Doğuştan çarpık ayak ameliyatsız tedavi edilebiliyor!

Kategori: Bebek Sağlığı, Çocuk Sağlığı Print

bebek ayakÇarpık ayak sorunu  erken dönemde tedavi edilmeli. Erken dönemde ameliyatsız tedavi edilebilen çarpık ayak sorununun tedavisi geciktirildiği takdirde zorlaşıp kemiklerde şekil bozukluğuna, hatta sakatlıklara yol açabiliyor. Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Prof. Dr. Şeref Aktaş, bin kişiden birinde görülen Pes Ekinovarus hakkında şu bilgileri verdi.

Doğuştan çarpık ayak (pes equinovarus)  ne demektir?
Latincesi “konjenital pes equinovarus deformitesi” olarak bilinen doğuştan çarpık ayak deformasyonu, çocuklarda ayakta içe doğru çarpıklık olarak tanımlanır. 1000’de 1 oranında görülen bu deformasyon erkeklerde daha sık rastlanıyor. Olguların bir kısmında diğer aile bireylerinde de bu sorunun varlığı tespit ediliyor. Çarpık ayak tek taraflı veya çift taraflı görülebilir. Pes ekinovarus erkek çocuklarda daha sık görülmektedir ve ailede çarpık ayak sorunu varsa bebekte görülme riski iki katına çıkar.

Çarpık ayak erkek çocuklarda daha çok görülüyor!
Çarpık ayak nasıl bir sorun?

Pes ekinovarus her yıl dünya çapında yaklaşık 150.000 – 200.000 bebekte görülen bir ayak deformitesidir.  Ayak bileği normal pozisyona zor gelir, ayak sırtı öne doğru ve parmaklar içe basar pozisyondadır. Bu deformasyon ayağın ön tarafında içe doğru dönme, topukta yumuşama ve beraberinde içe dönme ile birlikte ayağın orta kısmından içe doğru sapma meydana getirir. Deformasyon olan ayak diğer ayağa göre daha küçük olup aynı taraftaki baldır daha incedir. Hastalığın kesin nedeni bilinmemekle beraber; neden olarak genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonu sorumlu tutulmaktadır.

 Pes ekinovarus  cenin anne karnında şekillenirken ayaktaki kas, bağ ve kemiklerin anormal gelişmesinden oluşur. Tanısı 20. hafta detaylı ultrason taraması sırasında konabilir ama detaylı tarama yapılmaması veya başka sebeplerle doğumdan sonra da farkedilebilir. Uzmanlar tam olarak sebebini belirleyememiş olsalar da çevresel ve genetik faktörlerin her ikisinin de rol oynadığını düşünmektedirler. İster hamilelik esnasında ister doğumdan sonra tanısı konsun, bebek derhal uzman bir ortopediste götürülerek tedavisine başlanmalıdır.  Pes ekinovarus başka bir sorunu olmayan bebeklerde Ponseti Yöntemi ile manipülasyon ve alçılarla, çok ufak bir operasyon veya hiç operasyona gerek duyulmadan tedavi edilebilir.  Operasyon ile kastedilen tenotomi (vakaların %80’ inde Aşil tendonuna atılan ufak bir kesi) ve tibialis anterior tendon naklidir (vakaların %25’ inde).

Çarpık ayak tanısı nasıl konulur?
Doğuştan çarpık ayak deformasyonunun tanısını, ileri ultrasonografi tetkikleri ile anne karnında veya hemen doğum sonrasında klinik olarak koymak mümkündür. Doğuştan çarpık ayak deformiteli hastaların mutlaka doğuştan (gelişimsel) kalça çıkığı açısından da değerlendirilmesi gerekmektedir.

Çarpık ayak erken dönemde ameliyatsız tedavi edilebiliyor!
Çarpık ayak tedavisi nasıl uygulanır?
Hastalığın tedavisinde hemen doğumu takiben haftalık alçı değişimleri tedavisine başlamak son derece önemli. Tedaviyi uygulayan hekim çocuğun ayağına Ponseti tekniğine göre her hafta değişen alçılar uygular. Çocuk ortopedisti, her hafta alçı pozisyonunu değiştirerek aşama aşama düzelmeyi sağlar. Bu işleme ayak tam olarak düzelinceye kadar devam ettirilir. Ayağın tam olarak düzelmesi, 4-6 adet haftalık düzeltici alçı ve sonrasında 4 haftalık bir  alçı uygulaması ile  8 – 12 hafta içinde sağlanır. Alçılama tedavisi bitip ayak iyileştikten sonra çocuğa 2 yaşına kadar Ponseti cihazı giydirilir. Çarpık ayak (Pes Ekinovarus Deformitesi) için çocuk mutlaka 8-10 yaşa kadar düzenli kontrol altında olmalı. Çarpık ayak sorunu görülen çocuklarda erken yapılan tedavi sayesinde cerrahiye duyulan ihtiyaç azaldığı gibi deformitede, mükemmel düzelme sağlanabilmektedir.

Tedavi Seçenekleri
Tedaviye doğumdan hemen sonra başlanmalı ve hedef ağrısız ve fonksiyonel ayaklara kavuşmak olmalıdır. Çarpık ayak tedavisi aşağıda belirtilen tekniklerde uzman ortopedistler tarafından yapılmalıdır.

Fizyoterapi
Tek başına nadiren kullanılır fakat çok hafif vakalarda etkili olabilir. Amaç bağları ve tendonları doğru pozisyona getirerek esnetmektir. Evde yapmak üzere eğitilebilirsiniz.

Sargılama
Yapışkan sargı şeritleri ayağı doğru pozisyonda tutmak için, ayağın çevresinden geçip, bacağın çevresinden üstlerine, dizin üstüne doğru sarılır. Biraz masajın ardından haftalık olarak uygulanır.Yine nispeten hafif vakalarda kullanışlıdır, 3 aydan sonra genellikle etkisizdir. Bu aylarda tekmeler çok güçlendiğinden sargılar hızlıca esner ve çıkmaya meyilli olurlar.

Geleneksel Alçılama
HIV2Ayağın sakatlığını ve çocuk büyüdükçe yürüme problemlerni engellemek için tedaviye mümkün olduğunca erken başlamak (örneğin doğumdan kısa bir süre sonra) çok önemlidir. Çarpık ayak tedavi edilebilir, böylece deformite düzelir ve çoğu fonksiyonun yerine getirilmesi sağlanır. İlk adım ayağın alçılanmasıdır. Doktor ayağı doğru pozisyona getirir ve sonra bu pozisyonda kalması için alçılar. Vakaların üçte biri, genellikle daha hafif deformiteler, bu tedaviye yanıt verirler. Hemen doğum sonrası dönemde kalıp veya bantlar hergün değiştirilir. Ondan sonra, çocuğunuz her hafta veya her iki haftada bir pediatrik ortopediste gitmelidir.

İlk tedavi sorunlu ayağın bir dizi alçılamaya alınmasıyla sağlanır. Yenidoğanın tüm bacağı alçıya alınır. Deformitenin sertliğine göre alçılama adedine karar verilir. Daha ciddi vakalarda, çocuğunuz tendon gevşetmesi ya da ameliyatla düzeltmeye ihtiyaç duyabilir. Alçılar günlük aktivitelerin çoğuna engel olmaz, banyo hariç. Alçılar kuru tutulmalıdır. Bez değişiminde sorun yaşanmaz. Birkaç alçı değişiminden sonra (2-3 ay sürer), arasında metal çubuk bulunan veya bulunmayan özel yapım ayakkabılar gerekebilir.

Ponseti Methodu
Çarpık ayak avakalarının çoğu 6-8 haftalık nazik manüpülasyonlar ve alçılama ile bebeklik döneminde düzeltilir. Tedavi ayağın fonksiyonel anatomisinin ve manüpülasyon ve alçıyla sağlanan sürekli pozisyon değişikliğine kasların, bağların ve kemiklerin vereceği biyolojik tepkinin doğru kavranması temeline dayanır. Çarpık ayaklı bebeklerin %5’ ten azı çok sert, kısa, toplu, bağları (lifleri) gergin, esnetmeye karşı dirençli ayakla doğarlar. Bu bebekler özel bir tedaviye ve belki cerrahi bir müdahaleye ihtiyaç duyarlar. Eğer kemik ve eklem cerrahisinden tamamen kaçınılabilirse sonuçlar daha iyi olur. Çarpıkayak vakasında ameliyat, istisnasız olarak yara izi, gerginlik ve ergenlikten sonra daha da ağırlaşan ve engelleyici hale gelen kas zayıflığına neden olmaktadır.

