Astım sadece reçete yazmak ile tedavi edilemez

Kategori: Aile Hekimliği, Allerji / Astım Print

Astımlı hastaların %70’inde allerjik rinitte eşlik ediyor
Astımın sadece reçete yazmak ile tedavi edilemeyeceğini; bu nedenle hasta eğitimine büyük önem verilmesi gerektiğini söyleyen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Haluk Türktaş, “Tedavide birbirlerini tamamlayan yaklaşımlar söz konusudur. Astım kronik bir hastalıktır ve bu nedenle tedavinin temelini hasta eğitimi oluşturur. Tetikleyiciler uzaklaştırılmaz ve eşlik eden hastalıklar tedavi edilmezse başarıya ulaşılamaz” dedi.

haluk_turktasAile Hekimliği Dernekleri Federasyonu tarafından düzenlenen Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu Ulusal Kongresi’nde konuşan Prof. Dr. Türktaş, şu bilgileri verdi: “Astım hava yollarının diffuz ve reversible olarak daralması sonucu ortaya çıkan öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi ile karakterize bir hastalıktır. Asemptomatik hafif hastalarda bile bronş biyopsilerinde eozinofil, lenfosit ve mast hücrelerinden zengin kronik bir inflamasyonun varlığı gösterilmiştir. Günümüzde astım “hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığı” olarak kabul edilmektedir.

Astım tanısı iyi alınmış bir anamnez, fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri ile konur. Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi astımlı hastalarda görülen temel semptomlardır. Semptomların biri, ya da birkaçı birlikte olabilir. Semptomların özellikleri, semptomları arttıran nedenlerin sorgulanması, aile öyküsünün olup olmaması astım tanısı için önemlidir.”

Astımda tetikleyici faktörler iyi sorgulanmalıdır

Astım ataklarla seyreden kronik bir hastalık olduğunu, dolayısıyla semptomların süreklilik göstermeyebileceğini dile getiren Prof. Dr. Türktaş, “Bunlar genellikle tetik çeken faktörlerle karşılaşma sonrası ortaya çıkar. Bu nedenle semptomları arttıran nedenler ayrıntılı sorgulanmalıdır. Bunlar: Sigara, Duyarlı olduğu alerjenle karşılaşma, viral solunum yolu enfeksiyonları, bazı ilaçlar (Nonsteroid antiinflamatuarlar, beta blokörler), egzersiz, gastroözefageal reflu, postnazal akıntı, mesleksel ve çevresel uyaranlar ve emosyonel streslerdir.

Astım nedir? Nasıl tedavi edilir? Hastalar için faydalı öneriler

Viral üst solunum yolu enfeksiyonları ile semptomların ortaya çıkması veya artması tanı için önemlidir. Gece sabaha karşı öksürüklerin olması, egzersiz sonrası öksürük, hışıltılı solunumun görülmesi astım tanısını düşündürmelidir. Hastaların yoğun semptomlarının olduğu dönemlerin yanı sıra hiç yakınmalarının olmadığı dönemlerin olması tanıda önemlidir. Parfüm, deterjan, yemek kokuları gibi nonspesifik uyarılardan hastanın rahatsız olması da bronş hiperreaktivitesi ve astım lehinedir” diye konuştu.

Fizik muayenede bulgular dönemlere göre farklılık gösterebilir

Astımlı hastanın fizik muayene bulgularında semptomatik ve asemptomatik dönemlerin farklılık gösterdiğine işaret eden Prof. Dr. Türktaş, sözlerini şöyle sürdürdü: “Hastaların semptomsuz olduğu dönemlerde genellikle fizik muayene bulguları normaldir. Semptomların olduğu dönemlerde ise hava yolu obstrüksiyonunun ağırlığına paralel fizik muayene bulguları saptanır. Hafif obstrüksiyonu olan hastada ekspiryum uzaması ve hışıltılı solunumun tipiktir. Daha ağır obstrüksiyonu olan hastalarda ise solunum sıkıntısı, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, yaygın ekspiratuar ronküsler, anksiete, taşikardi, takipne görülebilir.

Solunum fonksiyon testlerinde reversible hava yolu obstrüksiyonun gösterilmesi astım tanısını büyük oranda destekler. Akciğer grafisi hastaya ilk tanı konduğu zaman ayırıcı tanı yapmak amacıyla çekilmeli, kontrollerde bundan kaçınılmalıdır. Tedaviye yanıt vermeyen astımlı hastalarda ve astım komplikasyonlarının varlığının düşünüldüğü durumlarında da gereklidir. Astımlı hastalarda periferik kan ve balgam eozinofilisi görülebilir, ancak bunlar tanısal değildir. Cilt testleri ve serum IgE düzeyleri astım değil atopi tanısında kullanılır.”

Sadece reçete yazmak ile tedavi edilemez

Astım tedavide hasta eğitimi, tetikleyicilerin uzaklaştırılması ve eşlik eden hastalıkların tedavisi gibi faktörlerin büyük önem taşıdığını dile getiren Prof. Dr. Türktaş, “Hastalığın seyri, tetikleyiciler, tedavi için kullanılan ilaçlar, yan etkileri, kontrol düzeyine göre tedavinin ayarlanması gibi konularda hastanın bilgilendirilmesi önemlidir.

Astım ile ilgili en sık sorulan soruların cevabı

Böylece hastanın hastalığını tanıması ve üstesinden gelmesi sağlanabilir. Bunun yanı sıra ilaç kullanımı ve pefmetre ölçümü konusunda beceriler kazandırmak gerekir. Astım tedavisinde kullanılan ilaçların büyük çoğunluğu inhalasyon yolu ile alınır. İnhaler ilaçların doğru kullanılması tedavi başarısı için çok önemlidir. Mutlaka hastaya doğru ilaç kullanımı öğretilmelidir” dedi.

Eşlik eden hastalıklar tedavi edilmelidir

Uygun ilaçlar verilmesine rağmen tetikleyiciler uzaklaştırılmaz ve eşlik eden hastalıklar tedavi edilmezse astım tedavisinde başarıya ulaşılamayacağını belirten Prof. Dr. Türktaş, sözlerini şöyle sürdürdü: “Bu nedenle astım kontrolünü zorlaştıran tüm tetikleyicilerin uzaklaştırılması gerekir. Bunlardan en önemlisi sigaradır. Sigara içen astımlı hastaların daha sık atak geçirdiği, daha sık hastaneye yattığı gösterilmiştir.

Ayrıca sigaranın astımın temel ilacı olan inhaler steroidlere karşı direnç gelişmesine neden olduğu, dolayısıyla sigara içen hastaların tedaviye daha az yanıt verdiği kanıtlanmıştır. Dolayısıyla astım kontrolünü güçleştiren mesleki irritanlar, duyarlı olduğu allerjenler, ilaçlar, kirli hava gibi tetikleyicilerin ortamdan uzaklaştırılması gerekmektedir. Astımlı hastaların yaklaşık %60-70’inde birlikte allerjik rinit görülür. Tedavi edilmemiş allerjik rinit astım kontrolünü güçleştirir. Gastroözefageal reflu, kronik sinüzit, postnazal akıntı astım semptomlarını artırabilir.”

Astımda ilaç tedavisi seçenekleri

Astım tedavisinde kullanılan ilaçların iki ana başlık altında toplandığını söyleyen Prof. Dr. Türktaş, “Bunlar kontrol edici ilaçlar ve semptom giderici ilaçlardır. Kontrol edici laçlar: Antihipertansifler ve antidiabetik ilaçlar gibi uzun süre kullanılması gereken, günlük, düzenli alınan ve astımı kontrol altında tutan ilaçlardır. Kontrol edici ilaçlar hava yollarındaki inflamasyonu baskılarken semptomlarda düzelme, solunum fonksiyonlarında normalleşme, bronş hiperreaktivitesinde azalma ve hastanın yaşam kalitesinde artmaya neden olurlar. Tedavi kesilecek olursa relapslar görülür.

Alerjik astım belirtileri nelerdir? Astım ve alerji nasıl tedavi edilir?

Günümüzde bilinen en etkin kontrol edici ilaç inhaler steroidlerdir. Uzun etkili beta-2 agonistlerin kontrol edici olarak tek başına kullanılması kontrendikedir, mutlaka inhaler steroidler ile birlikte kullanılmalıdır. Semptom giderici ilaçlar; bronkodilatasyon yaparak öksürük, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomları kısa sürede gideren ilaçlardır. Kurtarıcı veya rahatlatıcı olarak da adlandırılan bu ilaçlardan en önemlisi kısa etkili beta2-agonistlerdir. Bu grup ilaçlar her gün düzenli olarak kullanılmazlar. Sadece semptomların olduğu dönemlerde semptomlarını gidermek amacıyla kullanırlar” dedi.

Astımın değerlendirilmesi; tedavisi ve izlemi

Günümüzde astım tedavisi kontrol odaklı olduğunu dile getiren Prof. Dr. Türktaş, şu bilgileri verdi: “Hekime başvuran her hastada öncelikle astım kontrol düzeyi belirlenmelidir. Kontrol altında olan hastada tedavide sorun yok demektir. Kontrolü yetersiz olan hastada ise tedavi kontrol sağlamaya yöneliktir. Hastaların çoğunda uygun tedavi ve hekim hasta işbirliği ile astım kontrolü sağlanabilir. Astımda kontrol hastanın semptomlarına, solunum fonksiyon değerlerine ve atak geçirip geçirmediğine bakılarak değerlendirilir. Kontrol sağlanmış bir hastada gece/gündüz semptomu, aktivite kısıtlaması ve semptom giderici ilaç gereksinimi hiç olmamalı, solunum fonksiyonları (PEF, FEV1) normal sınırlarda olmalı ve hasta hiç atak geçirmemelidir.

Hastanın eğitimi tamamlandıktan, tetikleyiciler uzaklaştırıldıktan, eşlik eden hastalıklar düzeltildikten ve kontrol düzeyi belirlendikten sonra ilaç tedavisine başlanır. Tedavide temel kural kontrol edici ilaçların düzenli, semptom gidericilerin ise sadece yakınmaların olduğu zamanlar kullanılmasıdır. Hastalığın ağırlığına göre ilaç dozları ve kombinasyonları değişmekle birlikte ilk kez başvuran bir hastada tedaviye düşük-orta doz inhaler steroid ile başlanır (Şekil-1). İnhaler steroidlerin etkisinin uzun sürede (haftalar) çıkabileceği, hemen klinik düzelme sağlamayacağı hastaya bildirilerek mutlaka düzenli kullanması istenir. Yakınmaları olduğu dönemlerde ise rahatlamak için semptom giderici kullanması önerilir.”

Astımda zor hastaların izlem ve tedavisi

Kontrol sağlanamayan hastada basamak çıkmadan önce hasta uyumu ve tetikleyicilerin tekrar gözden geçirilmesi gerektiğini söyleyen Prof. Dr. Türktaş, “Tedavinin başlangıcında hastanın sık semptomu olması nedeniyle kurtarıcı ilaçları sık kullanabilir, ancak günler haftalar içerisinde düzenli kullanılan inhaler steroidin inflamasyonu baskılaması sonucu semptomlar azalır ve kaybolur, semptom giderici gereksinimi kalmaz, solunum fonksiyonları normale döner. Böylece hasta kontrol altına alınmış olur.

Bundan sonra ilaçları düzenli kullanmasını ve kontrolün sürekliliğini sağlamak için hasta yakından izlenir. Eğer 2-3 haftalık tedaviye rağmen hasta kontrol altına alınamamış ise öncelikle hastanın ilaçları doğru ve düzenli kullanıp kullanmadığına bakılır. Hasta eğitimi ve tetikleyiciler tekrar gözden geçirilir. Bunlarda bir sorun yok ise tedavi yeniden düzenlenir. Bu grup hastalar kısmen daha ağır hastalardır ve tedavide ilk seçenek kullandığı inhaler steroidlere uzun etkili beta2- agonist ilaçların eklenmesidir. İnhaler steroid+ uzun etkili beta2-agonist kombinasyonunu düzenli kullanan hasta, yakınmaları olduğu zaman yine semptom gidericilerini alır.

