Epilepsi tedavisinde en etkili yöntem: İlaçlar, ameliyat ve pil uygulaması

Yazan Uzm. Dr. Serdar Taşdemir
Kategori: Beyin Hastalıkları, Epilepsi Print

Epilepsi tedavisi, beyinde bulunan sinir hücrelerinin aşırı elektriksel aktivite üretmesine bağlı ortaya çıkan nörolojik bir hastalık durumunu çözmeye yönelik olarak uygulanır. Nöbet ya da krizlerle kendini gösteren bu hastalıkta uzun süreli tedavi ve izlem çok önemlidir. Uygun ilaçlarla nöbetler kontrol altına alınabilir. Epilepsi tedavisi, nöbet türüne, hastanın yaşına, yaşamına göre her hasta için ayrı olarak değerlendirilir ve en uygun tedavi başlanır. İlaçlara dirençli durumlarda beyin ameliyatları ve pil uygulamaları tedavi seçenekleri arasındadır. Teknolojik gelişmelere bağlı olarak yeni ilaçlar üretilmekte, cerrahi seçenekler artmaktadır. Düzenli bir yaşam, alternatif tedavi seçenekleri ve sağlık kontrolleri ile epilepsi hastaları daha konforlu bir hayat sürebilir.

Epilepsi nasıl bir hastalıktır?

Epilepsi, beyinde bulunan sinir hücrelerinin aşırı elektriksel aktivite üretmesine bağlı ortaya çıkan, nöbet ya da krizlerle kendini gösteren, uzun süreli tedavi ve izlem gerektiren nörolojik bir hastalıktır, halk arasında sara hastalığı olarak ta bilinir. Anormal elektriksel aktivitelerin ortaya çıktığı bölgeye bağlı olarak nöbetlerde çok farklı klinik tablolar izlenir. Nöbet sırasında kaslarda kasılma, titreme, boş bakışlar, dalma atakları, garip davranışlar, şuur kaybı görülebilir. Nöbet geçiren hastaların birçoğunda herhangi bir neden saptanamaz.

Toplumun %10 u hayatının bir döneminde epilepsi tarzı nöbet geçirebilir. Tek nöbet kişinin epilepsi hastası olduğu anlamına gelmez. Epilepsi hastalığı iki veya daha fazla epileptik tarzda nöbetin görüldüğü durumlar için kullanılır.

Epilepsinin tedavisi var mı?

Epilepsi uygun ilaçlar ile tedavi edilebilen bir hastalıktır. Hastaların %70‘inde ilaç tedavisi ile nöbetler kontrol altına alınmaktadır. Tedavi sonrasında bazı hastalarda nöbetler tamamen kaybolur ve ilaç tedavisi kesilebilir. İlaçlara dirençli olan durumlarda beyin ameliyatı ya da pil uygulaması ile nöbetler azaltılabilmektedir.

Epilepsi tedavisi ne zaman ve nasıl uygulanır?

Tanı konulduktan sonra tedaviye hemen başlanmalıdır. Ağızdan alınan ilaç tedavileri ilk seçenektir. Genellikle günde iki veya üç kez kullanılmaktadır. İki ve daha fazla nöbeti olan hastalara ilaç tedavisi başlamak gerekir. Bazı durumlarda ilk nöbetten sonra da tedavi başlanabilir. İlk nöbet sonrası tedavi başlanması gereken durumlar:

  • EEG’de epilepsiye ait dalgaların tespit edilmesi,
  • Uzamış nöbet,
  • Nöbete neden olan beyinde tümör, yapısal bozukluk gibi patolojilerin tespiti

EEG’de epilepsiye ait beyin dalgaları farklılık gösterir

Epilepsi tedavisi neyi kapsar?

Epilepsi tedavisi öncelikli olarak ilaçlar ile yapılır. İlaç tedavisine rağmen nöbetlerin devam etmesi halinde cerrahi tedaviler yapılabilir. İlaç tedavilerinin yanında düzenli bir yaşam, iltihap ve kronik hastalıkların tedavileri, nöbetleri tetikleyebilecek durumlardan uzak kalınması tedavi başarısında önemlidir. Özellikle çocukluk çağlarında ilaçlara dirençli epilepsi hastalarında diyetin de faydası olmaktadır.

Epilepsi hastaları için doğru tedavi nasıl seçilir?

Epilepsi tedavisinde amaç en az yan etki ile nöbetleri kontrol altına almaktır. İlaç seçimi nöbetin özelliğine göre değişmektedir. Bazı nöbet türlerine iyi gelen ilaç diğer nöbet türlerini arttırabilmektedir. İlaç seçimi nöbet özelliklerine, hastanın yaşına, cinsiyetine, eşlik eden hastalıklarına, kullandığı ilaçlara ve ilaçların yan etkilere bağlı olarak her hasta için ayrı ayrı değerlendirilir. İlaç tedavisi tek bir ilaç ile düşük dozda başlanır. İlaç tedavilerine rağmen nöbetlerin devamı halinde cerrahi tedavi düşünülebilir.

Epilepsinin ilaçla tedavisi

Ne kadar başarılı?

Hastalarının %60-70 inde doğru ilaç kullanımı nöbetleri kontrol altına alabilmektedir. Çoklu ilaç tedavilerine rağmen hastaların %30 unda nöbetler devam etmektedir.

Nasıl uygulanıyor?

İlaçlar düşük dozda başlanır. Tek ilacın yüksek dozlarda kullanılmasına rağmen nöbetler devam ediyorsa ilaç değişimi yapılır ya da ikinci ilaç eklenebilir. İlaçlar ağızdan günün aynı saatinde genellikle iki ya da üç kez alınır. İlaçlar tok karına alınmalıdır.

Epilepsi krizi (sara nöbeti) geçiren hastaya nasıl müdahale edilmeli?

Epilepsi ilaçları

  • Valproik asit
  • Karbamazepin
  • Levatirasetam
  • Okskarbamazepin
  • Lamotrijin
  • Topiramat
  • Fenitoin
  • Fenobarbital
  • Primidon
  • Vigabatrin
  • Gabapentin
  • Pregabalin
  • Zonisamid
  • Felbamat
  • Tiyagabin
  • Lakozamid
  • Etosüksimid
  • Benzodiazepinler

İlaca dirençli epilepsi tedavisinde yeni bir seçenek: Epilepsi cerrahisi

Epilepsi ilaçlarının yan etkileri

İlaçların erken ve geç dönem yan etkileri olabilir:

  • İlaçlara ilk başlandığı bir iki haftalık erken dönemlerde uyku hali, halsizlik, baş dönmesi, sersemlik, dengesizlik görülebilir. Vücudun ilaca alışması ile bu etkiler zamanla kaybolur. Bu etkiler uzun süre devam ederse ilaç değişimi yapılabilir.
  • Bazı hastalarda ilaçlara karşı deri döküntüsü tarzında alerjik yan etkiler ortaya çıkabilir. Böyle durumlarda derhal doktora başvurmak gerekmektedir.

Uzun süreli epilepsi ilaçlarını kullanmaya bağlı:

  • Kilo artışı
  • Saç dökülmeleri
  • Ellerde titreme
  • Huzursuzluk
  • Özellikle çocuklarda aşırı hareketlilik
  • Kan değerlerinde bozulmalar görülebilir.

Epilepsi ameliyatı

Hangi hastalar ameliyattan fayda görür?

Beyin tümörü, damarsal patolojiler ve gelişimsel beyin bozuklukları gibi nöbete neden olan yapısal bir bozukluğu olan hastalar cerrahiden en çok fayda gören hasta grubudur. Nöbeti başlatan tek bir odak olduğu tespit edilen hastalar cerrahiden oldukça fayda görmektedir.

Beyin kanseri (tümörü) nedir? Nedenleri, belirtileri ve tedavisi

Ameliyat kararı nasıl alınır?

  • En az 2 yıl süre ile en az 2-3 ilacın tek tek veya birlikte yüksek dozlarda kullanılmasına rağmen nöbet kontrolü sağlanamamış ise,
  • Nöbetler çok sık olmamasına rağmen nöbet nedeniyle veya kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı olarak hasta mesleğini yapamıyor ve yaşam kalitesi oldukça bozulmuşsa,
  • Nöbetlere neden olan yapısal bir beyin patolojisi varsa cerrahi müdahale gerekli olabilir.

Epilepsiye eşlik eden ilerleyici bir hastalığı olanlarda cerrahi düşünülmez. Ayrıca ilerlemiş şizofreni hastaları ameliyat sonrası iyi uyum sağlayamayabilirler, bu yüzden cerrahi için uygun aday değildirler.

Epilepsi ameliyatına hazırlık

Ameliyat birkaç hafta süren hazırlık aşamasıyla başlar. Ameliyat kararı nöroloji, beyin cerrahi, psikiyatri ve radyoloji bölümlerinin ortak kararı ile alınır. Hazırlıklar girişimsel olmayan işlemlerle başlar:

  • Hastanın öyküsü: Hasta doğumundan itibaren ayrıntılı olarak incelenir. Nöbetlerin nasıl ortaya çıktığı ve nöbetin nasıl olduğu ayrıntılı olarak değerlendirilir.
  • Fizik muayene: Bu aşamada epilepsiye eşlik edebilecek diğer hastalıklar ve psikiyatrik durumlar tespit edilmeye çalışılır.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Bu yöntem epileptik odağı göstermesi açısından tomografiye göre oldukça yararlıdır. Özelleşmiş MRG ile odak tespit edilmeye çalışılır.
  • PET (Pozisyon Emisyon Tomografi): Bu tetkik ile epilepsi odağında metabolizma azalması tespit edilebilir. Bazı durumlarda SPECT (Single-photon emission computed tomography) ile odak tespit edilebilir.
  • Nöropsikiyatrik ve psikososyal testler: Bu testler ameliyat öncesi çok önemlidir. Bu testler ile konuşma, algılama, hafıza, entelektüel özellikler ve kişilik özellikleri gibi bilişsel durumlar değerlendirilir. Bilişsel özelliğin bozulduğu alan ile nöbet odağı arasında önemli bir birliktelik vardır. Ayrıca bu testler hastada ameliyat öncesi ve sonrası oluşabilecek problemler için psikiyatrik destek açısından yardımcı olur.
  • Uzun süreli video EEG çekimi: Bu yöntem ile nöbeti başlatan beyindeki odak hakkında önemli bilgiler elde edilir. Saçlı deri üzerine yapıştırılan alıcılar ile video çekiminin de yapıldığı bir odada hastanın EEG kaydı alınır. Bu kayıtlarda en az 3 nöbet gözlenmelidir. Nöbetlerin ortaya çıkması için gerekirse ilaç dozları azaltılabilir veya kesilebilir.

Bu testler sonrasında üç karar ortaya çıkabilir:

  1. Epileptik odak tespit edilen hastaya nasıl bir cerrahi işlem uygulanması gerektiğiyle ilgili konsey kararı alınır.
  2. Hastada ameliyat için uygun olmayan bulgular tespit edilmiş ise ileri test aşamasına geçilmez.
  3. Epilepsi odağı net olarak tespit edilmemiş hastalar için girişimsel incelemeler planlanır. Ameliyat ile hastanın açılmış olan beyin dokularına EEG probları yerleştirilir. Video EEG monitörizasyonda olduğu gibi 3 nöbet gözlenene kadar kayıt alınır. Bu gözlemler sonrasında epilepsiye neden olan odak tespit edilmeye çalışılır. Bu testin sonucuna göre ameliyat kararı değerlendirilir.

Bazı hastalara konuşmanın beynin hangi tarafından kontrol edildiği, bellek durumu, damarsal yapıların incelenmesi için anjiyografi de yapılabilir.

Epilepsi ameliyatı nasıl yapılır?

Epilepsi ameliyatı iki şekilde yapılabilir:

Epilepsiye neden olan odağın çıkartılması

Bölgesel başlangıçlı epilepsi türlerinde uygulanılır. Bu hastalarda beyinde nöbeti başlatan bölge vardır ve bu bölge görüntüleme ve EEG testleriyle tespit edilebilir. Epilepsi odağı EEG ve görüntüleme yöntemleri ile tespit edilebilen damarsal bozukluk, kitle veya benzeri bir anormallikse ameliyat sonrası başarı şansı yüksektir. Yapılan testler neticesinde tespit edilen epilepsiyi başlatan beyin bölgeleri çıkartılabilir:

  • Temporal Lobektomi (Beynin iç yan kısmı): Temporal bölgenin ön kısmının çıkartılması şeklinde olan ameliyat en sık ve başarı şansı en yüksek olan yöntemdir.
  • Frontal lobektomi (Beynin ön kısmı): Bu yöntem temporal lobektomiden sonra en çok uygulanan yöntemdir ancak başarı şansı temporal lobektomiye göre düşüktür. Yapısal anomalilikler varsa başarı şansı daha yüksektir.
  • Parietal ve oksipital lobektomiler (Beynin arka ve orta-yan kısımları): Bu yöntem daha çok yapısal anomaliliklerin eşlik ettiği durumlarda yapılır.
  • Hemisferektomi: Beynin yarısının alınması işlemidir. Beynin bir yarısından kaynaklandığı tespit edilen şiddetli nöbetleri olanlarda yapılır. Bu hastalarda cerrahi öncesinde de vücut karşı tarafında felç vardır, görme ve dokunma duyularında ciddi sorunlar vardır. Cerrahi sonrası hastalar fizik tedaviye ihtiyaç duyarlar.

Nöbet yayılım yollarının kesilmesi

Epilepsiye neden olan kısım çıkartıldığında ciddi bozukluklara neden olabilecek durumlarda nöbet yayılım yolları kesilerek daha az yan etkiyle nöbetlerin azaltılması planlanır. Her iki beyin yarım küresi arasındaki bağlantıları kesmek bu ameliyat türlerinden biridir. Ani düşmelerle seyreden atonik nöbetlerde ve dirençli sekonder jeneralize adlı nöbet türelerinde faydalı olabilir.

Epilepsi ameliyatı sonrasında nelere dikkat etmeli?

  • Ameliyat bölgesinin pansumanı düzenli yaptırılmalıdır.
  • İlk 72 saat ameliyat bölgesinin yıkanması uygun değildir.
  • Verilen antibiyotik ve ağrı kesiciler düzenli kullanılmalıdır.
  • Anti epileptik ilaçlar düzenli kullanılmalıdır.

Epilepsi ameliyatı riskleri ve komplikasyonları

  • Bellek ile ilgili problemler,
  • Kişilik değişikleri,
  • Çift görme,
  • Görme alanında azalma,
  • Nöbetlerde artış,
  • Tek taraflı felç.

Epilepsi pil tedavisi

Hangi Epilepsi hastaları pilden (Vagus sinir similasyonu) fayda görür?

  • İlaçlara dirençli hastalar,
  • Ameliyat için uygun olmayan ve ameliyat sonrasında nöbetleri devam eden hastalarda tercih edilebilir.

Amerika Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) 12 yaş sınırı koymuşsa da ülkemizde ve dünyanın çeşitli bölgelerinde daha küçük yaşlardaki hastalara uygulanmış ve fayda sağlanmıştır.

Pil tedavisi kararı nasıl alınır?

En az iki yıl uygun dozda çoklu ilaç kullanmasına rağmen nöbetleri devam eden ve beyin ameliyatına uygun olmayan veya ameliyat olmasına rağmen nöbetleri devam eden hastalara pil uygulaması yapılabilir. Hastada kalpte ritim bozukluğu, vasovagal senkop, depresyon harici ilerleyici bir hastalığı, nefes darlığı, astım gibi akciğer hastalığı veya ülser varsa pil uygulaması yapılmaz.

Epilepsi pil tedavisi ne kadar başarılı olabilir?

Hastaların yaklaşık yarısında nöbet sıklığında %50 den fazla azalma tespit edilmiştir. Hastaların %24 ünde nöbet sıklığında herhangi bir fark tespit edilmemiştir. Hastaların %2-5’ inde ise tam nöbetsizlik sağlanabilmiştir.

Pil uygulaması bir ameliyat mıdır?

Pil uygulaması geri dönüşümü olan bir ameliyattır. Beyin ameliyatlarına göre daha kısa ve kolay bir cerrahi işlemdir.

Epilepsi pil uygulaması nasıl yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Boynun sol tarafına ve göğüs sol tarafına iki kesi yapılır. Boyun kısmına elektrotlar göğüs bölgesine ise pil yerleştirilir. Elektrotların kablo şeklindeki uzantıları cilt altından pile bağlanır. Ameliyat süresi yaklaşık olarak bir saattir. Ameliyat sonrası bir gece hastanede kalınır.

Epilepsi pil uygulaması sonrasında nelere dikkat etmeli?

  • Ses kısıklığı, seste kabalaşma, öksürük gibi durumlar pil takılan hastaların yarısından fazlasında görülmektedir. Nöbetleri azaltmasından dolayı bu tür yan etkiler tolere edilebilir.
  • MR, radyofrekans uygulamaları pile zarar verebilir, işlem sırasında pil durabilir ya da aşırı ısınmaya bağlı deri zarar görebilir. Böyle işlemler öncesinde uygulayıcılar bilgilendirilmeli gerektiğinde pil durdurulmalıdır.
  • Anestezi sırasında uzun süreli entübasyona bağlı ses tellerinde hasar ortaya çıkabilir. Bu yüzden başka bir nedenden dolayı ameliyat olacak ise öncesinde belirtilmelidir.
  • Pil takılan hastalara gerektiğinde pili dışarıdan uyarabilmesi için küçük bir cihaz verilir. Bu cihaz kredi kartları, hard disk, televizyon gibi manyetik alanlardan uzak tutulmalıdır. Ayrıca bu mıknatıs devamlı yanında taşınmalıdır.

Derin beyin stimülasyonu

Bu yöntem kısmen pil uygulamasına benzer ancak buradaki fark göğse yerleştirilen uyarıcıdan çıkan kablolar ile beyin özel bölgelerine yerleştirilen elektrotların direkt uyarılmasıdır. Ancak beyin kanaması gibi önemli yan etkiler ortaya çıkabilmektedir.

Çalışma aşamasındaki yöntemler

  • Duyarlı nörostimülasyon: Kalp pili benzeri cihazlar ile beyin aktiviteleri kaydedilir. Nöbet izlenimi veren kayıtlarda elektrik uyarısı veya ilaçlar ile nöbetlerin başlamadan durdurulması amaçlanmaktadır.
  • Nöbet başlatan bölgenin devamlı uyarılması: Yan etkiler nedeniyle ameliyat yapılamayan bölgeye sürekli uyarılar verilerek nöbet oluşmasının engellenmeye çalışıldığı yöntemdir.
  • Minimal cerrahi işlemler: MR güdümlü lazer yardımıyla epileptik odağa yönelik yapılan işlemlerdir.
  • Dıştan sinir uyarımı yapan cihazlar: Pil tedavisine benzer şekilde ancak vücudun dışarısındaki cihazlarla sinirlerin uyarılması sonucu nöbetleri kontrol altına almaya yarayan bir yöntemdir.

Epilepsi tedavisinde Ketojenik diyet

Ketojenik diyet, beslenmeden karbonhidratların (şeker) azaltıldığı, yağ içerikli besinlerin arttırıldığı bir diyet türüdür. Normal koşullarda vücut enerji ihtiyacını şekerlerden sağlar. Bu diyet ile şeker miktarı azaltılarak vücudun enerji olarak yağları kullanması sağlanır. Enerji sağlanırken yağlardan keton adında maddeler oluştuğu için ketojenik diyet adıyla alınır. Bu diyet ile özellikle çocuklarda ilaçlara dirençli epilepsi türlerindeki nöbetlerde azalma izlenmektedir. Diyete başlama süreci hastanede takip edilmelidir.

Diyete açlık ile başlanır. Diyetin ilk günlerinde kusma, sıvı kaybı, kan şekerinde düşüklük ve nöbet gözlenebilir.  Diyetin faydasının anlaşılması için en az 2 ay uygulanmalıdır. Faydası olması halinde diyet 2 yıl yapılabilir.

Yetişkinler için Modifiye Atkins Diyeti tavsiye edilir. Bu diyette kalori ve sıvı kısıtlaması olmaz, protein diyetin %35 olacak şekilde ayarlanır ve karbonhidrat kısıtlamasına gidilir. Bu diyete başlarken hastanede yatış gerekmez.

Epilepsi bitkisel tedavi

Yasemin, papatya, lavanta, tutku çiçeği, kediotu gibi bitkiler rahatlatıcı etki vermeleri nedeniyle nöbet sıklığını azaltabilmektedir.

Epilepsi tedavisinde medikal marihuana ve yağı

Kenevirin işlenmesinden sonra elde edilen ve içerisinde Kannabidiol isimli bileşiği içeren bu maddelerin epilepsi nöbetlerini azalttığına dair çalışmalar vardır. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi marihuanadan elde edilen Epidiolex isimli ilacın kullanılmasına dirençli epileptik nöbetlerle seyreden Dravet ve Lennox-Gastaut sendromları için onay vermiştir. Tedavide ilk seçenek değildir. Epilepsi ilaçlarının düzenli kullanılmasına rağmen devam eden nöbetlerde alternatif olarak kullanılabilir.

Medikal marihuana nasıl kullanılır?

İlaç başlanmadan önce karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir. İlaç sabah akşam günde iki kez alınır. Başlangıç dozu 5mg/kg olacak şekilde ayarlanır. Bir hafta sonra 10 mg/kg a çıkılır. Yakınmalarda azalma olmaz ise haftada 5 mg/kg artırılacak şekilde günde 20mg/kg dozuna kadar çıkılabilir.

Hangi besinler ve bitkiler epilepsi hastaları için zararlı ve sakıncalıdır?

Gingko biloba, biberiye, rezene, adaçayı, okaliptüs, çörek otu, karakafes otu, kava biberi, schizandra bitkisi, üç bardaktan fazla yeşil çay nöbetleri tetikleyebilir. Greyfurt ve nar suyu nöbeti doğrudan tetiklemez ancak epilepsi ilaçlarının dozlarını etkileyebilir.

Epilepsi hastaları tamamen iyileşebilir mi?

Epilepsi hastalarının tamamen iyileşme şansı vardır.

Epilepsi hastaları tedavi sürecinde ve sonrasında nelere dikkat etmeli?

  • Düzenli uyku ve beslenme alışkanlığı edinin.
  • İlaçları düzenli şekilde kullanın.
  • Nöbetleri tetikleyen faktörlerden uzak durun.
  • Meslek seçiminde stresten uzak, fazla fiziksel aktivitesi olmayan rahat meslekler seçin.
  • İlaçlara dirençli nöbetleri olanlar için cerrahinin tedaviye katkısı olacağını bilin.
  • Hastalık uzun süreçli olacağından düzenli olarak mümkünse sabit bir sağlık kuruluşunda takipler yaptırın.
  • Nöbetleri daha iyi anlayabilmek ve tedavi etkinliği açısından doktorunuzla yaşantınızdaki her türlü ayrıntıyı paylaşın.

Referanslar: 1- Second-Line Treatment Choice for Epilepsy, 2- Epilepsy, 3- Epilepsy trearment, 4- Epilepsy Treatment: A Futurist View

YAZIYI PAYLAŞ


Araç çubuğuna atla