İlaca dirençli epilepsi tedavisinde yeni bir seçenek: Epilepsi cerrahisi

Yazan Hüseyin Kandemir
Kategori: Beyin, Cerrahi, Epilepsi Print

Beyin cerrahisi için yeni bir uygulama alanı! Türkiye’de sayıları 750 bini bulan epilepsi hastalarının yaklaşık %30’u ilaç tedavisinden fayda görmüyor. Bu güne kadar etkili şekilde tedavi edilemeyen bu hastalar artık yeni bir tedavi imkanına sahipler. Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Ersin Erdoğan ve arkadaşları tarafından Türkiye’de on yıldan fazla bir süredir uygulanan epileptik beyin cerrahisi bu guruptaki hastalar için oldukça başarılı sonuçlar veriyor. Bilimkurgu filmlerindeki operasyonları andıran bir sahnede gerçekleştirilen uygulamalarda multidisiplinel bir ekip tüm gelişmiş yöntemleri bir arada kullanarak hastalara müdahale ediyor. Cerrahi için oldukça yeni sayılan bu uygulama dünyada da ancak sınırlı sayıdaki merkezde yapılırken Prof. Dr. Ersin Erdoğan ve arkadaşları şimdiden çok sayıda önemli başarıya imza atmış durumdalar. Prof. Dr. Ersin Erdoğan ile epilepsi tedavisinde beyin cerrahisinin geleceğini konuşurken insan beynin labirentlerinde küçük bir yolculuğa çıktık.

Epilepsi tedavisinde cerrahinin nasıl bir işleve sahip olduğu konusunda genel bir değerlendirme yapabilir misiniz?

Prof. Dr. Erdoğan: Epilepsi halk arasında sara diye bilinen, nöbetlerle kendini gösteren kronik bir hastalıktır. Nöbet ise beyindeki hücrelerin anormal elektriksel aktivitesi sonucu olan bir klinik tablodur. Epilepsiyi nöbet tablosuna göre ikiye ayırabiliriz: Genel nöbetler ve fokal ya da odaksal nöbetler.  Genel nöbetler, her iki ekstremitenin, kol ve bacakların kasılması, ağzından salya gelmesi, idrarını kaçırması ile kendini gösteren bir tablodur. Fokal nöbetleri ikiye ayırabiliriz: Kompleks parsiyal nöbetler ve basit parsiyal nöbetler. Basit parsiyal nöbetlerde sadece küçük bir hareket olabilir ve sonra durur.

Epilepsi nedir? Sara hastalığı kimlerde görülür, belirtileri ve tedavisi

Hasta o anla ilgili her şeyi hatırlar. Kompleks parsiyal nöbetlerde ise sağa sola laf söyleme, ağzını şapırdatma ya da elde istemsiz hareketler gibi daha çok psikiyatrik bir rahatsızlık gibi görünen belirtiler oluşur. Ama burada hasta kendini fark etmez. Özellikle epilepsinin cerrahi tedavisinde bizim için önemli olan fokal nöbetlerdir.

Çünkü fokal nöbetler bir odaktan kaynaklandığı için müdahale etmek ve çıkarmak daha faydalıdır. Bazı fokal nöbetlerin bütün beyni etkileyerek sara tarzı nöbetlere dönüşme ihtimali de var. Eğer fokal nöbet ilaca dirençli ise o zaman cerrahi müdahale düşünülmelidir. Burada ilaca direnç durumunu şöyle tarif edebiliriz;

Primer kullanılan anti epileptik ilaçların hasta üzerinde 2 yıl süreyle, yüksek dozda ve değişik kombinasyonlarda kullanılmasına rağmen nöbetin devam etmesi ve sonuç elde edilememesi durumudur.

Ülkemizde epilepsi cerrahisi için 250 bin aday hasta var

Türkiye’de yaklaşık 750 bin civarında epilepsi hastası olduğu tahmin ediliyor. Ve her yıl bu rakama yaklaşık 30 bin yeni epilepsi hastası ekleniyor. Bu hastalığa ilk müdahale nöroloji uzmanları tarafından ilaç tedavisi ile yapılıyor. İlaçlarla genellikle hastaların %70’i tedavi oluyor. Fakat % 30’luk bir hasta grubu bahsettiğimiz gibi ilaca dirençlidir. Bu grubun tedavisinde ise epilepsi cerrahisi uygulamak için biz devreye giriyoruz.

Epilepsi cerrahisi kesinlikle multidisiplinel bir grup çalışması gerektirir. Biz yaklaşık 10 yıldır oluşturduğumuz kapsamlı bir grupla çalışma yapıyoruz. Grubumuzda iki pediatrik nörolog, bir yetişkin nörolog, bir radyolog ve bir de psikologumuz var. Yeni gelen hastalara yönelik olarak kapsamlı şekilde olguları tartışıyoruz ve bu sadece belli bir kısmına cerrahi uygulama yapabiliyoruz.

Hasta seçimini kendi kriterleriniz açısından ve nörologların hastayı size gönderme kriterleri açısından değerlendirebilir misiniz?

Prof. Dr. Erdoğan: Bize farklı şekillerde yönlendirilen bu hastaların hepsine non-invaziv testler dediğimiz, MR, EEG ve diğer nükleer tıp testlerini yapıyoruz. Bunların hepsi ağrısız tanı yöntemleridir. Ardından eğer hastaya epilepsi tanısını koymuşsak, hastada EEG monitörizasyonu yapılıyor. Bu uygulama epilepsi cerrahisinin olmazsa olmazıdır. EEG monitörizasyonunda hasta yatarken en az 3 nöbetini görmek istiyoruz.

Epilepsi nöbetlerinin tedavisinde cerrahi yöntem ne kadar etkili?

Bu 3 nöbette hem EEG kaydı hem de video kaydı yapıyoruz. EEG kaydı, nöbet esnasında elektriksel aktivitenin beynin hangi lobundan kaynaklandığını görmek açısından çok önemlidir. Video kaydı ise nöbetin semiyolojisi dediğimiz hastanın hareketlerini gözlemleyebilmemiz açısından önem taşır. Hastalığın nereden kaynaklandığını o hareketlere göre tespit edebiliyoruz.

Aday hasta seçimi kapsamlı bir değerlendirme gerektirir

Özellikle MR çekilen hastalarda beyinde bir lezyon varsa ve EEG orayı gösteriyorsa bu hasta cerrahiye adaydır. Epilepsi cerrahisi anlamında sıkıntılı bir grup da var. Hastanın nöbetleri sağ frontal kısımdan kaynaklanıyor, çok sık nöbet geçiriyor, orada herhangi bir lezyon yok, o zaman invaziv yöntemler uyguluyoruz. Burada invaziv olarak hastanın kafa kemiğini açıyoruz, beynini ortaya koyuyoruz, elektrotları oraya yerleştiriyoruz. Ardından tekrar beyin zarını kapatıyoruz, kabloyu dışarı alıp cildi yerine koyuyoruz ve hastayı videoya bağlıyoruz.

Hem EEG hem de video aynı anda görülüyor. Bu hastalarda tam kaynağı bulabileceğimiz lokalize bir odaklanma söz konusu oluyor ve takılan elektroda göre odağı tam olarak tespit edebiliyoruz. MR görüntülemede normal görünen hastalarda yapabileceğiniz çok da bir şey yok. İlaca dirençli bir şekilde bunları tedavi etmek zorunda kalıyorsunuz ama hasta için de ekip için de meşakkatli bir durum söz konusu.

Cerrahinin tüm olanakları kullanılıyor

Daha sonra bu kısım eğer çıkarılabilecek bir bölgeyse, çıkardığımızda hastaya bir zarar vermeyecekse çıkarıyoruz, değilse o zaman oranın ne olduğunu, hangi fonksiyona sahip olduğunu anlamak için, aynı seansta, hastanın elektrotları dururken belli bir cihazdan elektrotlara tek tek elektrik vererek tarama yapıyoruz. Çıkaracağımız bölge konuşma merkezindeyse orayı çıkaramıyoruz. O zaman diğer yöntemlere başvuruyoruz.

Disconnective cerrahi dediğimiz, beynin birbirine olan bağlantısını kesmeye yönelik işlemler yapılabiliyor. Mesela konuşma merkezinin hemen yanındaki korteksi keserek, kortekse doğru elektriksel iletimin yayılmasını önleyici  çizmeler yapıyoruz. Ama bu işlem çıkartma kadar başarılı sonuçlar vermeyebiliyor. Başarı % 30-40 civarında oluyor. Eğer her hangi bir odak yoksa, beynin her tarafından kaynaklanıyorsa, o zaman da Vagal sinir stimülasyonu denilen pil koyma işlemi yapıyoruz.

Vagal Sinir Sitmülasyonu ile beyne elektriksel müdahale

Boyunda yapılan 2 cm’lik kesi ile elektrotlar sol vagus sinirine yerleştiriliyor. Cilt altından elektrot köprücük kemiğinin altına uzatılıyor, pil oraya bir cep açılıp yerleştiriliyor, pil ve elektrot birbirine bağlanıyor. 15 gün sonra pil ve elektrot açılıyor ve çalışmaya başlıyor. Bu tedaviyle hastaların %50 ila 70’idne nöbetlerde azalma sağlanıyor. Bu uygulamayı on yıldan fazla bir süredir yapıyoruz. Dünyadaki geçmişi de 1997’e kadar gidiyor. Ama bu istediğimiz bir yöntem değil. Biz tamamen kurtulmaya yönelik bir cerrahi yapmak isteriz.

Bu olmazsa da yapacak bir şey yok. Bunları takmak durumundayız. Yöntemin şöyle bir özelliği var, koyulan pil 5 dakikada bir 30 saniye kadar uyarı yapıyor. Bu esnada oluşabilecek nöbetleri engelleyebildiği gibi, daha önce ya da daha sonrasında olabilecek nöbetleri de biraz azaltabiliyor.

Nöbetlere manüel müdahale imkanı

Burada ilginç başka bir nokta daha var; hastanın koluna saate çok benzeyen bir mıknatıs koyuluyor. Bazı hastalar nöbetin geldiğini hissediyor, biz buna aura diyoruz- onu hissettiği zaman pili uyararak nöbeti durdurabiliyor ya da nöbetin süresini ve şiddetini azaltabiliyor. Yaklaşık 10 bin nöbet üzerinde yapılan bir çalışmada, bu uygulamanın nöbetleri %86 oranında durduruyor. Bu Türkiye’de de uygulanan bir yöntem.

Nörologların hasta değerlendirme kriteri açısından baktığınızda size gönderilmesi gereken en iyi aday hastalar kimlerdir?

Prof. Dr. Erdoğan: Eğer MR’da lezyon varsa, EEG’de orayı gösteriyorsa ve hasta ilaç tedavisiyle kontrol altına alınamıyorsa fazla beklememek gerekir. Bu tür cerrahileri ne kadar erken yaparsanız, hasta üzerinde başarı şansınız o kadar yüksek olur.  Bu nedenle lezyonlu olgularda ya da bazı sendromlarda hasta ilaca dirençliyse beklemenin anlamı yok. Çünkü özellikle Meziyal temporal skleroz MTS denilen hastalıkta ilaçla tedavi olgusu % 2-3 civarındayken, cerrahi başarı %80’lere yakın sonuç veriyor. İşte bu yüzden MTS’li hastalarda epilepsi cerrahisini özellikle vurgulamak gerekiyor. Bu tür hastalarda da çok fazla zaman kaybetmemek gerekiyor.

Türkiye’de bu durumdaki haslar acısından genel tablo hakkında bilgi verebilir misiniz? Hastaların yüzde kaçı bu tedavi olanağına ulaşabiliyor?

Prof. Dr. Erdoğan: Aslına bakarsınız yıllık yapılan ameliyat sayısı çok fazla değil. Bizim bu güne kadar 10 yıl içerisinde gerçekleştirdiğimiz vaka sayısı 350 civarında; üstelik Türkiye’deki en fazla bu tür cerrahi yapan merkezlerden biriyiz. Bu alanda Türkiye’de yıllık yapılan cerrahi sayısı 300’ü bulmuyordur. ABD’de de ise bu oran 3000 civarında; oysa epilepsi cerrahisi bekleyen hasta sayısı çok fazla. Operasyon sayılarının bu kadar az olmasının nedeni bizim aşırı yoğunluğumuz değil, talebin az olması.

Biz bu kadar hastaya endikasyon koyuyor ve ameliyat ediyoruz. Bu açıdan bakıldığında farkındalık yaratmak bu hastaların tedaviye ulaşması için çok önemli bir işleve sahip. Bu alanda bilinirlik artarsa Türkiye’de bu yöntemle şifa bulan hasta sayısı da artacaktır. Sonuçta böyle başarılı bir tedavi seçeneği var ve üstelik başarı oranı da çok yüksek.

Epilepsi cerrahisi uygulandığında hastalarda komplikasyon riski var mı?

Prof. Dr. Erdoğan: Bu alanda çok sayıda uluslar arası yayın serisi var. Yapılan tüm bu çalışmalar gösteriyor ki, bu uygulamalarda ve diğer rezektif cerrahilerde % 1-2 civarında ölüm ya da sakat kalma olasılığı var. Özellikle tecrübeli merkezlerde komplikasyon oranlarının sıfıra doğru indiğini görüyoruz. Bizim kendi serimizde cerrahiye bağlı bir ölüm ya da yeti kaybı gibi büyük komplikasyonlar söz konusu olmadı. Tabii ki cerrahiye bağlı yara enfeksiyonları ya da bazı ufak tefek komplikasyonlar olabiliyor. Onlar da zaten kalıcı bir sekel bırakmıyor.

Bugün beyin cerrahisinin geldiği nokta açından bakıldığında, bu tür teknikler başka hangi alanlarda uygulanabiliyor?  

Prof. Dr. Erdoğan: Beyin cerrahisi ile tedavi edilen alanlar arasında ayrıca yüz ağrıları, trigeminal nevralji gibi hastalıklara yönelik uygulamalar da bulunuyor. Bunlar hastalara çok ciddi ıstırap veren durumlardır. Hastanın yüzünde şimşek çakmasına benzer bir ağrı olur. Bu hastalar kısa süreliğine dayanılmaz ağrılar çekerler. Bu hastalarda öncelikle ilaç tedavisi uygulanıyor. İlaca rağmen ağrı devam ediyorsa o zaman cerrahi bir tedavi seçeneği olarak uygulanabiliyor. Burada iki değişik yöntem uygulayabiliyoruz.

Biri oradaki sinir hasarına yönelik yöntemlerdir, diğeri ise özellikle bizim uyguladığımız cerrahi yöntemdir. Bu hastalarda şöyle bir sorun söz konusudur; trigeminal sinir yakınından geçen damar ile temas eder ve nabız atışıyla orada bir hasar oluşur. Biz sinire olan bu teması ortadan kaldıran bir cerrahi yöntem uyguluyoruz.  İki saatlik bir ameliyatla sinirle damar arasına teflon bir yastık koyulur.

Operasyonda beyinciğin yanından beyin sapına kadar gidip oradaki damar ve sinir arasına yastık koyup çıkıyoruz. Bu alanda yaptığımız 130 civarında vakamız var. Bu hastalarda başarı oranı % 90 civarındadır.

Algoloji’den ne kadar hasta bu tedavi alanına yönlendiriliyor? Farkındalık ne durumda?

Prof. Dr. Erdoğan: Hastalar genellikle internette yaptıkları aramalar sonucunda böyle bir tedavi olduğunu öğrenip kendiliğinden geliyor. Tabi bize gelmeden önce çok fazla yer gezmek zorunda kalıyorlar; nörologlara gidiyorlar, dişlerinin ağrıdığını sanıp dişlerini çektiriyorlar. İlaç tedavisiyle başlıyorlar ama 8-9 yıl sonra büyük bir kısmı tekrarlıyor.

Epilepsi (sara), tanı ve tedavisi

Bu hastaların böyle bir tedavinin olduğunu bilinmesi gerekiyor. Hasta ilaca dirençliyse, cerrahi ile etkili şekilde tedavi edilebiliyor. Özellikle son dönemlerde endoskopi bayağı popüler olmaya başladı. Burundan girip beyin ameliyatları yapıyoruz. Özellikle mikroskopla göremediğiniz kısımlara ulaşabiliyorsunuz. Bu tür ameliyatlar son dönemlerde çok popüler ve çok başarılı sonuçlar elde ediliyor. Sadece endoskopiyle uğraşan arkadaşlarımız var.

Beyin cerrahisine baktığınızda önümüzdeki 10 yıl için yeni yöntemler ve araçlar açısından beklentileriniz nedir?

Prof. Dr. Erdoğan: Mesela ameliyatta kullanılan bazı yeni ekipmanlar söz konusu; örneğin artık ameliyat masasında duran çok küçültülmüş bir MR cihazı var. Kafa açık durumdayken, getiriyorsunuz, röntgen çeker gibi MR çekiyorsunuz. Bu tür yöntem ve gereçler daha fazla yaygınlaşabilir. Birçok vaka için çok gerekli değil ama spesifik vakalarda uygulanabilir.

Ayrıca artık navigasyon sistemlerinin beyinde kullanılması söz konusu; beyin filmlerini, MR’ını bilgisayara yüklüyorsunuz, hastanın burnunu gözünü her şeyini bilgisayara tanımlıyorsunuz. Ameliyat esnasında da kesiyi nereden yapacağınız, tümörün yerinin tespiti gibi konularda size yardımcı oluyor. Bunlar yeni uygulamalar ve daha pek çok yeni gelişmenin yakın gelecekte beyin cerrahisini güçlendireceğini düşünüyorum.

Günümüzde artık bilgisayar sistemlerinin beyine adaptasyonu konuşuluyor. Bununla ilgili öngörüleriniz nedir?

Prof. Dr. Erdoğan: Mesela deneysel olarak başarılı da olan yarı-biyolojik göz çalışmaları var. Özellikle biyofizik dalının organik bir dokunun bilgisayarla iletişiminin sağlayabilmesi, ya da sinirin koptuğu yerde yardımcı olabilecek türden çalışmalar var. Ama tabii basında gördüğümüz haberler pek gerçeği yansıtmıyor. İnsanların yürüdüğü söyleniyor ama kimsenin yürüdüğü falan yok şu anda. Ama ileride o noktaya da ulaşılacak. Periferik sinirde yapabiliyorsunuz ama omurilikte bunu yapmak şu an için imkansız ve mevcut teknikler de yeterli değil.

Bu yöntemlerin çoğu da beyin cerrahisine muhtaç yöntemler değil mi?

Prof. Dr. Erdoğan: Tabii. Cerrahi yapıp tüm teknikleri de kullanmak gerekiyor. Özellikle felçli olan hastalarda felçli olan kısma elektrotları koyup uyarı yaparak fizik tedavi sürecini hızlandırmak için yapılan çalışmalar var. En büyük sıkıntı organik materyalle bilgisayarın birbirine bağlanabilmesidir. O başarıldığı zaman herhalde çok daha iyi şeyler olacak. Epilepsiyle ilgili nöbetin geldiğini anlayan pil çalışmaları var. Nöbetin geldiğini anlayıp nöbeti durdurmaya yönelik yapılan çalışmalar var. Yapılan çalışma sayısı çok fazla ama ne kadarı kliniğe uygulanabilir, onu şimdilik bilmek zor.

YAZIYI PAYLAŞ


Araç çubuğuna atla