Hasta izlenir, kontrol altına alınmış ise tedaviye devam edilir, kontrol sağlanamamış ise kombinasyon tedavisindeki inhaler steroid dozu arttırılırılarak yüksek doz kullanılır. Bu tedavi ile kontrol altına alınamayan hastalarda yüksek doz inhaler steroid ve beta2-agonist kombinasyonuna lökotrien reseptör antagonisti veya yavaş salınan teofilin eklenir. Astımlı hastaların çok küçük bir oranında ikiden fazla yüksek doz kombinasyon tedavilerine rağmen kontrol sağlanamayabilir. Bu grup hastalara zor astım denir. Tedaviye oral steroid ve seçilmiş olgularda anti-IgE eklenir. Zor astım tanısı almış hastalar astım deneyimi olan kliniklerde izlenmelidir” şeklinde konuştu.

Astım tedavide ilaç dozunun azaltılması

Prof. Dr. Türktaş, sözlerini şöyle noktaladı: “Yüksek ilaç dozlarından sakınmak ve minumum tedavi dozunu ayarlayabilmek için üç ay süre ile hasta kontrol altında ise kullandığı inhaler steroid dozu %50 azaltılarak tedaviye devam edilir. Kontrol sağlamak için ilaç doz ve çeşidini arttırmak, kontrol sağlındıktan sonra minimal dozla kontrolün devamını sağlamak için ilaç dozunu azaltmak şeklindeki tedavi yaklaşımına da basamak tedavisi denir. Tedavi dozlarında inhaler steroidlerin ciddi sistemik yan etkileri yoktur, ancak ses kısıklığı, orofarengeal kandidiazis ve öksürük gibi lokal yan etkileri olabilir. Bu yan etkileri önlemek için hastaların inhaler steroidi kullandıktan sonra musluk suyu ile gargara yapıp tükürerek boğazını temizlemesi önerilir. Yüksek dozlarda kullanılan beta2-agonistlerin ise taşikardi, aritmi, tremor, hipopotasemi, hiperglisemi gibi yan etkileri görülebilir. Günlük tedavi dozlarında klinik olarak önemli yan etki nadirdir.

Tablo-1: Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Kontrol Edici İlaçlar                                   Semptom Giderici İlaçlar
İnaheler steroidler                                    Kısa etkili beta-2 agonsitler

Beklometazon                                                        Salbutamol
Budesonid                                                               Terbutalin
Flutikazon                                                               Kısa etkili antikolinerjikler
Siklesonid                                                                Ipratropium bromür
Uzun etkili beta-2 agonistler                           Oral steroid
Formoterol
Salmeterol                                                               Teofilin
Lökotrien reseptör antagonistleri
Montelukast
Zafirlukast
Teofilin
Anti-IgE

Tablo-2: Erişkinlerde İnhaler Steroidlerin Doz Aralıkları ve Eşdeğer Dozları (mikrogram)
İlaç                                Düşük Doz                 Orta Doz                Yüksek Doz

Beklometazon (CFC)         250-500                 500-1000                1000-2000
Beklometazon (HFA)       100-200                 200-400                    400-800
Budesonid                            200-400                 400-800                    800-1600
Flutikazon                            100-250                  250-500                    500-1000
Siklesonid                               80-160                  160-320                     320-1280

Şekil-1 : Astımda basamak tedavisi
Tedavinin hedefi her basamakta astım kontrolünü sağlamaktır
Bir önceki basamağa orai steroid ve seçilmiş hastalarda anti-IgE ekle. Bu grup hastalar uzman merkezlerce tedavi edilir
İnhaler steroid (yüksek doz) ve uzun etkili beta2-agonist kombinasyonuna lökotrien
reseptör antagonisti veya teofilin ekle
İnhaler steroid (yüksek doz) ve uzun etkili beta2-agonist
İnhaler steroid (düşük-orta doz) ve uzun etkili beta2-agonist kombinasyonu
İnhaler steroid (düşük doz)
Gerektiğinde semptom gidermek için kurtarıcı ilaç kullanılır

YAZIYI PAYLAŞ

Araç çubuğuna atla