Acil müdahale; boğulma, zehirlenme, sokulma

Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi:

CO hidrokarbonların tam olmayan yanması sonucu oluşan bir üründür. ABD’de her yıl CO zehirlenmesine bağlı yaklaşık 600 kaza sonucu ölüm bildirilmektedir. CO maruziyetinin zararlı etkileri oksijene en duyarlı organ sistemlerinde (kalp, beyin, ve böbrek gibi) ortaya çıkar.

CO zehirlenmesinin en önemli kaynakları:

Motorlu araç egzos, kömür sobası, mangal gibi ısınma araçları, yangınlar, sanayi atık maddeleri, propan ve metan.

Zehirlenme mekanizması

Atmosfer CO konsantr. < % 0.001, sigara önemli bir CO kaynağı, inhalasyonla alınan CO Hb’e bağlanır, karboksihemoglobin (COHb), CO’in Hb’ye afinitesi oksijenden 200-250 kat daha fazla, kandaki COHb sigara içenlerde %10-15, sigara içmeyenlerde %1-3. Kamyon şöförlerinde, havalandırma sistemleri yetersiz uzun tünellerde çalışan işçilerde, kapalı otoparklarda çalışan görevlilerde, kandaki COHb seviyeleri yüksek bulunmuştur. Kandaki COHb > kasta karboksimiyoglobin (COMb). CO’in bir diğer etkisi de, sitokrom c oksidaz ve p-450 üzerindeki oksijenle girdiği kompetitif inhibisyondur. Sitokrom c oksidaz ve sitokrom p-450 oksijeni CO’e göre dokuz kat fazla tercih ederler.

Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesinde klinik bulgular

Nonspesifik, bilinç bulanıklığı, epileptik atak, baş ağrısı, UAP, grip benzeri sendrom. Hastanın semptomları sürüyor ancak belirli bir yere oturtulamıyorsa CO zehirlenmesinden kuşkulanılmalıdır. Semptomların şiddeti ile COHb düzeyleri arasında her zaman korelasyon gösterilemez.
COHb etkisine duyarlılığın arttığı durumlar: çocukluk çağı, kronik hipoksemi, aterotrombotik kalp, hastalıkları, yaşlılık, fetus.
Kardiyak: CO zehirlenmesinde ölüm nedeni ventriküler aritmiler (en sık). Literatürde sessiz Mİ.
Nörolojik: önemli morbidite ve mortalite nedeni. Demans; psikoz, kişilik değişikliği, konsantrasyon azlığı, yürüme, görme ve bilinç bozukluğu,            periferik nöropati en sık görülen nörolojik bozukluklar.

Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesinde tanı

COHb’nin, ko-oksimetrik ölçümü, pulse oksimetre (yanıltıcı), arteriyel kan gazları, serum elektrolit düzeyleri, serum laktat seviyesi (metabolik asidoz), EKG, CK- MB ve troponin I (miyokard hasarı?), idrar miyoglobin (rabdomiyoliz), PA-cervikal grafi (travma?), BBT ve MRI (iskemik hasar).

COHb düzeyi ile klinik tablo arasındaki ilişki

COHb (%)          Klinik tablo

<10                   Asemptomatik

10-20               Başta dolgunluk hissi, kutanöz vasküler dilatasyon, anjina

20-30               Baş ağrısı, baş dönmesi, güçsüzlük, görme bulanıklığı

30-50               Şiddetli baş ağrısı, kusma, bilinç bozukluğu, taşikardi

50-60               Takipne, taşikardi, senkop, konvülziyon, koma

>60                   Solunum depresyonu, ölüm

CO zehirlenmesinin tanısında dikkat edilmesi gereken noktalar

Ne zaman kuşkulanılmalı: Fokal/lateralizasyon veren nörolojik bulgu olmaksızın bilinç kapalılığı, koma, epileptik atak, baş ağrısı, grip benzeri sendrom, anstabil angina. Hangi sorular sorulmalı: CO maruziyeti nerede oldu, birlikte olduğu kişilerde yakınmalar var mı, ısınma amaçlı kullanılan cihaz nedir, hasta bilinçsizse ya da öykü bilinmiyorsa COHb düzeyi ölçüldü mü.
Ayırıcı tanı gerektiren durumlar araştırılmalı: Diyabet, üremi, opiat alımı gibi kronik metabolik durumlar, minör yakınmalarla acil servise getirilen hastalarda CO zehirlenmesi olasılığı unutulmamalı.

Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesinde tedavi

Tedavinin temeli hemodinamik stabilizasyon ve CO eliminasyonu. ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü. Reservuarlı nonbreathing maske ile %100 O₂. Hasta maruziyet alanından uzaklaştırılmalı. Ortamda CO varlığında O₂ CO’dan daha ağır olduğundan hasta yere yatırılmalı. Kandaki CO’nun eliminasyonu, solunum havasındaki O₂ konsantrasyonu ya da atmosfer basıncı arttırılarak hızlandırılabilir.

Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesinde tedavi planı

Hafif CO zehirlenmesi: güçsüzlük, bulantı, halsizlik. Tedavi: %100 NBO, 4 saat. Değerlendir; semptomlar devam ederse, HBO düşün.
Ciddi CO zehirlenmesi: Bilinç kaybı, Konfüzyon, Fokal nörolojik değişiklikler. HBO, 90 dk.lık seans. Değerlendir; semptomlar devam ederse, 3-6 saat içinde HBO tekrarla.

Hiperbarik oksijen (HBO)

HBO tedavisi, artmış atmosferik basınç altında, aralıklarla %100 O₂ solunması. CO zehirlenmesinde HBO ile standart tedavide %100 O₂, 90 dk süreyle verilir. Orta derecede semptomları olan olgular birinci tedaviden yarar görebilirler. Ancak semptomların gerilemediği hastalarda ikinci ve üçüncü seanslar planlanabilir. HBO, CO zehirlenmelerinde klinik olarak tam başarı sağlar. Bulgulardaki dramatik düzelmenin yanı sıra, geç dönemde oluşacak sekelleri de engeller.
HBO komplikasyonları: kusma, oksijene bağlı nöbet (1000 olguda bir), timpanik membran rüptürü, tansiyon pnömotoraks, hipotansiyon, kalpte ritim bozuklukları.
CO zehirlenmesinde HBO tedavisi endikasyonları: Kesin; bilinç kaybı, nöbet, koma, mental değişiklik. Rölatif; gebelik, ısrarlı kardiyak iskemi, artmış COHb ( ≥ %25) seviyeleri, O₂ tedavisi sonrası ısrarlı nörolojik semptomlar.

Suda boğulmalarda acil müdahale

Near drowning (boğula yazma)

Suya battıktan sonra 24 saatten fazla yaşayan ve suda batmaya bağlı oluşan bir yada daha fazla komplikasyona karşı akut girişim gerektiren hastalar.

Epidemiyoloji

ABD’de kaza ile oluşan ölümlerin yetişkinlerde 4. çocuklarda ise 3. nedeni, yılda 8000 ölüm, genç ve sağlıklı bireyleri etkiler, ölümler için en etkin yöntem oluşmasını önlemek, alanda uygulanan TYD önemli, hastaneye ulaşan spontan solunum ve dolaşımı olan yaralılar genellikle iyi prognoza sahiptir.

Risk faktörleri

Alkol ya da ilaç kullanımı, bot, kano ve sal gibi yüzme araçlarının nehir ve göllerde kullanılması, aşırı soğuk sulara girmek, dalma öncesi aşırı hiperventilasyon yapılması, epilepsi.

Prognostik göstergeler

Ölümün göstergeleri, suya batmanın süresi > 25 dakika, resüsitasyonun süresi > 25 dakika. Acil servise ulaşıldığında nabızsız kardiyak arrest.

Kötü prognoz göstergeleri

İlk EKG’de VT/VF varlığı (%93 ölüm). Acil serviste fix dilate pupil varlığı (%89 ölüm). Acil serviste ciddi asidoz (%89 ölüm). Acil serviste solunum arresti (%87 ölüm).

Klinik bulgular ve prognoz

Evre   Tanım                                                   Mortalite %

1           Öksürük, oskültasyon normal                          0

2           raller, anormal oskültasyon,                           0.6

3           A. pulmoner ödem, hipotansiyon (-)                5.2

4           A. pulmoner ödem, hipotansiyon (+)              19.4

5           İzole respiratuar arrest                                   44

6           Kardiyopulmoner arrest                                   93

Suda bğulmalarda hastane öncesi tedavi

Tedavi alanda başlar, standart TYD uygulamaları, bazı noktalara dikkat edilmeli.

Sudan çıkarma

Kurtarıcı yaralıyı mümkün olan en hızlı şekilde olay yerinden uzaklaştırmalı. Kurtarıcı kendi güvenliğini sağlamalı. Yaralıyı sudan çıkarmadan önce düz, suda yüzebilen bir sırt tahtasına sırt üstü yatırmalı. Tüm yaralılar omurilik travması varmış gibi değerlendirilmeli.

Hastane öncesi tedavi

Spinal kord hasarı, dalma-eğlence araçları, çoğunlukla aşağı servikallerde. Parodoksik solunum, flaksidite, priapizm, veya açıklanamayan hipotansiyon ve bradikardi: spinal kord hasarı. Jaw-trust – rescue breathing.

Suda boğulmalarda tedavi

Hava yolu: Hava yolunu aspire edilen sudan temizleme zorunluluğu yoktur. Boğulma olgularının büyük bir kısmı az miktarlarda su aspire ederler. Suya batma olgusunun resüsitasyonunda Heimlich manevrasını rutin olarak kullanmayınız.
Kurtarıcı soluk: kurtarıcı güvenliği sağlanır, yaralının ağzı açılır, uygun zaman hayatta kalma ile doğru orantı, yaralı suyun yüzeyinde yüzer pozisyonda ya da sudan çıkarıldıktan sonra uygulanır. Ağızdan ağıza – ağızdan buruna. G
öğüs masajı: suyun içinde denenmemeli, yaralı kişi sudan çıkarıldıktan sonra hemen dolaşımın belirtilerini kontrol edin.
Ventriküler fibrilasyon: hastanın santral ısısı 30 ⁰C’nin altında ise en fazla 3 defa şok uygulanmalı, santral vücut ısısı 30 ⁰C’nin üstüne çıkarılana kadar TYD ve İKYD uygulamalarına devam edilmeli.
Yeniden canlandırma sırasında kusma: hastanın başını bir tarafa doğru çevirin ve parmakla temizleme yöntemi ile, bir kumaş ile temizleyerek ya da aspire ederek ağız içini temizleyin, omurilik yaralanması olasılığına dikkat edin.
İKYD: ritim asistoli, nabızsız elektriksel aktivite, nabızsız VT/VF olabilir. Kılavuzlarının önerilerine uyulmalıdır. Hipotermi söz konusu olduğunda intravenöz ilaçlar standart doz aralıklarından daha uzun aralıklarla verilmelidir, çocuk ve erişkinlerde ilk EKG’de VF/VT kötü prognoz.
Hastane bakımı: her suya batma olgusu transfer edilmeli, tüm hastalar boyun travması varmış gibi değerlendirilmeli, hastalara oksijen desteği başlanmalı, PO₂ değerleri 60 mmHg’nın üzerine (çocukta 80 mmHg) çıkmıyor ise hastalar entübe edilmeli ve ventilatöre bağlanmalı, PEEP ya da CPAP düşünülmeli.

Suda boğulmalarda laboratuar

Hemogram, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, glikoz, PT/PTT, idrar incelemesi, kan gazı ve EKG istenmeli. Akciğer grafileri normal olabilir.

Bütün vakalar hastaneye alınmalı ve bir süre izlenmeli, çünkü başarılı kurtarmalardan sonra bile %2-25 oranında kötüleşme ve ölüm görülebilmekte. Ciddi bir episod geçiren, öksürüğü, dispnesi, takipnesi olan ve suda bilincini yitiren hastalar daha fazla risk altındadır. Geçici ama şiddetli hipoksik kalanlarla, altta yatan kardiyovasküler hastalığa sahip olanlar da bu gruba girerler.

Yılan ısırmalarında acil müdahale

Yılan ısırmaları ılıman ve sıcak iklime sahip ülkelerde önemli sağlık sorunları arasındadır. Dünyada, yılan ısırmalarına bağlı olarak yılda 30.000 ölüm meydana gelmekte. ABD istatistiklerine göre yılda yaklaşık 8000 vaka yılan ısırmaları nedeniyle hastaneye başvurmaktadır. Yılan ısırmaları sıklıkla Nisan – Ekim aylarında olmaktadır. Türkiye’de çok sayıda yılan türü (yaklaşık 53 tür) yaşamaktadır. Bunların büyük çoğunluğu Avrupa’da yaşayanlarla aynıdır. Türkiye’de bulunan tek zehirli yılan engerek yılanıdır. En fazla Doğu Karadeniz, Güneydoğu Anadolu, Doğu Anadolu.

Toksik etki mekanizması

Hemotoksik etki: hyalüronidaz, asetilkolinesteraz, kollajenaz, serotonin, histamin, fosfolipaz, proteolitik enzimler, prokoagülanlar, antikoagulanlar, hemotoksinler. Bunlar subkutan yapılarda ve kapiller endotelinde hasar meydana getirirler. Hemoliz ve koagülopatiye neden olurlar.
Nörotoksik etki.

Yılan sokmalarında semptomlar

Hemotoksik semptomlar: şiddetli ağrı, ödem, güçsüzlük, uyuşukluk, hızlı nabız, ekimoz, kas fasikülasyonları, parestezi (oral), metalik tat, kusma, konfüzyon, kanama bozuklukları.
Nörotoksik semptomlar: Nörotoksinler ise kas sinir kavşağında iletimi engelleyerek etkisini gösterir. Şunlar görülür; minimal ağrı, pitozis, güçsüzlük, parestezi (sıklıkla ısırılan yerde), diplopi, disfaji, terleme, salivasyon, hiporefleksi, solunum depresyonu, paralizi.

Yılan sokmalarında tedavi

Isırılan bölgeye buz koyma, ısırılan bölgeyi keserek emme işlemi, turnike uygulama, hastane öncesi antivenin tedavi yapılmamalıdır. Tedavinin amacı toksini nötralize etmek, morbiditeyi azaltmak ve komplikasyonlardan korumaktır. Destek tedavi: ABC, ısırılan yerin temizliği, ilgili ekstremitenin immobilizasyonu, tetanoz aşısı, endikasyonu varsa uygun bir analjezik.
Antivenom endikasyonları: şok, hipotansiyon, EKG anormallikleri, nörotoksik belirtiler, bilinç bozukluğu, spontan sistemik kanama, koagulopati, lokal şişliğin progresif bir şekilde yayılması.

Akrep sokmalarında acil müdahale

Türkiye’de bulunduğu tespit edilen akrep türü sayısı 13’tür. Bu türlerden özellikle sistemik toksisite oluşturan türler; androctonus crassicauda, leiurus quinquestriatus türü akreplerdir.

Akrep sokmasında semptomlar

Yanıcı ağrı, eritem, şişlik, lokal doku inflamasyonu, bazen lokal parestezi.

Akrep sokmalarında bulgular

Lokal bulgular: hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, bradikardi, terleme, kas güçsüzlüğü, diplopi, nistagmus, hipereksitabilite, bulantı-kusma.
Sistemik bulgular: kas fasikülasyonları, salivasyon, koagülopati, nöbet, paralizi-parastezi, solunum depresyonu, pulmoner ödem, ajitasyon, hipertermi, ciddi şok.

Akrep sokmalarında destek tedavi

Sıvı kaybı düzeltilmeli, asit baz dengesi sağlanmalıdır. Sokulan bölgeye kesi atıp kanatma, turnike yararsızdır, kısa süreli soğuk uygulaması yapılabilir. Ağrı lokal olarak çok şiddetli ise %1’lik ksilokain (max. 0.5 mL) sokulan bölgeye uygulanabilir. Kortikosteroid ve antihistaminik ilaçların profilaktik
uygulanması yararsızdır. Tetanoz profilaksisi ve yara yeri temizliği yapılmalıdır.
Spesifik antidot tedavisi: Ciddi sistemik bulgu gelişirse antivenom önerilebilir (Türkiyede A.crassicauda için hazırlanmış antivenom bulunmaktadır). Antivenom uygulamasının en önemli yan etkileri anafilaksi ve serum hastalığıdır.

Elektrik ve yıldırım çarpmalarında acil müdahale

Epidemiyoloji

Elektrik çarpması yetişkinlerde daha fazla, % 80’i düşük gerilimle olan yaralanmalardır ve ölüm oranı düşüktür. Yetişkinler — iş ortamında. Ölümlerin 2/3 si 15-40 yaşları arasında görülmektedir. 5 yaş altı çocuklarda — ev kazaları. Ev kazalarına bağlı ölüm > % 1.

Yıldırım yaralanmaları

Ani massif DC şok (1.000.000 volt ve 200.000 amp. üzeri). ABD’de her yıl 300-600 ölüm. ~2000-3000 ölümcül olmayan yaralanma. Kampçılar, yürüyüşçüler, çiftçiler, yapı işçileri, golfçüler ve avcılar gibi dışarıda çalışan veya aktivite gösteren insanlardır. En sık haziran, temmuz, ağustos ve eylül aylarında. Vaka ölüm hızı % 25 ve % 32. Kalıcı sekel % 74.

Fizyopatoloji

Direk çarpma (morbiditesi yüksek-kafaya isabet edenler). Sıçrayan akımlar (vücudun belli bir kısmına isabet eden-alev yanığı benzeri hasar oluşturanlar). Zeminden çarpan akımlar (aritmi ve asistoli gelişimi sık).

Elektriksel akımın etkileri

Akım İntensitesi                    Etki                                                   

1-5 mA                              Karıncalanma

5-10 mA                            Ağrı

10-20 mA                          El ile temas tetanik kontraksiyonlar

30-50 mA                          Diyafram ve toraks kaslarında tetani, respiratuar arrest

30-90 mA                          Medulladan geçen akımla respiratuar arrest

50-100 mA                        VF

2-5 A                                Kutanöz yanıklar

5-10 A                              Asistoli

Mekanizma

Temas yanıkları (giriş-çıkış), termal ısı, akıma bağlı yanıklar, alev ve tutuşmaya bağlı yanıklar, künt travma, uzamış muskuler tetani.

Elektrik hasarının şiddetini etkileyen faktörler

Akım şiddeti (A), elektrik potansiyeli (V), akım tipi (AC yada DC), temas süresi, doku rezistansı, temas alanı, çevre şartları (su ile temas), akım Yolu (transtorasik elektrik akımı vertikal akımdan daha fatal seyredebilir).

Klinik özellikler

Hücrelerde termal hasar oluşturur. Enerji temas yerinde en yüksektir. Çıkış yeri hasarı genelde girişten geniştir. Cilt yaralanmasının derecesi ile derin doku hasarı arasında uyum yoktur. Travma ihtimali göz ardı edilmemelidir. Kardiak etkiler (VF, asistoli), solunum arresti, kardiyopulmoner sistem dışı etkileri.
Kardiyak etkiler: Katekolamin salınımı ve otonomik stimülasyon sonucu; hipertansiyon, taşikardi, nonspesifik EKG değişiklikleri, miyokard nekrozu, sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon depresyonu.
En sık: sinüs taşikardisi, prematür ventriküler kontraksiyonlar, VT, AF, atrial taşikardi, sinüs bradikardisi, birinci derece bloklar, ikinci derece bloklar, dal blokları, ST-T dalga değişiklikleri görülebilir.

Solunum arresti nedenleri

Elektrik akımının beyinden geçmesi sonucu medüller solunum merkezinin inhibisyonu. Göğüs duvarı kasları ve diyaframın tetanik kontraksiyonu. Uzamış respiratuar kas paralizisi.