Bağları, eklem kapsüllerini ve tendonları oluşturan dokuların esnekliğinin avantajından faydalanabilmek için, tedavi hayatın ilk veya ikinci haftasında başlamalıdır. Ponseti tedavisinde bu dokular nazik manipülasyonlarla haftalık olarak esnetilir. Bağları yumuşatmak ve elde edilen düzeltme derecesini muhafaza etmek için her hafta alçı uygulanır. Bu suretle, yeri değişmiş kemikler de derece derece doğru sıralamaya getirilmiş olur. Bir çok klinikteki alçılama ve manipülasyon tedavilerinin başarısız sonuçları, kullanılan teknik hatalı olduğu için düzeltme çalışmalarının yetersiz olduğuna işaret etmektedir. Normal ayağın anatomisi ve kinematiği ile çarpık ayaktaki kemik sapmasını mükemmel olarak anlamaksızın deformitenin düzeltilmesi çok zordur. Manüpülasyon ve alçılamanın başarısız olması çarpık ayak deformitesi düzeltmekten ziyade daha şiddetlendirecek, tedaviyi zor ya da imkansız hale getirecektir.

Çarpık ayak tedavisinde sınırlı tecrübesi olan operatörler deformiteyi düzeltmeye çalışmamalıdır. Hafif deformitelerde belki başarılı olabilirler ancak zorlu vakalar tecrübeli eller gerektirir. Ameliyat seçeneğini düşünmeden önce ameliyatsız düzeltme konusunda tecrübeli bir merkez araştırılmadır. (Daha detaylı açıklama Dr. Ponseti’ den PEV ve tedavisi hakkında ailere  başlıklı yazıda mevcuttur. )

Fransız Fizyoterapi Metodu
Fransız tekniği bir fizyoterapiste günlük ziyaretleri kapsar. Ayağın nazik ve ağrısız bir şekilde esnetilmesi esasına dayanır. Sonra ayak sargılanarak manüpülasyonun ertesi günkü ziyarete kadar korunması sağlanır. Geceleri, esnemenin maksimizasyonu için sargılı ayak evde  aralıksız pasif hareket makinesine konulur. Bebekler buna iyi tölerans gösterirler. Sargılar her gün iki saat banyo, cildin nefes alması ve ev egzersizleri için açılır.  Çıkarılabilir aquaplast ateller de ayrıca sargılı pozisyonu güçlendirmek için kullanılır. Bir saatlik fizyoterapi seansları hafta beş gün çok sert ayaklarda bile en fazla 3 ay boyunca devam eder. Bebek yürümeye başlayınca sargılama sona erer.

Ameliyat
Eğer alçılama başarısız olursa ameliyat gerekebilir. Çocuk 4 – 8 aylık olana kadar ameliyet gerçekleştirilmez. Pediatrik ortopedik cerrah ayağın normal pozisyona gelmesi için tendonlardan (kasları kemiklere bağlayan dokular) birkaç tanesini gevşetir. En yaygın operasyon “yumuşak doku gevşetme” prosedürüdür ve ayağın pozisyonunu değiştiren kısa tendon ve bağların düzeltilmesini sağlar. Diğer bağların yanısıra Aşil tendonunun gevşetilmesini de içerir. Sonra genelde 2 hafta için ayak yarı düzeltilmiş pozisyonda alçılanır. Bu dikişler üstüne baskı uygulanmadan yaranın iyileşmesini sağlar. 2 haftadan sonra dikişler alınır ve ayak yeniden, bu kez tam düzeltilmiş pozisyonda alçıya alınır.  Bu alçı genellikle 6 hafta kadar kalır, sonra ayak kontrol edilir. Eğer ayak tam düzelmemişse alçı yenilenebilir veya atel kullanılabilir. Ameliyat zamanı cerrahın yaklaşımına göre değişir. Kimi çok ufak bebekleri ameliyat etmeyi tercih ederken, çoğu cerrah bunun etkin olmadığını düşünürler ve bir de “gereğinden fazla düzeltme” riski vardır.  Çoğunluk, alçılar çıktığında çocuğun ayakları üstünde yürümeye hazır hale gelmesi ve bu sayede düzelmenin devam edeceği inancıyla operasyon için 9 ay civarını bekler. Ama bazı cerrahlar da ameliyatın mümkün olduğunca geç yapılması taraftarıdır.

Pes Ekinovarus hakkında sıkça sorulan sorular ve cevapları
Ameliyat çarpık ayağı iyileştirir mi?

Pes Ekinovarus carpik ayakAmeliyat çarpık ayağı iyileştirmez. Ayağın daha iyi görünmesini sağlar fakat ayak ve bacak kaslarının gücünü azaltır, 20li ve 30lu yaşlarda tutukluğa yol açar, ayağın ve eklemlerin hareketlerini kısıtlar ve orta yaşlarda ayak genellikle ağrılı hale gelir. Ameliyat bir çok vakada deformitenin nüksünü engellemez. Bildiğim kadarıyla ameliyatlı hastaların 16 yaşlarından sonraki takipleri henüz yayımlanmamıştır. Bu nedenle ortopedik cerrahlar da ameliyatlarının sonuçlarından haberdar değillerdir. Ancak yetişkinleri tedavi eden ayak ve diz cerrahları bebeklikte ameliyatla düzeltilen doğuştan çarpık ayak vakalarında zayıf, tutuk ve genellikle çok ağrılı ayaklarla karşılaşmışlardır.

Çarpık ayak ne kadar zamandır bu şekilde tedavi ediliyor?
Çarpık ayak yüzyıllardır manipülasyonlar, bandajlar, çelik cihaz ve alçılarla tedavi edilmektedir. Topuk – bağ tenotomisi uygulaması 19. yüzyıl ortalarında başlamış; kapsamlı bağ gevşetme ameliyatı ise son 50 yıldır moda olmuştur.

Çarpık ayaklı bebeğin Ponseti Metoduyla tedavisine ne zaman başlanmalı?
Çarpık ayaklı bir bebek doğduktan sonra 7-10 gün içinde, 1940ların sonlarında Dr. Ponseti tarafından geliştirilmiş olan manipülasyon ve alçılama metodu konusunda uzman bir ortopedist tarafından, tedavisine başlanmalı. Çarpık ayak dışında bir sorunu olmayan çocukların ayaklarının manüpülasyonla düzeltilmesi ne kadar sıklıkla yapılmalı? Çarpık ayak haricinde başka sorunu olmayan çoğu çocuğun ayakları her  5 ila 7 günde bir alçıyla takip edilen manipülasyonlarla düzeltilebilir. Eğer deformite 5 – 7 alçıyla düzelmemişse büyük ihtimalle tedavi hatalı uygulanmaktadır.

Metatarsus varus veya metasarsus adductus nedir?
Metatarsus varus veya metatarsus adductus olarak adlandırılan ayak deformitesi sıklıkla çarpık ayak deformitesi ile karıştırılır. Metatarsus adductus, ayağın içe doğru hafifçe dönük olması durumu, genelde kendiliğinden düzelir. Topuk hiçbir zaman ekinus şeklinde değildir (bükülmez planter fleksiyon). Daha güç vakalar bile 2 ya da 3 alçı uygulamalarıyla düzeltilebilir. Bazı doktorlar metasarsus adductusu düzelttiklerinde çarpık ayak deformitesini düzelttiklerini sanarlar.

Çarpık ayak deformitesinin manüpülatif tedavisinin temeli nedir?
Çarpık ayak deformitesinin manüpülatif tedavisi, deformitenin derece derece azaltılmasıyla yaratılan düzgün mekanik harekete tepki veren doku, kıkırdak ve kemiklerin içsel bağlayıcılığına dayanır. Bağlar, eklem kapsülleri ve tendonlar nazik manipülasyonlarla esnetilir. Bağları yumuşatmak ve belli bir düzeltme derecesine ulaşmak için manipülasyonlardan sonra alçı uygulanır. Doğru yerde olmayan kemikler böylece doğru sıralamaya getirilirken eklemlerin dış görünüşleri de uygun bir şekilde aşamalı olarak yeniden şekillendirilir. İki ay süren manipülasyonlar ve alçılardan sonra ayak gereğinden fazla düzeltilmiş görünür. Ancak birkaç haftalık atel kullanımından sonra normal görünmeye başlar.Düzgün ayak manipülasyonu normal ayağın anatomi ve kinematiği ile çarpık ayağın tarsal kemik sapmasının mükemmel olarak kavrayışını gerektirir. Kusurlu uygulanmış manipülasyonlar çarpık ayak deformitesinin daha da karmaşıklaştırır. Ameliyatsız tedavi, hemen doğumdan sonraki birkaç gün veya hafta içinde başlanırsa ve ortopedist deformitenin doğasını doğru anlar ve manipülasyon ve alçı konusunda yeterli bir uzmansa, daha başarılı olur.

Ponseti Metoduyla tedavi edilen tek taraflı çarpık ayak deformitelerinde ayak yetişkinlikte nasıl görünür?
Tek taraflı çarpık ayağı olan tüm hastalarda, normal ayak çarpık ayaktan biraz daha uzun (ortalama 1.3 cm) ve biraz daha geniştir(ortalama 0.4 cm). Bacak uzunlukları aynıdır fakat normal tarafta bacak çevresi biraz daha geniştir(ortalama 2.3 cm)

Ponseti Metodu hakkında daha fazla bilgiyi- nerden bulabilirim?
Giderek daha fazla ortopedistin aşina olduğu Ponseti Metodu “Doğuştan Çarpık Ayak” adlı kitabında detaylı olarak açıklanmıştır. Fundamentals of Treatment (Oxford University Press), 1996. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment (Oxford University Press), 1996. Ponseti’ nin mail adresi: ignacio-ponseti@uiowa.edu.Bu mail adresi spam botlara karşı korumalıdır, görebilmek için Javascript açık olmalıdır  Diğer bir detaylı kaynak ise Pes Ekinovarus : Ponseti Yöntemi ile Tedavi, Global-HELP Publications kitabıdır.

Bir ya da iki ebeveyni de çarpık ayaklı olan çocuklarda görülme sıklığı nedir?
Eğer bir ebeveyn çarpık ayaklı ise çocuklarda görülme riski % 3 ila 4’ tür. Her iki ebeveynde de mevcutsa, çocukta görülme riski % 15 olur.

Çarpık ayaklı çocukların ebeveynleri için faydalı bilgiler
Çarpık ayaklı(Pes ekinovaruslu) çocukların ebeveynleri, bebeklerinin ayakları uzman kişiler tarafından tedavi edilmeleri halinde, eğer başka bir sorun yoksa, tamamen normal görünümde ve normal fonksiyonlarını yerine getiren ayaklara sahip olacakları konusunda emin olabilirler. İyi tedavi edilmiş çarpıkayak engel değildir ve tamamen normal, aktif bir hayat sürdürebilir.

Çarpık ayaklı vakaların büyük çoğunluğu bebeklik döneminde 6 ila 8 haftalık doğru ve nazik manüpulasyon ve alçılarla düzeltilebilmektedir. Tedavi, manüpülasyon ve alçılarla sağlanan düzeltici pozisyon değişikliklerine, ayağın fonksiyonel anatomisinin ve kasların, liflerin ve kemiklerin biyolojik tepkilerinin tam olarak anlaşılması temeline dayanır. Çarpık ayaklı bebeklerin %5’ ten azı çok sert, kısa, toplu, bağları (lifleri) gergin, esnetmeye karşı dirençli, derisi tabana doğru enine belirgin kıvrımlı ve topuğun hemen üstünde başka bir kıvrım bulunan ayakla doğarlar. Bu bebekler özel bir tedaviye ve belki cerrahi bir müdahaleye ihtiyaç duyarlar. Eğer kemik ve eklem cerrahisinden tamamen kaçınılabilirse sonuçlar daha iyi olur.Çarpıkayak vakasında ameliyat, istisnasız olarak yara izi, gerginlik ve ergenlikten sonra daha da ağırlaşan ve engelleyici hale gelen kas zayıflığına neden olmaktadır.

Pes EkinovarusBağları, eklem kapsüllerini ve tendonları oluşturan dokuların esnekliğinin avantajından faydalanabilmek için, tedavi hayatın ilk veya ikinci haftasında başlamalıdır. Bizim tedavimizde bu dokular nazik manüpülasyonlarla haftalık olarak esnetilir. Bağları yumuşatmak ve elde edilen düzeltme derecesini muhafaza etmek için her hafta alçı uygulanır. Bu suretle, yeri değişmiş kemikler de, derece derece doğru sıralamaya getirilmiş olur.

Çarpık ayak deformitesini düzeltmek için ayak parmaklarından uylukların yukarısına kadar, dize de doğru alçıyı vererek yapılan 5 ila 7 alçı yeterlidir. Hatta çok gergin ayaklar bile, maksimum düzeltmeyi elde etmek için 8 ila 9 alçıdan fazlasına gerek duymazlar. Ayağın düzeltmesini tamamlamak için, 3 hafta kalacak son alçıyı uygulamadan önce sıklıkla Aşil tendonları ufak bir operasyonla kesilir. Alçının çıkarılma zamanı geldiğinde tendon gerekli uzunlukta yeniden yapılanmasını tamamlamış olur. Tedaviden iki ay sonra ayak gereğinden fazla düzeltilmiş görünmelidir. Son günlerde, plaster alçıların her 5 günde bir değiştirilerek tedavi süresinin kısaltılabileceğini keşfettik.

Çarpık ayak deformitesi düzeltme ertesinde nüksetme eğilimindedir. Nüksleri engellemek için, plaster alçının çıkarılmasının ardından, ilk 2-3 ay tüm gün, sonrasında da 2 ila 4 yıl boyunca geceleri atel giyilmesi zorunludur. Atel, bebeğin omuzları genişliğinde bir çubuk(bar) ile çubuğun uçlarına iliştirilmiş dışa doğru 70 derecelik açıya sahip, bilekleri saran burnu açık ayakkabılardan oluşmaktadır. Bebeğin topuklarının kaymasını engellemek için ayakkabıların tabanına tırtıklı(plastizot) bir parça yapıştırılmalıdır. Bebek başlarda bacaklarını birbirinden bağımsız olarak hareket ettiremediği için çok rahatsız olabilir. Ancak kısa bir süre sonra her iki bacağını da aynı anda hareket ettirmeyi öğrenir ve daha rahat hisseder. Tek ayağında deformite olan çocuklarda, normal ayaktaki ayakkabının açısı dışa doğru 40 dereceye ayarlanmalıdır. Çocuklar gündüz vakti normal ayakkabı giyebilirler. Atele bağlı ayakkabılar sıkça su toplama ve acıma sorunlarına yol açarlar. Bu sıkıntı verici problemleri engellemek için ayağı sıkıca ve rahat olarak yerinde tutan ve acımaya neden olmayan bir ayak ve bilek ortezi tasarladık.

Ortopedistler kemiklerin pozisyonlarını ve ayağın düzelme derecesini elleri ile hissedebildikleri için çok karmaşık vakalar haricinde ayakların röntegeninin çekilmesi gerekli değildir. Düzgün cihaz kullanımına rağmen nüks gerçekleşirse çocuk iki yaşını geçtikten sonra basit bir operasyon gerekebilir. Bu operasyon tibialis anterior tendonunun üçüncü küneiforma transferinden ibarettir. (Operasyon Pes Ekinovarus : Ponseti Yöntemi İle Tedavi kitabının 24. sayfasında detaylı olarak açıklanmıştır. Ç.N.)

Bir çok klinikteki alçılama ve manüpülasyon tedavilerinin başarısız sonuçları, kullanılan teknik hatalı olduğu için düzeltme çalışmalarının yetersiz olduğuna işaret etmektedir. Normal ayağın anatomisi ve kinematiği ile çarpık ayaktaki kemik sapmasını mükemmel olarak anlamaksızın, deformitenin düzeltilmesi çok zordur. Manüpülasyon ve alçılamanın başarısız olması, çarpık ayak deformitesi düzeltmekten ziyade daha şiddetlendirecek, tedaviyi zor ya da imkansız hale getirecektir. Çarpık ayak tedavisinde sınırlı tecrübesi olan operatörler deformiteyi düzeltmeye çalışmamalıdır. Hafif deformitelerde belki başarılı olabilirler ancak zorlu vakalar tecrübeli eller gerektirir. Ameliyat seçeneğini düşünmeden önce ameliyatsız düzeltme konusunda tecrübeli bir merkez araştırılmadır.

YAZIYI PAYLAŞ


Araç çubuğuna atla