; polipeptid (poly-D glutamic acid) yapısında kapsül,polisakkarid yapıda somatik antijen, kompleks protein yapıda toksin. Bu antijenik yapılardan kapsül ve toksin bakterinin virülans faktörleridir ve sadece virülan suşlarda bulunur.

Epidemiyoloji: Şarbon henüz tam eradike edilememiş olan bir hastalıktır. Akdeniz ülkeleri, Latin Amerika, Afrika ve Asya ülkelerinde endemik olarak olarak görülmektedir. Ülkemizde de endemik bir hastalıktır. Türkiye’de 1960-69 yılları arasında şarbon vaka sayısı 10724 1990’lı yıllarda şarbon vaka sayısı 300/yıl’ın altına düşmüştür. Hastalık her yaş ve cinste görülebilir. Endemik ülkelerde her mevsim görülebilmekle birlikte ülkemizde yaz ve sonbaharda en fazla görülmektedir. İnsan vakaları genellikle infekte hayvan veya kontamine hayvan ürünlerine maruziyet sonrası ortaya çıkmaktadır. Hastalık bulaşma kaynaklarına göre laboratuvar, tarımsal, endüstriyel ve biyolojik silah kökenli olabilir. Laboratuvarda bulaş nadirdir.

Patogenez:
B. Anthracis sporları; 1-kaşınma, çizik, sıyrık gibi küçük travmalarla deriden, 2-sporların inhalasyonu ile akciğerlere, 3-infekte etlerin yenmesi ile gastrointestinal kanaldan vücuda girebilir. Sporlar makrofajlar tarafından fagosite edilir makrofajlar içinde jerminasyon gerçekleşir ve basil yine makrofajlar ile bölgesel lenf bezlerine taşınır. Vejetatif hale geçen bakteri lenf bezinde çoğalarak toksin ve kapsül oluşturur. Kapsül opsonizasyon ve fagositozu engelleyerek erken dönemde infeksiyonun başlamasında rol oynar. Bakterinin ürettiği üç protein; protektif antijen (PA), letal faktör (LF), ödem faktörü (EF). İkili kombinasyonlar ile iki toksin oluşturur. PA + LF = letal toksinini, PA + EF ise ödem toksinini oluştururlar.

EF hücrelerin stoplazmasında cAMP üreten adenilat siklazı aktive edrek hücre içi su metabolizmasının bozulmasına neden olur. İntracellüler cyclic adenosine monophosphate (cAMP),eskar çevresinde interstisyal ödeme neden olur. EF ayrıca nötrofil fonksiyonlarını da inhibe eder. PA ise hedef hücreye bağlanarak letal toksin ve ödem toksinin konak hücreye girişini kolaylaştırır. PA, LT ve EF yi bağlayarak konak hücrelerdeki reseptörlere transfer eden bir molekül olarak kabul edilir. Letal faktör (LF), bir zinc metalloprotease olup, ökaryotik hücelerde signal transdüksiyon yollarını bozar. Deri şarbonunun karekteristik lezyonları olan şarbon püstülü ve şarbon ödeminine neden olan B.anthracis’in bu toksinleridir. Derideki lezyonlardan yapılan biopsilerin patolojik incelemesinde; aşırı doku yıkımı, belirgin subepidermal ödem, damarların trombosisi ve hemorajik interstisiyum saptanmıştır. İz bırakmayan ödem; ödem toksin üretimine bağlı olarak gelişmektedir.

Bölgesel lenf bezleri, derideki lezyonlardan basili drene etmesine rağmen, basil miktarı fazla ise bu yeterli bariyer oluşturamaz ve bakteremi gelişebilir. Dissemine anthraxda hematojen hemorajik pnömoni ve letal hemorajik menenjiti aşikar şekilde açıklayacak anahtar patolojik lezyon vaskülittir. Letal toksinin neden olduğu endoteliyal hücrelerde apoptozisin indüklenmesi vasküler lezyonlarda rol oynayabilir. B.anthracis’in patojenitesinde antifagositik poly-D-glutamik acid kapsülün de önemli rolü vardır. İnhalasyon şarbonunda ise inhale edilen sporlar alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilerek bölgesel lenf bezlerine taşınırlar. Lenf bezlerinde sporların jerminasyonunu takiben hemorajik mediastinal lenfadenopati gelişir.

Mediastinal lenf bezlerinde tutulum ve buna bağlı mediastinal genişlemeyi genellikle bakteremi takip eder. Ölüm muhtemelen toksin üretimine bağlıdır. İnhalasyon şarbonu vakalarının otopsilerinde akciğerlerde primer pnömoni saptanmıştır. Plevral sıvı, bronşial yıkama örnekleri ve kandan PCR ile bakteri DNA’sı gösterilebilir. GIS şarbonu; B. anthracis sporları ile kontamine etin yenmesi ile oluşur. Özellikle orofarinks ve ilioçekal bölgeden submukozaya giriş olmaktadır. İnokülasyon bölgesinde ülseresyonlar oluşur. Bu bölgeyi drene eden lenf bezleri boyunca lokal ödemin de eşlik ettiği hemoraji gelişir. Barsak segmentindeki hastalığa hemorajik asit eşlik edebilir. Hastalığın bu formunda bakteremi daha yaygındır. Bakteremi hastalığın herhangi bir primer formuna sekonder olabilir. Toksin üretimindeki artış ile yaygın doku yıkımı ve organ yetmezlikleri gözlenebilir. Menenjit hastalığın herhangi bir formundan kaynaklanan bakteremi sonucu oluşur ve hemorajik menenjit şeklindedir. Toksin ve kapsüle karşı infeksiyondan sonra oluşan antikorların uzun süre koruyuculuğu olmakla beraber reinfeksiyonlar bildirilmiştir.

Klinik:
Deri şarbonu, gastrointestinal şarbon, inhalasyon şarbonu olmak üzere üç klinik formu vardır. Bu formlar menenjit ve sepsise ileryebilir. Olguların %95’den fazlasını deri şarbonu olguları oluşturmaktadır.

Deri şarbonu: Sporların inokülasyonundan sonra 1-7 günlük (genellikle 2-5 gün) bir inkübasyon periyodundan sonra giriş yerinde ağrısız, küçük, kaşıntılı bir papül oluşur. Lezyon genellikle derinin dışarıya açık bölgelerinde baş, boyun ve ekstremitelerde oluşur. Birkaç gün sonra ilk lezyonun büyümesi ile çapı 1-2 cm’ye kadar ulaşabilen tek bir vezikül veya vezikül halkası oluşur. Vezikül tabanı kanar ve spontan olarak temiz sıvı dışarı boşalır (bu sıvıda bol miktarda m.o gram boyamada görülebilir). Veziküler sıvının kültüre edilmesi ile hastaların büyük bir kısmında B. anthracis izole edilebilir. Hasta daha önce antibiyotik kullanmışsa kültürde üreme olmayabilir. Lezyonlar ülserleşir ve merkezde siyah eskar dokusu oluşur. İyileşme sonunda skar gelişir. Lezyonlar ağrısızdır. Özellikle yüz ve göz kapağındaki skarlar için rekonstrüktif cerrahi gerekebilir. Ağrılı LAP başarılı tedaviden sonra persiste edebilir. Ciddi kutanöz hastalıkta lezyon özellikle göz çevresi,yüz,boyun,ve göğüs üst bölümünde ise aşırı ödem ile seyredebilir. Bu durum malign ödem olarak adlandırılır. Nadiren ödem solunum fonksiyonlarını engelleyecek kadar aşırı olabilir. Hastaların yalnızca %50sinde ateş,halsizlik ve lökositoz bulunur.Tedavi edilmeyen deri şarbonunda mortalite %10-20 dolayında olup muhtemelen bakteremiye bağlıdır. Nadiren multipl deri lezyonları oluşur. Deri lezyonunun eskara dönüşümü antibiyotik kullanımı ile engellenemese de bakteremi engellenebilir. Şarbon da deri lezyonlarının görünümü çok değişik olabilir ve kültürün yapılamadığı durumlarda tanı koymak güçleşebilir.

Oropharyngeal anthrax: Orofaringeal şarbon, orofarinks de sporların depolanması sonucu oluşur ve farinks,tonsil veya sert damakta ülserler veya tipik anthrax-like nodüllere sebep olur. Semptomlar, ateş, ciddi boğaz ağrısı disfoni,disfaji şeklinde olup ve lenfadenite bağlı havayollarının etkilenmesi sonucu nefes alıp verme de güçlük olabilir. Nekroz ve ülserasyona uğrayan oral lezyonlar da ikinci haftada gri-beyaz pseudomembranlar gelişir. Ayırıcı tanısı yapılması gereken hastalıklar; difteri, komplike tonsillit, streptokokkal farenjit, vincent anjini, ludwig anjini ve faringeal abseler.

Gastrointestinal anthrax: GIS anthrax’ında semptomlar sporlarla kontamine çiğ veya az pişmiş etin tüketilmesinden 2-5 gün sonra ortaya çıkar.Mortalite yaklaşık %4-50 olarak tahmin edilmektedir. Lezyonlar; özofagus, mide, duedonum, jejunum, ileum dahil tüm gastrointestinal sistemde oluşabilmekle beraber daha çok terminal ileum ve çekum tutulmaktadır. Karakteristik lezyonlar; tek ve yoğun ödemle çevrili yüzeyel lezyon şeklindedir. Lezyon kanayabilir ve hemoraji massiv ve fatal olabilir. Mezenterik lenf nodlarında massiv hemorajik büyüme ve yoğun ülserasyon intestinal obstrüksiyon, kanama, perforasyon ve asite neden olabilir. Erken dönemde; bulantı, kusma iştahsızlık, asteni, hafif diyare ve ateş gibi non-spesifik semptomlar ortaya çıkar. Bu nedenle erken dönemde tanı güç olup mortalite %50’yi geçebilir. Ayırıcı tanıda, gıda zehirlenmeleri, dizanteriler, gastroenteritler ve başka nedenler bağlı akut batın tabloları dikkate alınmalıdır.

İnhalasyonel anthrax: Son derece nadir fakat erken olarak tedavi edilmediğinde fatal olan bu hastalık şekli kontamine kıl,yün ve diğer hayvan ürünleri ile ilişkili endüstriyel hastalık şeklinde oluşur veya bioterörizm ile ilişkili olabilir. 5µm’den küçük B.anthracis sporlarının inhalasyonu hastalığa neden olmaktadır. 5µm’den küçük partiküller terminal bronşiol veya alveollere kadar ilerleyebilir. Sporlar, mediastianel lenf bezlerinde jerminasyona uğrar, replike olur ve toksin salgılar. İnkübasyon süresi 1-7 gün dür fakat 60 güne kadar da uzayabilir. Ateş, miyalji, halsizlik ve prodüktif öksürük gibi başlangıç semptomlarıyla influenzayı andıran bir hastalık tablosu ortaya çıkar. Birkaç gün sonra semptomlar ciddi dispne,siyanoz ve şoka ilerleyebilir. Akciğer grafisinde plevral effüzyon ve LAP’a bağlı mediastinal genişleme görülür.Bu evrede kan kültürleri sıklıkla pozitif sonuç verir. Menenjit (sıklıkla hemorajik) inhalasyonel anthraxlı hastaların yaklaşık yarısında oluşur. Hastalık süresi ortalama 4 gün olup tedavi edilmeyen olgularda mortalite %100’dür. Ayırıcı tanı yapılması gereken hastalıklar; influenza, mikoplazma pnömonisi, legionella pnömonisi, psittakoz, viral ve fungal pnömoniler.

Şarbonun nadir formları: Anthrax menenjiti: anthrax meningoensefaliti bu üç klinik formdan kaynaklanan basilin hematojen yayım sonucu SSS’ne ulaşması ile oluşan ciddi ve nadir bir hastalık formudur. Herhangi bir giriş kapısı sapanamayan olgular da rapor edilmiştir. Sıklıkla hemorajik olmakla beraber diğer sebeplere bağlı menenjitleri andırır. Mortalite yaklaşık olarak %95’dir. Tanı BOS’da gram pozitif basilin gösterilmesi ile doğrulanır. Şarbon sepsisi: sepsis primer lezyondan B.anthracis’in lenfohematojen yayılımı sonucu oluşur (kutanöz, GIS, pulmoner).Yüksek ateş, toksemi ve şok klinik tablosu ile kısa sürede ölüme ilerler. Kesin tanı kan kültürü veya primer lezyondan B.anthracis’in izolasyonu ile yapılır.

anthrax-sarbon

Laboratuvar tanısı:
1-İnfekte doku veya klinik örneklerden B. anthracis’ in gram boyama ve kültür yöntemi ile gösterilmesi. 2-İmmünofloresan boyamalarla basilin saptanması. 3-Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile B.anthracis DNA’sının gösterilmesi. 4-Serolojik yöntemlerle (ELİSA); PA (protective antigen)’e karşı oluşan IgG yapıdaki antikorların gösterilmesi, B. anthracis toksininin gösterilmesi.

1-İnfekte doku veya klinik örneklerden B. anthracis’ in gram boyama ve kültür yöntemi ile gösterilmesi: Kesin tanı infekte doku veya klinik örneklerinden yapılan preparatlarda basilin görülmesi ve kültürde B. anthracis’ in üretilmesi ile konur. Uygun materyal deri şarbonunda erken dönemde vezikül sıvısından, eski lezyonlarda ise eskar kaldırılırak kapiller tüp ile alınır. Akciger şarbonunda solunum sekresyonları, barsak şarbonunda ise kusmuk, dışkı ve asit sıvısı uygun örneklerdir. B. anthracis 1-1.3µm ile 3-10μm boyutlarında Gram pozitif boyanan bir bakteridir. Bakteri morfolojisinde şişme oluşturmayan ovoid, subtermibal sporlara sahiptir. Gram boyamalarda sporlar bakteriler içerisinde boyanmamış alanlar olarak görülürler. Uygun materyalden hazırlanan sürüntünün Gram boyaması ile bu özelliklere sahip basil gösterilebilir. Bacillus antracis, Kanlı agar, nutrient agar gibi rutin laboratuvarlarda kullanılan besiyerlerinde 37 derecede kolaylıkla ürer. Koyun kanlı agarda geniş, 4-5 mm çapıda yüzeyi düz, sınırları düzensiz gri-beyaz koloniler oluşturur. Beta hemoliz oluşturmaz. Bakteri besiyeri ortamında kapsül oluşturmazken doğrudan yapılan sürüntülerde polikrom metilen mavisi veya malaşit yeşili ile boyamayla kapsül gösterilebilir.

2-Direk fluoresan antikor (DFA) yöntemi: hem klinik örneklerden hem de kültür ortamından elde edilen bakterilerden 3 ila 6 saat içerisinde ve %99 duyarlılıkta B. anthracis gösterilebilmektedir.

3-PCR: B.anthracis DNA’sı kan, bronşial sıvı ve plevra sıvısından saptanabilir.

4-Serolojik testler: A-Antikor saptanması: şarbon tanısında tek başına yeterli değildir. Bu testler daha çok aşı etkinliğinin takibinde kullanılmaktadır. Özgün İgG yapıda PA antikoru 10 güne kadar saptanabilirse de titrasyonun üst düzeylere ulaşması semptomların başlangıcından sonra 40 güne kadar uzayabilmektedir. B-Antrax toksinin saptanması: her hastanede henüz bulunmamaktadır.

——————————————————————————

Ayırıcı tanı: Deri şarbonu: selülit, erzipel, primer sfiliz şankırı, nekrotizan selülit, karbonkül ve tropikal ülser ile karışabilir. Akciğer şarbonu: erken dönemde atipik pnömonilerle karışır. Geç dönemde akut bakteriyel mediastinit ve mediastende genişlemeye yol açan aort anevrizma rüptürü, vena kava superior sendromu ve sarkoidoz ile karışabilir. Barsak şarbonu: gıda zehirlenmeleri, akut batın yapan nedenler ve nekrotizan ishaller ile karışır.

Tedavi:
Son zamanlara kadar penisilin şarbon tedavisinde seçkin ilaç olarak önerilirdi. Günümüzde penisilin genellikle doğal olarak oluşan şarbon olgularında tercih edilse de, penisiline dirençli türlerin ortaya çıktığı bildirildiğinden, antibiyotik duyarlılık testi sonuçlanıncaya kadar, başlangıç empirik tedavisine penisilin ile başlanmaz. TMP-SMZ, sefuroksim ve diğer geniş spektrumlu antibiyotiklere dirençlidir. İndüklenebilir beta-laktamaz üretimi rapor edilmiştir. Hastalığın tüm formlarının başlangıç ampirik tedavisinde siprofloksasilin veya doksisiklin önerilmektedir. İnhalasyonel anthrax’ın son olguları siprofloksasilin + rifampisin + klindamisin kombinasyonu ile başarı ile tedavi edilmiştir. Klindamisin toksin üretimini azaltması nedeniyle kombine tedavi de yer alması uygun olacaktır.

Deri şarbon tedavisi: Hafif komplike olmayan deri şarbonunda tedavi 3-7 gündür. Doksisiklin 2x100mg/gün, siprofloksasilin 2x500mg/gün 3-7 gün süre ile kullanılır. Kutanöz lezyonlar genellikle tedavi başlandıktan sonraki ilk 24 saat içinde steril hale döner fakat antibiyotik tedavisi toksinin klinik etkilerini değiştirmez. Bioterörizm kökenli deri şarbonu olgularında tedaviye anthrax proflaksisini de içine alacak şekilde 60 gün devam edilmelidir. Yaşamı tehdit eden sistemik olgularda siprofloksasin veya doksisiklin BOS’a iyi penetre olan bir antibiyotik ile kombine edilmelidir. İlave antibiyotik olarak, inhalasyonel anthrax için klaritromisin, klindamisin, vankomisin veya rifampisin. Gastrointestinal anthrax için streptomisin ilavesi önerilir, tedavi süresi 10-14 gündür. Biyoterörizm kaynaklı olgularda çoğul ilaç kombinasyonu düşünülmeli ve tedaviye anthrax profilaksisini de içine alacak şekilde 60 gün devam edilmelidir.

İnhalasyon şarbon’unda tedavi: Doksisiklin 2x100mg/gün veya siprofloksasilin 2x500mg/gün + klindamisin 4x450mg/gün + rifampisin 2x300mg/gün verilebilir. 10-14 gün kombine kullanıldıktan sonra tedavi anthrax proflaksisi şeklinde 60 güne tamamlanmalıdır. İlaveten aerosolize sporlara maruz kalan kişilere adsorbe aşı uygulanmalıdır (1 ay boyunca 3 enjeksiyon). İnhalasyon şarbonunda antibiyotik tedavisine ilaveten diğer destek tedavileri hayati öneme sahip olup torasentez,solunum ve sıvı desteği yapılmalıdır. Gelecekteki tedaviler antibiyotik ve antitoksin kombinasyonlarının kullanımına odaklanmaktadır (özellikle şarbon toksin reseptörlerini hedef alan).

Steroid tedavisi: Steroid ilavesi şarbon menenjitinde artmış intrakraniyal basınç ve serebral ödemin tedavisinde ve kütanöz, inhalasyonel ve gastrointestinal şarbon vakalarında hayatı tehdit eden obstrüksiyon, masif pleural efüzyon ve asit durumunda önerilmektedir. Steroid tedavisinin etkinliği ile ilgili kontrollü çalışma bulunmamaktadır.

——————————————————————————

Korunma: Hayvanların aşılanması hastalığı eradike etmede etkilidir. Ancak aşının her yıl tekrarı gerekmektedir. İnsanlarda B.anthracis’in formalinle inaktive edilmiş avirülan türlerinden (kapsülsüz türler) hazırlanan adsorbe aşı (AVA: anthrax vaccine adsorbe) kullanılır. Veterinerler, silahlı kuvvetler mensupları, GIS ve inhalasyon şarbon riski altında olan kişilere aşı proflaksi amaçlı kullanılır. Aşının 0,4. haftalarda ve 6, 12 , 18. aylarda beş doz uygulanması ve etkinliğin devamı için her yıl rapel önerilir. Temas sonrasında ise antimikrobiyal profilaksi de siprofloksasin veya doksisiklinin 60 gün süre ile kullanımı önerilmektedir. Ayrıca aşı programına alınmalıdır. Gebelerde temas sonrası profilakside penisilin veya amoksisilin kullanılmalıdır. Kontamine yüzeyler %0.5 hipoklorid ile dekontamine edilmelidir.

Enes Başak
http://tipnotlari.wordpress.com
http://enesbasak.wordpress.com
https://www.facebook.com/tipnotlari
https://www.facebook.com/groups/tipnotlari

İlgili Aramalar: arbon, şarbon, şarbon tedavisi, deri şarbonu, şarbon hastalığı, sarbon hastalığı nedir, deri şarbonu tedavisi

Konya Meram tıp fakültesi dönem 6′da okuyorum. Yaklaşık 4,5 yıldır şiir ve öykü yazıyorum. Yerel ve ulusal dergilerde ve edebiyatdefteri.com gibi sitelerinde yazmaktayım. Yayınlanmış 'Hasretin Kadar' isimli bir şiir kitabıma idefix ve kitapdunyasi sitelerinden bakabilirsiniz. Ayrıca, uluslararası literatür dergisi 'Journal of Pediatric Neurology'de editörlük yapmaktayım. Bu dergiye; http://childscience.org/html/jpn/editor.html linkinden ulaşabilirsiniz.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
x

Medikal Akademi'yi

Sosyal Platformlarda Takip Edin