Şaşılık tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
12 Aralık 2013   |    5 Ocak 2020    |   Kategori: Üye Yazıları Print

glokom-goz-tansiyonu-kapakŞaşılık: Normalde baş primer pozisyonda iken gözler birbirine paraleldir. Bu paralelliğin bozulmasına şaşılık denir.

Ekstra oküler kaslar: m.rectus medialis, m.rectus lateralis, m.rectus superiror, m.rectus inferior, m.obliquus inferior, m.obliquus superior.

Düksiyon: Bir gözün tek başına yaptığı harekettir. Abdüksiyon – addüksiyon, supradüksiyon – infradüksiyon, insiklodüksiyon – eksiklodüksiyon.

Versiyon: 2 gözün senkron ve simetrik aynı yöne hareketidir. Dekstroversiyon-levoversiyon, supraversiyon-infraversiyon, deksrosikloversiyon-levosikroversiyon.

Verjans: İki gözün senkron ve simetrik olarak birbirlerinin aksi yönüne hareketleridir. konverjans-diverjans, pozitif vertikal diverjans-negatif vertikal diverjans, insikloverjans-eksikloverjans.

Hering kanunu veya ‘eşit innervasyon’: Hering kanununa göre aynı zamanda eşit innervasyon sinerjist adalelere veya adale gruplarına gider. İstemli ve istemsiz tüm göz hareketleri bu kanunun içine girer.

Sherrington kanunu: Bir gözde adalelerden birinde kontraksiyon mevcutsa bunu antogonistinde aynı oranda gevşeme ortaya çıkar.

sasılık 1

Binoküler görme: İki gözle bakıldığında bir cismin tek olarak görülmesidir. Bir cisme iki gözle bakıldığında o cismin görüntüsünün iki gözün korespondan (uyumlu) noktalara düşmesi gerekir; bir gözün foveası ile diğer gözün foveası korespondandır. Retinanın korespondan noktalarını uyaran cisimlerin bulunduğu uzaydaki hayali hatta ‘horopter’ denir. Horopterin önünde ve arkasındaki noktalar çift görülürler. Buna ‘fizyolojik diplopi’ denir. Fizyolojik diplopi horopterin çok yakınındaki noktalarda fark edilmez. Füzyon mekanizması ile derinlik hissinin oluşmasına neden olurlar. Derinlik hissinin gerçekleştiği bu alana ‘pannum alanı’ denir.

Binoküler tek görmenin gelişebilmesi: her iki gözde görme keskinliğinin iyi olması, her iki göz retinasında ayrı oluşan, birbirinden farklı iki benzer görüntünün,oksipital korteksteki görme merkezinde birleştirebilme (füzyon) yeteneği,bütün bakış yönlerinde gözlerin birbiri ile tam uyum içinde (korespondans) bulunması gerekir.

Binoküler tek görmenin aşamaları: Simültane persepsiyon: iki gözün aynı zamanda gördüğü iki değişik şeklin görüntüsünün eş zamanda algılanmasıdır. Füzyon: her bir gözün gördüğü benzer iki şeklin oksipital kortekste tek şekil haline getirilmesidir. Stereopsis: pannum alanı içersindeki cisimlerin üç boyutlu olarak algılanmasıdır. Konfüzyon: akut bir kayma esnasında fovealarda farklı objelerin hayallerinin teşekkül etmesidir.
Diplopi: aynı hayalin bir gözün foveasında ve diğer gözün foveasının dışında teşekkül etmesidir.
Supresyon (nötralizasyon): konfüzyon ve diplopinin ortaya çıktığı zaman oluşur. Kayan gözün retinasından oksipital korkortekse gelen bozuk görüntünün baskılanmasıdır. Anormal retinal korespondans (ARK): oksipital korteksin kayan gözde görüntünün düştüğü retina noktasını o gözün foveası gibi algılamasıdır.
Binoküler tek görme avantajları: görme keskinliği daha iyidir. Her gözün kör noktası diğer göz sayesinde ortadan kalkar. Görme alanı genişler. Stereoskopik görme yerleşir.

Ambliyopi:

Gözde ve görme yollarında herhangi bir patolojinin olmamasına rağmen, görmenin az olmasıdır.

Sınıflandırma: Fonksiyonel ambliyopi: şaşılık ambliyopisi, anizometropik ambliyopi, depribasyon ambliyopisi, ametropik ambliyopi. Organik ambliyopi.

Fiksasyona göre sınıflandırma: Santral. Ekzantirik: parafovealar, paramaküler, periferik.

Ambliyopinin kliniği: Okuma eşelinde gözler arasında en az 2 sıra farkın mevcut olması, Crowding fenomeni’nin bulunması, göz ve görme yollarında patolojinin olmaması gerekir. VEP’te amplitüd te azalma olabilir. Kontrast duyarlılık testi çocuklarda zor uygulanmasına rağmen etkili bir testtir. Ambliyopide fiksasyonun da etkisi önemlidir.

Ambliyopinin patogenezi: Ambiyopinin patolojisini anlamak için (konfüzyon, diplopi, süpresyon) bilmek gerekir. Oppel-Kranke (1958) ambliyop gözlerde yüksek koni ve erken batone adaptasyon eşiğinin varlığını göstermiş. Collin Blakemore (1974) kritik periyodun 14 hafta olduğunu ifade etmiştir (kedi yavrularında). Hubel-Wiesel (1970) birkaç gün kapamayla CGL ve yapısal değişiklik olduğunu Blakemore ve arkadaşları 1975’te bunu doğrulamışlar. Pollack ve ark. (1978) X ve Y hücrelerini tanımlamışlardır. İkeda (1979) yaptığı bir çalışmada X hücrelerinin uyarılmamasının ambliyopiye neden olduğunu göstermiştir. Sherman (1979) lateral genikulat nükleustaki Xve Y hücrelerin birbirine çok benzediğini göstermiştir. Von Noorden (1978) “çeşitli ambliyopinin ortaya çıkış mekanizması aynıdır,tedavisi sonunda hücreler tekrar fonksiyon kazanmalıdır.” demektedir.

Özet olarak: bu çalışmalar neticesinde görme yollarında birtakım kanalların mevcudiyeti, ambliyopide görme korteksindeki hücrelerde fonksiyon kaybı olduğu ve hissopatolojik olarak hücrelerin hacimlerinin küçüldüğü gösterilmiştir.

Ambliyopinin tedavisi: Buffon (1743): fiksasyon yapan gözün kapatılması; ambliyopinin konjenital olduğu düşüncesiyle terk edilmiştir.
Pleoptik tedavi: Bangerter(1940): ekzantirik fiksasyonlu abmliyopların tedavisi için çalışmış. Cüppers: euthyscope ile makulayı uyararak tedavi etmeye çalışır. Bu tedavi Haidinger fırçalarıyla tamamlanır. Sosyo-ekonomik zorluktan dolayı pleoptik tedavi üstünlüğünü kaybeder.
Kapama tedavisi: fiksasyon yapan gözün kapatılması ile ambliyopik gözün görmeye zorlanması esasına dayanır. Kısa süreli kapama: 20-30 dakikalık kapama ve görme egzersizlerinin yapılmasıyla başarı elde edilir. Uzun süreli kapama: Ambliyopiye göre birkaç gün kapamadır. İlaçla tedavi: kapama tedavisinin zor olduğu durumlarda kullanılır.İlaçların yan etkisinden dolayı tercih edilmez.
CAM tedavisi: bu metoda göre görme sistemiyle fonksiyonlarını kaybeden hücreler tekrar fonksiyon kazandırmaktır. Bu da en iyi yüksek kontrasttaki ‘gratings’ ile mümkündür. Başarı oranının 0.5 lik görme artışı için %82 olduğu (Watson ve ark 1978) bildirmektedirler. Watson, Sanaç ve ark. (1985): çeşitli ambliyopi tedavileri tam gün kapama, minimal kapama ve CAM tedavisini karşılaştırdı.Tedavilerden biri başarısızsa diğerine geçilebileceği vurgulandı.——Ambliyop hastalara kayıtsız kalınmamalı erken teşhis ve tedavileri üzerine önemle eğinilmelidir.

sasılık 2

Şaşılığın sınıflandırılması

1-Kas paralizisi ile ilişkisine göre: nonparalitik (konkomitan) şaşılık, paralitik (inkomitan) şaşılık.
2-Ortaya çıktığı zaman göre: Konjenital: ilk 6 ay içersinde ortaya çıkan. Akkiz: 6 aydan sonra gelişen şaşılık.
3-Yönlerine ve manifest veya latent olmalarına göre: Tropya: karşıdan bakıldığında belli olan şaşılığa denir, 4 çeşittir; esotropya (iç şaşılık), ekzotropya (dış şaşılık), hipertropya (yukarıya şaşılık), hipotropya (aşağıya şaşılık). Forya (gizli şaşılık): füzyon mekanizmasının ortadan kaldırılmasıyla ortaya çıkan şaşılıktır. 4 çeşittir; tropya gibi isim alırlar (esoforya, ekzoforya, hipoforya, hiperforya).
4-Şaşılığın bulunduğu göze göre: Monoküler; devamlı aynı gözün kaydığı şaşılıktır. Alternan; her iki gözün dönüşümlü olarak kaymasıdır.
5-Akomodasyonla ilişkisine göre: akomodatif, yarı akomodatif, nonakomodatif.

Nonparalitik şaşılıklar

Etyoloji: Tam bilinmez. Etkili faktörler: refraksiyon kusurları (hipermetropi akomodatif tipte etkendir), bir gözün uzun süre kapalı kalması, motor etkenler, santral etkenler, heredite.

Muayene yöntemleri: 1-Öykü (Anamnez). 2-Görme derecesi. 3-Rutin diğer göz muayeneleri. 4-Şaşılığın araştırılması; kapama (cover) testi, alternan kapama testi, prizma ile kapam testi (prizm cover test), hirschberg testi, krimsky testi, worth 4 nokta testi, sinoptofor testi (major ambliyoskop).

Klinik şekilleri:
Konverjan şaşılıklar (esotropyalar): akomodatif tip, nonakomodatif tip, yarı akomodatif tip, psödo-esotropya (yalancı esotropya).
Diverjan şaşılıklar (ekzotropyalar): devamlı (konstant) ekzotropya, intermitant ekzotropya, psödo ekzotropya (yalancı ekzotropya).

sasılık 3

Tedavi

Tedavi: Şaşılıkların tedavisindeki prensipler: görme keskinlğinin tama (10/10) ulaştırılması ambliyopinin giderilmesi, binöküler tek görmenin düzeltilmesi, gözlerin paralelliğinin sağlanması. Tedavi yöntemleri: optik tedavi, ortoptik tedavi, oklüzyon (kapama) tedavisi, penalizasyon tedavisi, medikal tedavi, cerrahi tedavi.

Paralitik şaşılıklar:

Göz adelelerini innerve eden kafa çiftlerinden birinin veya birkaçının parazi veya paralizisi nedeniyle ekstraoküler adalelerde ortaya çıkan fonksiyon bozukluğu sonucunda göz hareketlerindeki kısıtlılıktır.
Özellikler: paralitik adalenin hareket yönünde kısıtlılık, hastada diplopi vardır. Sekonder kayma, primer kaymadan daha fazladır. Baş pozisyonu mevcuttur.
Nedenleri: 1-Konjenital. 2-Sonradan ortaya çıkan: travma, inflamasyon, vasküler, metabolik, kafa içinde yer işgal eden lezyonlar.

Tanı: Göz hareketlerinin değerlendirilir, kaymanın ölçülür. Baş eğme testi (Hofmann ve Bielschowcsky 1900) fizyolojik temeli izah edilmiştir. Kompanzatuar baş pozisyonlarının varlığı; küçük yaşta paralizi varsa süpresyon gelişir ileri yaşta süpresyon gelişmesi oldukça zordur. Elektromiyografi kullanılabilir.

Konjenital Veya Sonradan Orataya Çıkan Paralizilerin Karşılaştırılması:

sasılık 4

Ekstraoküler adalelerin tek paralizileri: Ekstraoküler paralizileri başlangıç yeri nükleustan perifere kadar pek çok pataloji ile ortaya çıkabilir. Rucker (1958): yaptığı çalışmada en sık görülen kafa çifti paralizisi VI. sinir, III. sinir ve en az IV. sinir de rastlamıştır. En sık görülen neden bugün için travmadır. Vasküler neden (anevrizma diabetik vaskülopati) diğer nedendir. Diğer nedenleri neoplazmalar takip eder.

Üçüncü sinir paralizisi:
Üst rektüs: ileri yaşlarda izole üst rektüs paralizileri oldukça nadirdir. Ancak konjenital olarak görülür. Paratik gözde elevasyon ve abdüksyon kısıtlıdır. İleri yaşlarda üçüncü sinirin paralizisi ptozis ile birlikte görülür. Gözlerin pozisyonu; paralizli göz hipotropik ve bazen de egzotropik olabilir. Hipotropya uzağa bakışta genelikle artar. Baş pozisyonu; paralizili tarafa baş eğik,yüz dönük ve çene yukarı doğrudur. Göz adalelerinin durumu; karşı taraf inferior oblik adalede hiper fonksiyon, aynı taraf inferior rektüs adalede kontraktür, karşı taraf süperior oblik adalede sekonder paralizi mevcuttur.
Medyal rektüs: ister konjenital ister sonradan ortaya çıkan izolo paralizisi çok nadirdir. Konjenital olduğu düşünüldüğünde Duane retraksiyon sendromundan ayırt edilmelidir. Sonradan olduğu düşünülürse iayırt edilmesi gereken kliniktablo internükleer oftalmolojidir. Gözlerin pozisyonu; paralizimin olduğu göz ekzotropik durumdadır.Yakına bakışta kaymada artma mevcuttur. Baş pozisyonu; baş paralizinin olmadığı tarafa doğru dönüktür. Göz adalelerinin durumu; karşı taraf lataeral rektusta hiper fonksiyon, aynı taraf lateral rektusta kontraktür, karşı taraf medyal rektusta sekonder paralizi görülebilir. İnferior rektus: konjenital inferior rektus paralizisi nadirir. Sonradan oartaya çıkan paralizilerde mekani paralizi nedenleri ekarte edilmelidir. Bunlarda genelikle travma hikayesi vardır. Gözlerin pozisyonu; göz hipertropik ve genellikle ekzotropik pozisyondadır. Baş pozisyonu; baş karşı tarafa eğilir. Yüz paralizli tafra dönük çene aşağıya doğrudur. Göz adalelerinin durumu; karşı taraf süperior oblikten hiperfonksyon ve buna bağlı gözle intorsiyon, aynı taraf süperior rektüste kontraktür, karşı taraf inferior oblikte sekonder parlizi olabilir.
İnferior oblik: az sıklıkla görülen izole üçüncü sinir paralizisi inferior obliktir. Elevasyon ve adduksiyonda hareket kısıtlılığı mevcuttur.Genellikle konjenitaldir ve Brown tendon kılıf sendromundan ayırt edilmelidir.

Tam üçüncü sinir paralizisi: Lateral rektüs ve süperior oblik adeleler dışındaki tüm adeleler olaya iştirak ederler. Aynı zamanda sifinkter pupilla ,silyer adale ve levator palpebra süperiorda da paralizi mevcuttur. Gözlerin pozisyonu; paralizli gözde ekzotropya intorsyon ve biraz hipotropya mevcuttur. Pupilla, dilate ve ışık reaksyonu yoktur.Hastada pitosiz vardır. Bu nedenle göz kapalıdır. Dolayısıyla baş pozisyonu gelişmez. Aynı zamanda akomodasyonda felç mevcuttur. Konjenital olanlarda ambliyopi görülür. Göz adalelerinin durumu; karşı gözde lateral rektüs, süperior rektüs, inferior rektüs ve süperior oblik adelelerinde hiperfonksyon mevcuttur. Aynı taraf gözde lateral rektüs ve süperior oblikte kontraktür ortaya çıkar.

Üçüncü sinirin aberan rejenerasyonu: Üçüncü sinirin tam felcinin uzun süre devam etmesi sonunda sinirde aberan rejenerasyon ortaya çıkar. Bu klinik tabloda aşağı bakışta kapaklar gözü takip etmez veya başka bir deyişle aşağı bakışta kapakta retraksiyon ortaya çıkar ve bu esnada pupilla küçülür.

Dördüncü sinir paralizisi: Parazi veya paralizi şeklinde görülebilir. Gözlerin pozisyonu; addüksiyon ve depresyonda hareket kısıtlılığı vardır. Primer pozisyonda paralizi gözde ekstorsyon ve hipertropya vardır. Yalnız konjenital veya uzun süreli paralizilerde ekstorsiyon mevcut olmayabilir. Baş pozisyonu; paralizili olmayan tarafa baş eğik, yüz dönüktür, çene aşağıya doğrudur. Göz adalelerinin durumu; tam olarak paralizi ortaya çıktığı zaman karşı gözden inferior rektüs adalede hiper fonksyon, aynı taraf inferior oblik adalede kontraktür (konjanital süperior oblik paralizilerinde ortay çıkan bulgu), karşı taraf süperior rektüs adalede sekonder paralizi görülür.

Altıncı sinir paralizisi: Parazi veya paralizi şeklinde görülebilir. Gözlerin pozisyonu; paretik gözde abdüksiyonda kısıtlılık mevcuttur. Primer pozisyonda gözlerde ezotropya olabilir. Uzağa bakışta kayma daha fazla artar. Baş pozisyonu; pek çok hastada baş paralizinin olduğu tarafa dönüktür. Göz adalelerinin durumu; pek çok hastada baş paralizinin olduğu tarafa dönüktür. Karşı gözdeki medyal rektüste hiperfonksiyon, aynı taraf medyal rektusta kontraktür, karşı taraflateral rektusta sekonder paralizi ortaya çıkar.

Göz adalelelrinin bilateral paralizileri: Bilateral üçüncü sinir paralizisi çok nadirdir. Böyle bir klinik tabloda, orta beyinde yer işgal eden kitle veya dejeneratif hadiseler düşünülmelidir.

Bilateral dördüncü sinir paralizisi: Gözlerin pozisyonu; paralizi konjenital ise bu durumda erken devrede ortaya çıkmış olan esotropya ve ‘V’ patern görülür. Diplopiden şikayetçi değildirler. Eğer sonradan ortaya çıkmışsa bu durumda esotropya ,hipertropya ve ekstorsiyonla birlikte ‘V’ patern mevcuttur. Hasta torsiyonel diplopiden şikayetçidir. Sonradan ortaya çıkan dördüncü sinir paralizilerinin çoğu simetrik değildir. İyi değerlendirilme yapılmazsa tek taraflıymış gibi tanık olunur. Baş pozisyonu; eğer paralizi sonradan ortaya çıkmış ve simetrik ise çene aşağı doğrudur. Simetrik değilse paralizinin fazla olduğu göze göre hasta baş pozisyonu geliştirir. Adalelerin durumu; hastalarda bilateral inferior rektüs hiperfonkisyonu görülebilir.

Bilateral altıncı sinir paralizisi: Gözlerin pozisyonu; alternan büyük açılı esotropya ve kros fiksasyon meydana gelir. Sonradan ortaya çıkan paralizilerde kayma uzağa bakışta artar. Baş pozisyonu; eğer hastalarda çok fazla medyal rektüs kontraktürü mevcutsa bu durumda hasta gözünü oynatmakta ve primer pozisyona getirmede zorluk çeker. Bu takdirde başını döndürüp fiksasyon yapmaya çalışır. Gözlerin adalelerinin durumu; genellikle tüm hastalarda medyal rektüslarda kontraktür ortaya çıkar. Kontraktür özellikle fiksasyonun yapılmadığı gözde daha belirgindir.

Göz adalelerinin bilateral paralizilerinde tedavi: 1-Cerrahi tedavi. 2-Cerrahi dışında tedavi. İster konjenital isterse sonradan ortaya çıkan paralizilerde temel amaç septomların giderilip hastaya daha geniş binöküler tek görme sağlamaktır.

1-Cerrahi tedavi:
Konjenital paralizide tedavi: Çocukta cerrahi endikasyonlar; eğer baş pozisyonu mevcutsa, belirgin kayma tespit ediliyorsa, kaymada artma ortaya çıkıyorsa cerrahi endikasyon mevcuttur. Cerrahinin zamanı; konjenital parazili hastalarda mümkün olan en kısa dönemde ameliyat yapılmalıdır.Hasta uyumlu değilse iyi sonuç almak için 4 -5 yaşa kadar beklenebilir.
Sonradan ortaya çıkan paralizide tedavi: ilk işlem neden tespit edilmelidir. Neden tespit edilirse bunun tedavisi gerekir. Neden tespit edilemezse hastanın en az 6 ay süreyle takip edilmesi gerekir. Kaymadaki değişikliğin olup olmadığı bu zaman zarfında belirlenmelidir. Bunun için; hastaya şikayetlerindeki değişklikler sorulmalıdır, örtme testi ve göz hareketleri değerlendirilmeli, hess perdesi tekrarlanmalı, binöküler tek görme testi yapılmalı, hastanın kayması primer pozisyonda ve diğer yönlerde tekrarlanmalı.

2-Cerrahi dışında tedavi:
Prizma kullanım endikasyonları: eğer hasta ameliyat istemiyorsa, genel durum iyi değilse, kayması küçük olanlarda cerrahinin etkili olmayacağı düşünülüyorsa prizma kullanılır. Verilecek prizmalar önce plastik (Frensel) prizmalar olmalıdır. Hasta uyum sağlarsa cam prizmalara geçilebilir.
Botulinum toksini: altıncı sinir paralizilerinin akut döneminde uygulanır. Botulinum-A toksinidir. Çift görmeyi ortadan kaldırarak binöküler görüşü sağlar, antagonist adelede kontraktür gelişmesi önlenir.

Enes Başak
http://tipnotlari.wordpress.com
http://enesbasak.wordpress.com
https://www.facebook.com/tipnotlari

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

guest

0 Comments
Inline Feedbacks
Tüm yorumları gör
Araç çubuğuna atla