Oral kavite mukoza hastalıkları tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
3 Haziran 2015   |    20 Haziran 2018    |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

dil-iltihabiOral kavite mukoza hastalıklarında öykü ve fizik muayene:Hastanın; yaşı, cinsiyeti (menopoz)‏, semptomların süresi, yiyeceklerle olan ilişkisi, travma hikayesi (yeni diş tedavisi, protez kullanımı), alışkanlıkları (sigara, tütün çiğneme)‏, kullandığı ilaçlar (antibiyotik tedavisi, steroid tedavisi, immünosupresif tedavi)‏, sistemik hastalıkları (diabet, AIDS, behçet, crohn)‏, kemoterapi ya da radyoterapi öyküsü, transplantasyon sorgulanır.

Oral kavite mukoza hastalıkları

Dil veya ağızda yanma, rekürren aftöz stomatit, travmatik ülser, eritroplaki, sistemik hastalıklar, liken planus, lökoplaki, kandidiyazis.

Dil ve ağızda yanma

Dilde yanma hissi (glossodini); başka bir oral yapıda yanma hissi ve ağızda genel olarak bir yanma hissinin olması primer olarak postmenopozal kadınlarda karşılaşılır. Bu semptom birçok organik ve psikojenik bozukluklar nedeni ile görülebilir, ancak kesin nedeni bilinmemektedir. Bu his sıklıkla diş ile ilgili müdahalelerden sonra ortaya çıkar. Semptomlar farklı dental veya medikal sorunlara bağlı olarak oluşan oral komplikasyonlardan kaynaklanabilir. Pernisiyöz anemi, demir veya folat eksikliği varsa replasman tedavisi verilir. Palyatif tedavi verilir.

Palyatif tedaviye rağmen sebat ediyorsa anksiyolitik veya antideprasan ilaç verilir. Dilde yanma hissi olan hastalar genellikle bir yada daha fazla diş hekimi veya medikal branşlardan konsulte edildikten sonra gelirler. Bu konsultasyonlar sonucunda birçok tanısal prosedür ve ardından tedaviler uygulanmış olur ancak bu tedaviler plasebo etkileri nedeni ile başlangıçta palyatiftir fakat uzun dönemde etkisiz kalırlar.

Yanma hissi, baharatlı veya asitli yiyecekler ile veya stres ve anksiyete dönemlerinde artar. Semptom üzerine konsantre olmasını engelleyecek aktiviteler şikayetlerin azalmasını sağlar ve genellikle uykuyu etkilemez.

Dilin yüzeyel lezyonları

1- Çatlak dil: lingua plikata, melkersson-rosenthal sendromu.
2- Gri-düz dil: vitamin A yetmezliği, radyoterapi, liken planus, progressif skleroderma.
3- Siyah kıllı dil:antibiyotikler, mikotik enfeksiyonlar, halitozis sebebidir, fırçalama yararlıdır.
4- Kırmızı dil: pernisiyöz anemi, kızıl (çilek görünümlü dil), hepatik siroz, sjögren sendromu, median romboid glossit, vasküler konjesyon, hipertansiyon, allerji.
5– Membranlı/kaplı dil: non-spesifik enfeksiyonlar, mikotik enfeksiyonlar, kızıl, difteri, tifus, üremi.

Rekürren aftöz stomatit nedir?

Rekürren ağrılı oral ülser atakları ile karakterizedir. Bir yada daha fazla ülserler oral mukozadaki hareketli, nonkeratinize bölgelerde gelişir. Ülserler genellikle 2 ile 5 mm arasındadır (minör aftlar), ancak 5 mm’den daha büyük (major aftlar) de olabilir. Lezyonlar 10 ile 14 gün içinde iyileşir ama major aftların iyileşme süresi uzayabilir ve skar oluşumu ile sonuçlanabilir. Ülserasyon dönemleri ve remisyon dönemleri farklılık gösterebilir. Bazı hastalarda yeni lezyonlar sürekli çıkabilir. Majör aftöz ülser varsa HIV durumu araştırılır.

Uygun olmayan diş protezi, sistemik hastalıklar varsa topikal kremler kullanılabilir; kortikosteroid veya tetrasiklinle gargara yapılabilir. Hastalar ülserlerin başlamasını genellikle baharatlı veya asitli yiyeceklere veya oral travmaya bağlarlar. Etkilenen hastalar genellikle sağlıklı olsalar da, aftöz ülserlerin crohn hastalığı, behçet sendromu ve nötropeni ile birlikte olabileceği unutulmamalıdır. Muayenede, kenarları enflame yuvarlak veya oval ülserasyonlar görülür. Ülserler genellikle dudak ve bukkal mukoza da bulunur.

Ancak dilin lateral ve ventral yüzünde, ağız tabanında, yumuşak damakta ve uvulada da lezyonlara rastlanabilir. Orofarinksin tutulumunda boğaz ağrısı ve odinofaji semptomları ortaya çıkabilir.Sekonder olarak enfekte olan büyük ülserasyonlar servikal lenfadenite neden olabilir. Bazı hastaların aftöz stomatite yatkınlığının oral kavitedeki koruyucu müsin tabakasının kaybına bağlı olduğu ileri sürülmüştür.

Bu durum mukozayı oral irritanlara karşı daha hassas hale getirir, bu da ülser gelişmesine neden olur. Deterjan içeren diş macunları müsin tabakasını yok etmekle suçlanmaktadırlar. Bu durumda tedavide ilk basamak deterjan içermeyen diş macunu kullandırmaya başlamaktır. Ancak rekürren aftöz stomatitin nedeni tam olarak bilinmediği için bu ve diğer tedavi yaklaşımları ampirik ve palyatiftir. 

Rekürren aftöz stomatit tedavisi

Topikal benzokain (orabaz) uygulaması, ülserli bölgeyi ağız içindeki ortamdan koruyarak palyasyon sağlar. Daha büyük ve ağrılı ülserler topikal anestezik veya kortikosteroid içeren Orobaz ürünleri ile tedavi edilebilir. Maksimum yarar sağlamak için bu ürünler yemeklerden sonra ve yatarken uygulanmalıdır.

Hastaların rahatsızlıklarını minimuma indirmek ve iyileşme zamanını kısaltmak için ülser semptomları başlar başlamaz tedavinin başlaması tavsiye edilmelidir. Şiddetli vakalarda veya ülserler topikal uygulamanın yapılamayacağı yerdeyse kortikosteroid veya tetrasiklin içeren oral gargaralar semptomları azaltabilir, iyileşme süresini kısaltabilir ve rekürren epizodların şiddetini azaltabilir. Sistemik kortikosteroid de kullanılabilir. Kimyasal koterizasyon (Ag NO3) semptomatik rahatlama sağlar.

Travmatik ülser

Travmatik ülser sık görülen ağrılı bir lezyondur. Ancak bazı özellikleri nedeni ile hekimi yanıltabilir ve yanlış tanı ile tedaviye neden olabilir. Bazen ülserler, diş, dental protez veya sert bir yiyecek ile mukozanın ani teması sonucu meydana gelebilir. Kırık diş parçasına temas eden mukozada kronik ülserler olabilir. Bir başka predispozan faktör de son zamanlarda kullanılmaya başlanılan diş protezine hastanın henüz alışmamış olması ve oral mukozayı yanlışlıkla ısırmasıdır. Çoğunlukla hasta, başlatan olayı hatırlar. Herpes simpleks, histoplazma kapsulatum olabilir, HIV durumu araştırılmalıdır.

Travma nedeni düzeltilmeli/yok edilmeli. Rekürrens/iyileşmeme görülebilir. Travmatik granülom oluşabilir. Kortikosteroid verilebilir, eksizyonel biyopsi yapılabilir. Hasta şuur kaybı veya konvülsiyon nedeni ile güvenilir bir öykü veremeyebilir. Dental anestezi sonrası zedelenme fark edilemeyebilir. Travmatik ülserlerin en sık görüldüğü yerler dil, dudak ve bukkal mukoza veya travmanın olabileceği lokalizasyonlardır. Klinik özelliği ortası nekrotik çevresi belirgin ancak düzensiz sınırlı endure ve kabarık olmasıdır.

Kronik travma sonucu meydana gelen lezyonların kenarında lökoplazik alan olabilir. Normal şartlar altında ülser birkaç gün içinde geçer fakat ödem veya sekonder enfeksiyon tekrarlayan travmaya ve iyileşmenin gecikmesine neden olabilir. Travmatik ülserler tedavi gerektirmez fakat travmanın nedeni saptanabilirse etken ortadan kaldırılmalıdır.

Liken planus (LP)

Oral LP, etyolojisi infeksiyöz olmayan tablolar arasında oral mukozada en sık görülen hastalıktır. Genel populasyonun %1-2.sini etkilemektedir. Oral mukoza ve cilt tutulumu birlikte yada ayrı ayrı olabilir. Likenoid reaksiyonlar bazı ilaçlar, otoimmün hastalıklar (örneğin lupus eritomatozus gibi) ve aktif kronik hepatite bağlı olarak da meydana gelebilir.

Ağız içindeki lezyonların oluşumunda kontakt sensitizasyon önemli bir yer tutmaktadır. Dental amalgamın içerisinde bulunan inorganik cıva lenfositik yanıta bağlı likenoid reaksiyonu oluşturabilmektedir. Biyopsi alınmalıdır; likenoid displazi çıkarsa eksizyon yapılmalıdır. Biyopsiden erozif liken planus çıkarsa; topikal tedavi, sistemik tedavi verilebilir, eksizyon yapılabilir. Liken planusun birçok klinik bulgusu vardır ancak en sık görülen tipi mavi beyaz renkte hafif kabarık ağ oluşturan strialar şeklindedir.

Bu lezyonlar simetrik dağılım gösterirler ve en sık bukkal mukoza, dil, gingiva ve dudak mukozasında görülür. Larinks ve özefagus tutulumu da bildirilmiştir. Oral LP lezyonları klinik olarak retiküler, büllöz, erozif, atrofik, plak tipi ve papüler tip şeklinde tanımlanır. Liken planus premalign bir lezyon olarak kabul edilir ve yassı epitel hücreli karsinoma dönüşebilir. Likenoid displaziyi ekarte etmek için biyopsi alınmalıdır. LP orobaz formunda topikal kortikosteroid içeren merhem veya ağız gargaraları ile tedavi edilebilir. Semptomlar topikal tedavi ile geçmezse sistemik kortikosteroid veya intralezyoner enjeksiyon etkili olabilir.

Kandidiyazis nedir?

Kandidiyazis, oral kavitede candida albicansa bağlı olarak meydana gelen fırsatçı bir fungal enfeksiyondur. Risk altındaki hasta grubu diyabetikler; antibiyotik, steroid veya ağız kuruluğu yapan ilaç kullanan hastalar; AIDS’li hastalar; transplant yapılan immünosupresif hastalar; sistemik kemoterapi alan hastalar veya baş – boyun bölgesine radyoterapi alan hastalardır. Oral inhalasyon ile alınan steroid spreyler, sigara ve protez kullanımı riski arttırır. Topikal antifungal ilaçlar verilir, düzelme kısmen olabilir ya da hiç olmayabilir. Sistemik ilaçlar verilebilir düzelme yoksa; HIV durumu araştırılır.

Enfeksiyon genellikle asemptomatiktir ancak bazı hastalarda hafif bir ağrı, yanma veya tat değişikliği olabilir. Kandidiyazisin birçok klinik bulgusu vardır. Atrofik kandidiyazis; sıklıkla dental protezin altında eritamatöz mukozadır. Enflame mukozada beyaz veya sarı-beyaz peynirimsi materyalin toplanması şeklindeki kabarık lezyonlar psödomembranöz kandidiyazisi akla getirir. Lezyon altındaki mukozadan sıyrılabilir, altındaki kanamalı yada atrofik bölge ortaya çıkabilir. Hiperplastik kandidiyazis; dilin dorsumunda 2/3 ön kısım ile 1/3 arka kısmın birleşim bölgesinde orta hatta görülebilir.

Bu lezyon lingual papillaların olmadığı düz yada kabarık atrofik, eritemli alanlar şeklindedir. Bu lezyon ayrıca median romboid glossit ya da santral papiller atrofi olarak ta bilinir. Ağız içinde kandidiyazisi olan hastaların ağız kommisüründe enflame, ağrılı fissürlere (angüler chelitis) rastlanılabilir. İmmün sistemi baskı altında olan hastaların bazılarında ağız içindeki enfeksiyon çevreye yayılabilir ve disfaji veya odinofaji şikayetleri ile kendini belli eden özefagus kandidiyazisine neden olabilir. 

Kandidiyazis tedavisi

Kandida enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan nistatin pastilleri veya oral suspansiyonlar ve klotrimazol içeren preparatlar gibi birçok antifungal ilaç vardır.Oral lezyonlar düzelmezse, ketokonazol veya flukanozol sistemik olarak kullanılmalıdır. Topikal yada sistemik ilaçlar 2 ile 4 hafta devam edebilir veya lezyon kalbolduktan sonra etken patojenin tam eradikasyonu sağlamak için bir hafta daha devam edilmelidir.

Lökoplaki

Lökoplaki, sürtme ile geçmeyen oral mukoza üzerindeki asemptomatik beyaz plaktır. Görünümüne mukozanın keratin tabakasının kalınlaşması neden olur. Bazı lökoplakiler diş, dental protezler veya dudak veya yanağı ısırma alışkanlığının yaptığı travma sonucu ortaya çıkar. Bu nedenler ortadan kalkarsa tamamen iyileşir ve bunlar ‘sürtünme ile olan lökoplakilere’ örnektir. İdyopatik olabilir; biyopsi alınmalıdır. İrritan ortadan kaldırılmalıdır, sebat ediyorsa biyopsi alınmalıdır. Enfiye veya tütün çiğneme alışkanlığı olanlarda bu maddelerin temas bölgelerinde de lökoplaki meydana gelir.

Tütün cebi keratozisi (tobacco pouch keratosis) olarak bilinen lezyon tütün kullanımı devam ederse potansiyel olarak maligndir ancak tütün kullanıma son verilirse hemen iyileşebilir. Etiyolojik irritanın ortadan kaldırılmasından sonra da sebat eden veya nedeni bilinmeyen lökoplakiler idyopatik olarak kabul edilir. Yaklaşık lökoplakilerin % 5’ inden yassı epitel hücreli karsinoma gelişir. Uzun süre sigara ve alkol kullanan kişiler ve yaşlılar malign transformasyon açısından risk altındadır.

Ağız tabanı veya dilin ventral ya da lateral yüzeyindeki lökoplakilerin premalign olma olasılığı ve yassı epitel hücreli karsinom gelişme riski daha fazladır. İdyopatik lökoplakiden biyopsi alınmalıdır, böylece malignite riski saptanmış olur. Malignleşme potansiyeli histolojik olarak bazal tabakadaki displazi derecesi ile saptanır. Klinik olarak en fazla tutulduğu düşünülen bölgelerden biyopsi alınmalıdır. Eritamatöz alanlar içeren lökoplakilerin (eritro- lökoplaki) premalign yada malign olma riskleri fazladır ve mutlaka biyopsi alınmalıdır.

Eritroplaki

Herhangi bir lezyon olarak tanı konulamamış, oral mukozanın eritematöz lezyonlarını belirtmek için kullanılmıştır. Malignite potansiyeli lökoplakiden çok daha fazladır. Granüler yapıdadır. Tipik olarak retromolar trigon, anterior tonsiller plika ve yumuşak damakta izlenir.

Oral kavite benign neoplazmları

Odontojenik kistler; ameloblastom (en sık), fibrom. Odontojenik olmayan kistler; nazopalatin kist, nazoalveolar kist, dermoid kist, ranula. Tedavi; genellikle lokal eksizyon veya küretaj.

Oral kavite malign neoplazmları

Oral kavite birçok karsinojen için ilk giriş yeri olduğundan üst hava-sindirim yolu skuamoz hücreli kanserlerinin en sık görüldüğü bir bölgedir. Dudaklar, anterior dil, ağız tabanı, bukkal mukoza, üst ve alt alveolar bölge ,sert damak ve retromolar trigon (mandibula asendan ramuslarının ön yüzünü kaplayan mukoza) oral kavite alt bölgelerini oluşturur. Boyunda level I, II ve III yayılımı görülür. Oral kavite skuamoz hücreli karsinomları orofarenks ve larenks kanserlerine göre KT-RT’ye daha az duyarlıdır.

Mandibula va maksillanın radyonekroz riskide göz önüne alındığında primer tedavi yöntemi cerrahi eksizyondur. Pozitif cerrahi sınır, multipl lenf nodu metaztazı, ve-veya ekstrakapsüler yayılım görüldüğünde post-op lokal kontrol için KT-RT tedaviye eklenebilir. %90 skuamoz hücreli karsinom görülür; bazaloid hücreli ca (agresif, kötü prognoz), verrüköz ca (metastaz yapmaz, boyun disseksiyonu gerekmez, RT kontraendike-anaplastik dönüşüm). %10 minör tükrük bezi tümörleri (sert damak) tutulur. Lenfoma, malign melanom, sarkomlar görülebilir. Oral kavite anterior sınırı cilt ve vermillion hattı birleşim yeri, posterior sınırı üstte sert ve yumuşak damak birleşimi, altta sirkumvallat papilla ve lateralde ön plikadır.

Evreleme

TX: primer tümör değerlendirilemiyor.
T0: primer tümör yok.
Tis: karsinoma in situ.
T1: tümör 2 cm den küçük.
T2: tümör 2 cm den büyük fakat 4 cm den küçük.
T3: tümör 4 cm den büyük.
T4: (dudak). Tümör kortikal kemik, inferior alveolar sinir, ağız tabanı veya yüz cildi yanak veya burunu invaze etmiş.
T4a: (oral kavite). Tümör çevre dokuları invaze etmiş [kortikal kemik, dil ekstrinsik kasları (genioglossus, hypoglossus, palataglossus, styloglossus), maksiller sinüs, yüz cildi].
T4b: tümör mastikator boşluk, pterygoid plate, kafa tabanı veya internal karotis arteri invaze etmiş.

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla