Miyelodisplastik Sendrom (MDS)

Çevresel kanda değişik derecelerde sitopeni, hematopoetik hücrelerde morfolojik ve fonksiyonel anormalliklerle (inefektif hematopoez) karakterize, akut lösemiye ilerleme riski yüksek, kemik iliğinin klonal bir grup hematolojik maligniteleridir. Refrakter anemi, prelösemik anemi, prelösemi, subakut lösemi olarak da adlandırılır.

Sıklık: Özellikle yaşlı bireylerde (median 69 yaş), >%80’i 60 yaş üzeri, <%25 50 yaş altı, erkeklerde daha sık, ortalama sıklık 4,1:100.000 (AML için 2,1:100.000), 70 yaş üzeri ortalama sıklık >30:100.000. Gerçek insidansını belirlemek güç olmakla birlikte yaklaşık 4/100 000’dür. İlerleyen yaşla birlikte daha sık görülür. 70 yaşın üstünde insidansı 30/100 000’den daha yüksektir. Uzak doğuda batıya göre daha genç yaşlarda görülür. Radyasyon maruziyetinden 1-41 yıl sonra, alkile edici sitotoksik ajanlara maruziyetten 1-10 yıl sonra MDS ortaya çıkmaktadır

Etyoloji: MDS hastalarının çoğunda neden olacak bir faktör bulunamaz. Yaş; ortanca 77 yaşında görülür. Kemik iliği yaşlanması; oksidatif stress, mitokondrial hasar. Genetik faktörler; HLA-DR2. Çevresel ve mesleksel faktörler. Sitotoksik kemoterapötik ajanlar; daha önce kemoterpi almış olmak MDS riskini 100 kez arttırır (MDS olgularının <%10’u), bu olguların yaşam oranları da yeni ortaya çıkan olgulara göre daha kötüdür (ortanca toplam yaşam 7 ay vs 32 ay), sitogenetik ve moleküler bozukluklar kromozom 5,7,12,17 ve genellikle de kromozom 3’de görülür, alkile edici ajanlar ve topoizomeraz II inhibitörleri, otolog kök hücre nakli, DNA tamir yolak proteinlerini kodlayan genlerde polimorfik varyantların olması önemlidir. İyonize radyasyon; etkisi daha geç ortaya çıkar. Lokal radyoterapi değil total beden ışınlaması ikincil MDS ve AML insidansını arttırır. Benzen; daha çok aplaziye neden olur, bazı olgular MDS ve/veya AML olarak ilerler.

Klinik değerlendirme: Öykü; kemoterapi ve radyoterapiye maruziyet, MDS/AML yönünden aile öyküsü, tekrarlayan enfeksiyon veya kanama öyküsü. Fizik muayene; solukluk, enfeksiyon, kanama, splenomegali. Tam kan sayımı; sitopeniler, makrositoz, nötrofili, monositoz, trombositoz. Periferik yayma, ferritin, vitamin B12, folat ölçümü, kemik iliği aspirasyonu, kemik iliği iğne biyopsisi, kemik iliği sitogenetik analizi. Reaktif displazi nedenlerinin ekarte edilmesi; megaloblastik anemi, HIV enfeksiyonu, alkolizm, yeni sitotoksik tedavi, ağır eşlik eden hastalık.

Tanı: Kesin tanı, çevre kanı ve kemik iliğinin morfolojik değerlendirmesi ile yapılır. Displazi klonalitenin bir kanıtı değildir; sitotoksik kemoterapi sonrası, ağır metal maruziyeti sonrası veya megaloblastik anemide de görülebilir.Kongenital diseritropoetik anemi ve fanconi aplastik anemisi MDSyi taklit edebilir bu nedenle genç hastalarda ekarte edilmelidir.
Çevre kan değişiklikleri: Eritrositler; makrositoz, düşük retikülosit sayısı, anizositoz, poikilositoz ve akantositoz, howell-Jolly cisimcikleri, bazofilik noktalanma olabilir. Lökositler; nötrofiller morfolojik olarak displastik ve hipolobule (pseudo pelger hüet), hipogranüler veya agranüler (MPO boyası negatif), monositopeni olabilir. Trombositler; dev trombositler, trombosit anizositozu trombosit fonksiyonlarında azalma olabilir.
Kİ aspirasyonu: kesin tanı ve prognoz değerlendirmesi için gereklidir. Kime yapılmayabilir; çok yaşlı, MDS kesin tanısının yaklaşımı değiştirmeyeceği, yoğun tedavi yaklaşımlarının uygulanmasının uygun olmadığı olgular.MDS’den şüphelenilen, kemik iliği aspirasyonunun endike olduğu her olguda; megakaryosit displazisi, ALIPs (abnormal localization of immature precursors), sellülarite değerlendirmesi, fibrozis değerlendirmesi yapılmalıdır.

Kemik iliği değişiklikleri: MDS tanısı ve sınıflaması kemik iliği morfolojisine göre yapılır. 400 çekirdekli hücre ve 20 megakaryosit değerlendirilmelidir. Kemik iliği genellikle etkisiz eritropoeze bağlı olarak hiperselülerdir. WHO sınıflamasında her seri için displastik bulgu içeren hücre sayısının >%10 olması gerekir.

Displastik değişiklikler: çift çekirdekli eritroblast, anormal nükleer lobulasyon, vakualizasyon, zayıf hemoglobinizasyon ve bazofiling noktalanmayı kapsayan düzensiz sitoplazma, hipolobule megakaryositler, mikromegakaryositler.

Hiposelüler MDS’yi aplastik anemiden ayıran özellikler blast artışı (veya CD34+ hücrelerin artışı) ve hafif ya da orta dereceli fibrozistir.

İmmünfenotiplendirme: MDS tanımlamada akımsitometri oldukça duyarlı bir yöntemdir. Tanıda ve minimal rezidüel hastalığın takibinde kullanılır.

Sitogenetik analiz: MDS ile reaktif displazi sebepleri arasında ayırım, prognozun belirlenmesi amacıyla yapılmalıdır. Kemik iliği incelemesi yapılan tüm olgulara yapılmalıdır.

Sık görülen kromozomal değişiklikler: Modern moleküler biyolojik teknikler kullanılarak, AML ve MDS olgularında çok sayıda anomali tespit edilmiştir. KIT, PDGFR beta, FMS, JAK 2 ve G-CSFR kinaz mutasyonları, RUNX1, CEBPA, PU.1, GATA-1, p53 ve MLL transkripsiyon faktör mutasyonları, aktive RAS MDS olgularının %5-20’sinde positif bulunur ve RUNX1 nokta mutasyonları ile birliktelik gösterir.

Prognostik veya terapötik önemi olan ek laboratuvar verileri: Laktat dehidrogenaz, demir, serum eritropoetin düzeyi, PNH taraması, HLA DR2.

Sınıflandırma:
FAB sınıflaması: mevcut myeloblast oranına ve hematopoetik kök hücrelerdeki displazinin derecesine göre yapılır. Subgruplar aynı zamanda prognozu da belirleyebiliyor (ortanca yaşam RA ve RARS için 50ay diğer gruplarda <12 ay).
WHO sınıflaması: sitogenetik önemli bir tanısal ve prognostik parametre. Del(5q) yeni altgrup olarak tanımlandı. RAEB-t grubu kaldırıldı. AML >%20 blast olarak kabul edildi. Spesifik altgruplar yeniden sınıflandırıldı; KMML MDS/myeloproliferatif sendrom alt grubuna alındı, RA displazi görülen hücre dizisine göre yeniden gruplandı,tek seride displazi olan ve diğer alt gruplara uymayan olgular sınıflandırılamayan MDS olarak adlandırıldı.

IPSS Ve WPSS Risk Skorlamaları:

RESİM 1

Tedavi

Destek tedavileri: eritrosit transfüzyonları, antibiyoterapi, trombosit süspansiyon, eritropoetin, büyüme faktörleri, şelasyon.
Primer tedaviler: immünsüpresif tedavi.
KHT: yoğun KT, düşük doz KT.

Destek yaklaşımları: İyi prognozlu olgular için veya yaş ve performans durumu ile daha yoğun tedavinin uygulanamayacağı olgular için morbidite ve mortalitenin azaltılması, yaşam kalitesinde artış temini sağlar.

Anemiye yaklaşım: Olguların % 80’inde Hb değeri <10 g/dL. İneffektif eritropoez, beslenme bozuklukları, kanama, hemoliz, enfeksiyon gibi diğer faktörler, anemi semptomlarına göre eritrosit transfüzyonu bireysel bazda planlanmalı.

Demir şelasyon tedavisi: Yaklaşık olarak 25 ünite eritrosit süspansiyonu verilenlerde yapışır. Desferrioksamin; 20-40 mg/kg, 12 saatte s.c. infüzyon, haftada 5-7 gün yapılır. Hedef ferritin konsantrasyonu <1.000 μg/L. Vitamin C 100-200 mg/gün, tedaviden bir ay sonra yapılmalıdır.

EPO ± G-CSF: EPO ± G-CSF hemoglobin konsantrasyonunu arttırır, eritrosit transfüzyonu ihtiyacını azaltır. RARS, serum EPO <500 u/L, anemi semptomları var, düşük transfüzyon ihtiyacı (<2 u/ay), hipersellüler kemik iliği durumunda verilir. RA/RAEB, serum EPO <200 u/L, anemi semptomları var, düşük transfüzyon ihtiyacı (<2 u/ay), hipersellüler kemik iliği durumunda verilir.

İmmünsupresif tedavi: MDS olguları ATG±CSA tedavisine cevap verebilir. Cevap verme olasılığı yüksek olan olgular; 65 yaş altı, RA/RCMD, normal karyotip tercihen HLA DR15 + olgular. Yanıt veren olgular tüm hastaların %1-2’den azını oluştururlar. Olguların %20-26’sı RAEBt/AML’ye progres olur. Yanıt veren olguların ise %55-33’ünde progres gözlenir.

MDS alt gruplarında kök hücre nakli kararı: Orta-2 ve yüksek risk, MDS-AML: tüm hastalarda düşünülmeli, yaştan çok eşlikeden risk faktörlerine bakılmalı, nakil öncesi indüksiyon tedavisi veya azasitidin veya upfront (?). Orta-1 MDS: sitogenetik ve yaş önemli. Düşük risk MDS: yaşam kalitesi. Yeni risk faktörleri: komorbidite, fibrozis, transfüzyon ihtiyacı.

Enes Başak
https://tipnotlari.wordpress.com/

https://www.facebook.com/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör