Dislipidemide eşlik eden sorunlar göz ardı edilmemeli

Kategori: Aile Hekimliği Print

0 Paylaşım

Dislipideminin sekonder nedenlerinin tedavide yeterince önemsenmediğini ve eşlik eden hastalıklardan bağımsız bir durum gibi görüldüğünü söyleyen İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. İbrahim Şahin, “Dislipidemi tedavisinin eşlik eden sorunlarla birlikte ele alınmaması tedavi başarısı açısından önemli sorunlar yaratmaktadır” dedi.

Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu Ulusal Kongresi’nde konuşan Doç. Dr. Şahin, şu bilgileri verdi: “Kardiovasküler hastalıklar (KVH) gelişmiş ülkelerde en önemli mortalite nedenlerinin başında geliyor. Son yıllarda yapılan gözlemsel epidemiyolojik çalışmalarda KVH’lara neden olan faktörler ayrıntılı olarak ortaya konulmuştur. Bu çalışmaların ışığında dislipidemi ve sebep olduğu olayların KVH gelişiminde rol oynayan en önemli faktörlerden biri olduğunu ortaya koymaktadır. Dolayısıyla dislipidemili hastaya yaklaşım her geçen gün daha fazla önem kazanmaktadır. Dislipidemili hastada da ilk adım ayrıntılı anamnez ve fizik muayenedir. Anamnez ve fizik muayene hastaya yaklaşımımızı belirleyecek pek çok primer ve sekonder dislipidemi nedenleri hakkında (DM, obezite, insülin direnci sendromları hipotiroidiler, nefrotik sendrom, böbrek hastalıları, KOAH), potansiyel olarak dislipidemi yapabilen ilaçlar( Beta blokerler, diüretikler, östrojenler, progestinler, retinoidler, kortikosteroidler, siklosporin, fenotiyazidler) öyküde sorgulanmalıdır.”

Hastanın lipid profili saptanmalı
İkinci adımda hastanın lipid profilinin belirlenmesi gerektiğini söyleyen Doç. Dr. Şahin, “Kolesterol (K) ve Trigliseridler (TG) lipofilik olduklarından kanda serbest halde bulunmazlar. Onun yerine etraflarında hidrofilik özellik kazandıran fosfolipidler bulunan büyük proteinlere bağlı olarak taşınan lipoproteinler ölçülür. Bu lipoproteinlerin başında şilomikronlar, VLDL-K, LDL-K ve HDL-K gelir. Lipid profilini değerlendirirken öncelikle bu lipoproteinler ölçülür ve parametrelerin bir kısmı bunlardan hesaplanır ve değerlendirilir. Lipoproteinlerin yüzeyinde bazı özel durumlarda ölçtüğümüz ve değerlendirdiğimiz Apoproteinler (ApoA, B, E, C-II) bulunur ve lipoprotein reseptörleri için ligand ve metabolik enzimler içinde kofaktör olarak rol alırlar. Örneğin bunlardan ApoA periferde HDL-K’ü için ligand olarak görev alır. Daha nadir olarak lipoprotein metabolizmasında rol oynayan diğer enzimler ve taşıyıcı proteinler ( HMG CoA redüktaz, lipoprotein lipaz, hepatik lipaz, lesitin kolesterol transfer protein) değerlendirilebilir” diye konuştu.

Lipoprotein düzeylerinin değerlendirilmesi:
Türkiye Endokrinoloji Derneği ve Kardiyoloji Derneği tarafından da kabul gören 2001 tarihinde oluşturulan ve 2004 tarihinde revize edilen ‘National Cholestrol Education Program- Adult Treatment Panel III’ NCEP-ATPIII kılavuzu önerilerine göre sınıflandırılır ve değerlendirilir. NCEP-ATPIII kılavuzuna göre lipoproteinlerin sınıflandırması:

Üçüncü adımda ise her hasta için tedavi hedeflerinin belirlenmesi gerektiğini belirten Doç. Dr. Şahin, sözlerini şöyle sürdürdü: “NCEP-ATPIII kılavuzu LDL -Kolesterol’ü kötü kolesterol olarak tanımlanmakta ve primer tedavi hedefi olarak LDL- Kolesterol düzeyini almaktadır. Tedavi hedefleri de kişinin sahip olduğu risklere göre bireysel olarak hesaplanmaktadır. KVH riski yükseldikçe LDL-K düzeyi daha düşük olması hedeflenmektedir. LDL-K düzeyli hedefe ulaştıktan sonra eğer TG düzeyi >200 mg/dl ise ikincil tedavi hedefi olarak non-HDL-K düzeyi alınmaktadır. Non-HDL-K düzeyinin 130’un altında olması önerilmektedir. Major kardiyovasküler hastalığı olanlarda (Koroner kalp hastalığı veya eşdeğeri hastalığı olan hastalarda ise LDL-K düzeyi olarak 100 mg/dl’nin altı hedeflenmektedir. 2004 yılındaki revize edilen hedeflere göre çok yüksek riskli hastalarda (Örneğin koroner kalp hastalığı ve diyabet birlikteliği olan hastalar) hedef LDL-K değeri 70mg/dl’nin altı olarak önerilmektedir.”

Koroner Kalp Hastalığı (KKH) ve Risk Eşdeğeri

Durumlar (NCEP-ATPIII)
Klinik olarak belirlenmiş KKH
Diyabetes Mellitus
Semptomatik karotis arter hastalığı
Periferik arter hastalığı
Abdominal aort anevrizması
10 yıl içinde KKH geliştirme riski>%20 alan birden fazla riskin varlığı Kronik böbrek yetmezliği

Pratikte karşılaşılan sorunlar
Dislipidemi tedavisinde pratikte karşılaşılan sorunların başında sosyal güvenlik kurumlarının geri ödeme şartlarını sürekli değiştirmesinin geldiğini söyleyen Doç. Dr. Şahin, “Bu nedenle hasta, hekim ve eczacılar bundan olumsuz etkilenmektedirler. Yaşam tarzı değişikliklerinin, diyet ve egzersizin önemi özellikle 1 ve 2’ci basamaklarda yeterince vurgulanamamaktadır. Hastalara bu konuda eğitim verecek diyetisyen ve eğitim hemşireleri çok az sayıdadır. Tıbbi açıdan ise dislipideminin sekonder nedenlerinin tanı ve tedavide yeterince göz önünde bulundurulmaması ve eşlik eden olası hastalıklardan (Diyabet, obezite, insülin direnci ve kalp hastalığı vb.) bağımsız olarak izole bir durum gibi tedavi edilmeye çalışılmasıdır” dedi.

Süren tartışmalar
Hangi lipid parametrelerinin birincil ve ikincil tedavi hedefi olarak alınacağı konusunun halen tartışmalı olduğunu belirten Doç. Dr. Şahin, sözlerini şöyle noktaladı: “Diğer bir sorun ise tedavi eşik değerlerinin hangi hastalarda ne olması gerektiğidir. Hedef tedavi değerleri sürekli değişmekte, farklı risk gruplarında farklı tedavi hedeflerinin olması uyumu zorlaştırmaktadır. Lipid düşürücü ilaçların neden oldukları yan etkiler ve bunların tedavisine yönelik yaklaşımların kılavuzlarda yeterince vurgulanmaması hekimlerin karşılaştığı sorunlardandır. Statin ile tedavi olan hastalarımızda myopatinin ortaya çıkması göreceli olarak sık karşılaştığımız sorunlardan biridir ve nadir olarak rabdomyoliz gibi ağır tablolara yol açabilmektedir. Farklı yaş guruplarında (ileri yaş çocukluk çağında) lipid düşürücü ilaçların kullanımı halen ilkeleri iyi belirlenmediği için hekimleri uğraştıran diğer konulardır. Sunum sırasında bu konular detaylandırılacak, güncel kılavuzlar eşliğinde sorunlara yaklaşımlar tartışılacaktır.”