Elektrik ve yıldırım çarpmalarına bağlı organ hasarları

Kardiyovasküler: atrial – ventriküler disritmiler (asistoli, VF), miyokardiyal hasar, vazomotor spazm, geçici taşikardi ve hipertansiyon.
Nörolojik: şuur kaybı ya da şuur değişiklikleri, olayı hatırlamama (amnezi), serebral ödem, geçici motor paralizi, parestezi, solunum arresti.
Cilt: Yüzeyel abrazyonlar, lineer yanıklar. Derinin tamamen yanması (nadir), punctuate (benekli noktasal) yanıklar (kısmi ya da tüm deri).
İskelet-kas: kompartman sendromu, miyoglobin salınımı, kas rüptürü.
Renal: renal yetmezlik (miyoglobinüri).
GİS: gastrik atoni (dilatasyon), GİS kanaması.
Göz: katarakt, retinal hasarlar, kemozis, konjonktivit, korneal lezyonlar, akomodasyon parezisi, lens dislokasyonu.
KBB: timpanik membran rüptürü, işitme kaybı, tinnitus.
Psikiyatrik: kişilik değişiklikleri, konuşma kaybı, şimşek çakması ve gök gürültüsü fobisi.

Elektrik ve yıldırım çarpmalarında tanı-ayırıcı tanı

Anamnez önemlidir. Yer, zaman, oluş şekli, akım tipi (şebeke, yüksek gerilim), ek patolojiler (intoksikasyon, travma), Giriş ve çıkış lezyonları arasında izlediği yol ayrıntılı incelenmelidir. Elektrik ya da yıldırım çarpması sonucu hastalar acil servise çeşitli klinik tablolarda gelebilirler. Pek çok kazazede, genç ve önceden kardiyopulmoner rahatsızlığı olmadığından hızlı ve etkin bir resüsitasyon ile iyi bir sağ kalım şansına sahip olabilir.

Elektrik ve yıldırım çarpmalarına tedavi

Elektrik yada yıldırım çarpmasındaki resüsitasyon başarısı diğer sebeplerden oluşan kardiyak arrest vakalarından daha yüksektir. Resüsitasyondan önce uzun bir zaman aralığı geçmiş olsa bile resüsitasyonun efektif olabileceği unutulmamalıdır. Resüsitasyonu uzun tutmalıyız.
Temel yaşam desteği (TYD) basamakları: Kurtarıcı elektrik çarpmasına maruz kalmış kazazedeye elektrik akımı kesilmeden dokunmamalı. İletken olmayan bir cisim ile kazazedeyi bu akımdan kurtardıktan sonra dokunmalıdır. Ölü kahramanlar hayat kurtaramaz! Standart TYD basamakları kullanılır.
İleri kardiyak yaşam desteği (İKYD) basamakları: CABD protokolü; standart İKYD algoritması uygulanır. Erken dönemde entübasyon, spinal koruma ve immobilizasyon, yanmış elbise, ayakkabı ve kemer çıkarılması.

Elektrik ve yıldırım çarpmalarına acil servis

Fiziksel bulgu olmaması hasarın ciddi olmadığını göstermez.   Şunlar yapılır; 12 derivasyonlu EKG, monitörizasyon, CBC, kan grubu, elektrolitler, BUN, kreatinin, KCFT, koagülasyon testleri, AKG, CK, CK-MB, idrarda miyoglobin, gerekli radyolojik görüntülemeler. IV sıvı resüsitasyonu için 1. Saatte 10-20 ml/kg Ringer Laktat ya da serum fizyolojik verilir. Arteriyel kan pH > 7.5’in üzerinde olacak şekilde 44-50 mEq/lt sodyum bikarbonat infüzyonu. İdrar outputu 1,5-2 ml/kg/h olacak şekilde diürezi sağlanmalı. Miyoglobinüri oluşmuş ise 25 gr başlangıç dozun ardından 0.25- 0.5 gr/kg Mannitol infüzyonu yapılır.

Elektrik ve yıldırım çarpmalarına yatış endikasyonları

1.Yüksek voltaj. 2.Düşük voltaj ile; göğüs ve kafadan geçen akım, sistemik semptomlar, potansiyel nörovasküler hasar olabilecek ekstremite veya parmak hasarı, subkutan doku zedelenmesinin olduğu veya şüphelenildiği elektrotermal yanıklar.

Elektrik ve yıldırım çarpmalarında taburculuk

110-220 V gibi düşük voltaja maruz kalan, asemptomatik, gözlem sonrası. Elektro termal yanık olmamalı. EKG normal olmalı. Miyoglobinüri olmamalı. 6-8 saat sonra disritmi olmamalıdır.

Enes Başak
https://www.facebook.com/groups/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör