Bell paralizisi’ne yaklaşım

Yazan Dr. Enes Başak
Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

yuz-felci-nedir-nedenleri-belirtileri-tedavisiEn sık görülen fasiyal paralizi nedenidir. İnsidansı; 20-30/100.000. Ani başlayan unilateral parezi/paralizi vardır. Diğer bir SSS patolojisine ait belirti bulunmaz, otolojik/SP köşe patolojisine ait bulgu bulunmaz. Etyoloji; vakaların % 8’inde altta yatan neden bulunmuştur, vasküler ve viral (HSV, VZV,CMV, EBV) sebeplerden kaynaklanabilir. Kemik kanalın içinde sıkışma vardır. Kanalın en dar yeri internal akustik kanal ile labirentin parçanın birleştiği bölgedir; 0,68 mm çapındadır. Anatomi: 1-Supranükleer. 2-Nükleer. 3-İnfranükleer; serebellopontin açı, meatal segment (ıac) – 8 mm, labirintin segment – 4 mm, timpanik segment – 12-13 mm, mastoid segment – 15 mm, ekstratemporal (temporal, zigomatik, bukkal, mandibuler, servikal).

Fasiyal sinir

Mikst; motor ve sensoriyal bir sinirdir.
Motor innervasyon: Efferet lifler, fasiyal sinir motor nukleusundan çıkarak; yüzün mimik kasları, auriküler kasları, stilohyoid, posterior digastrik, stapedius adalelerini innerve eder.
Parasempatik lifler: 1-Ponstaki süperior salivatuar nukleustan çıkan lifler n.petrosus sup major ile sfenopalatin ganglionda sinaps yaparak; lakrimal glandlar, nazal ve palatal musinöz glandları innerve eder. 2-Korda timpani n. lingualis ile submandibular ganglionda sinaps yaparak; submandibular ve sublingual glandların parasempatik innervasyonunu sağlar.
Afferent lifler: 1-Dilin ön 2/3 lük kısmın tad duyusunu lingual sinir, korda timpani ve nervus intermedius yoluyla beyin sapındaki n.tractus solitarius’a ulaştırır. 2-Dış kulak yolu ve auriküler konkanın duyusunu alır.

Periferik fasiyal paralizi sunderland sınıflaması

1.Derecede yaralanma (nöropraksi): sinire bası, iletimde blok, aksonal hasar yok, wallerian dejenerasyonu olmaz, düzelme olur.
2.Derecede yaralanma (aksonotmezis): akson devamlılığında yapısal kayıp, aksoplazmik akım yok, endonörium intakttır. Wallerian dejenerasyonu 24 saat içinde başlar (distal). 1 mm/gün ilerleme görülür. Muhtemel tam düzelme görülür.
3.Derecede yaralanma (endonörotmezis): endonöral kılıf ve akson hasarı mevcut, perinöral bölge sağlam, wallerian dejenerasyonu olur, akson rejenerasyonu olabilir ancak skar dokusu görülebilir.
4.Derecede yaralanma (perinörotmezis): akson, endonöral ve perinöral kılıf hasarı mevcut. Sadece epinöryum sağlam, eallerian dejenerasyonu olur. Sekel görülür.
5.Derecede yaralanma (perinörotmezis): sinirin tüm katları kesilmiştir; endonörium, perinörium, epinörium.

Dejenerasyon

Akson devamlılığında bozulma sebebiyle distal akson ve miyelin kılıfta 24 saat içerisinde başlayan dejenerasyon wallerian dejenerasyon olarak adlandırılır.

Basit yanlış yönlenme; bir aksonun daha önce innerve ettiği kas tübülü yerine farklı kas tübülünü innerve etmesi, sinkinezi denir. Karmaşık yanlış yönlenme; bir aksonun farklı kas tübüllerini dallanarak innerve etmesi, kitle hareketi denir. Diğer sekeller; tik, spazm, kontarktür, zayıflık ve gustatuar lakrimasyon.

Gustatuar lakrimasyon (bogorad sendromu, timsah gözyaşı sendromu)

Hasara uğramış fasiyal sinirin rejenerasyonu döneminde, salivar glandlara gitmesi gereken liflerin, hatalı olarak lakrimal glandlara gitmesi sonucu yemek yerken gözyaşının akmasıdır.

Frey sendromu

Özellikle parotis cerrahisi sonrasında görülür. Süperfisiyal parotidektomi ameliyatı sırasında aurikülotemporal sinirin hasar görmesiyle, hasar gören sinir liflerinin, derinin ter bezlerine giden lifleri innerve etmesi sonucu yemek yerken parotis bölgesi lokalizasyonunda yüzün terlemesi ve kızarıklık olmasıdır. Cilt flebinin ince kaldırıldığı durumlarda bu komplikasyonun meydana gelme olasılığı artmaktadır.

Fasiyal paralizi nedir

Periferik fasiyal paralizi (PFP), santral fasiyal paralizi.
Periferik – Santral FP ayrımı: Fasial sinirin ponstaki motor çekirdekleri iki taraftaki motor korteksten innerve olmaktadır; yüzün 1/3’lük üst kısmı ponstaki çekirdeğin çift innervasyonlu kısmından lifler alırken, yüzün alt 2/3’lük kısmı tek innervasyonlu kısmından lifler alır.
PFP’de: hasta yüz mimik kaslarını hareket ettiremez. Tutulan tarafta gözünü kapatamaz, bell fenomeni (+).
Santral FP’ de: frontal ve orbikülaris oküli kaslarının fonksiyonları normaldir. Ağlama ve gülme gibi refleks mimetik fonksiyonlar korunmuştur. Lakrimasyon ve salivasyon vardır. Bell fenomeni (-)’tir.

PFP değerlendirilmesi – House-Brackmann sınıflaması

Grade I: Normal. Normal fasiyal hareketler.
Grade II: Hafif. Yüz ve ağızda hafif asimetri, alın hareketleri normal, göz hafif eforla kapanır.
Grade III: Orta. Yüzde asimetri, alın hareketleri normale yakın, göz eforla kapanır.
Grade IV: Orta-ciddi. Yüzde belirgin asimetri, alın hareketleri yok, gözde kapanma kusuru.
Grade V: Ciddi. İstirahatte asimetrik yüz, ağızda çok az hareket.
Grade VI: 
Total paralizi. Total fasiyal paralizi.

Bell fenomeni; tutulan gözün kapatılmaya çalışılması ile globun yukarı ve dışa doğru rotasyona uğramasıdır.

Bell paralizisi nedir

En sık görülen fasiyal paralizi nedenidir. İnsidansı; 20-30/100.000. Ani başlayan unilateral parezi/paralizi vardır. Diğer bir SSS patolojisine ait belirti bulunmaz, otolojik/SP köşe patolojisine ait bulgu bulunmaz. Etyoloji; vakaların % 8’inde altta yatan neden bulunmuştur, vasküler ve viral (HSV, VZV,CMV, EBV) sebeplerden kaynaklanabilir. Kemik kanalın içinde sıkışma vardır. Kanalın en dar yeri internal akustik kanal ile labirentin parçanın birleştiği bölgedir; 0,68 mm çapındadır.

Bell paralizisinin Viral nedenleri

Bell paralizisi sonrası HSV’e karşı serum IgG oranlarında artış vardır. IgM antikorları; VZV (%56/20), HSV (%42/18) daha yüksektir. Aurikula ve dilin lateral kısmına HSV inokülasyonu gerçekleşir. Aurikulaya inoküle edilen hayvanların %56’sında, dile inoküle edilen hayvanların %20’sinde, 1 hafta sonra paralizi saptanmıştır, 3 ile 7 gün arasında devam etmiştir. Tüm vakalarda spontan rezolüsyon görülür. Genikulat ganglion bölgesinde inflamasyon ve ödem, HSV antijenleri izole edilmiştir.

Bell paralizisinde seyir

Bell paralizisinin doğal gidişi; üçte biri parezi tablosu göstermekte, bu hastaların % 95’i spontan olarak sekelsiz düzelmektedir. Üçte ikilik hasta ise tam paralizi göstermekte, 3 hafta-3 ay içinde %85’inde paralizide düzelme meydana gelmektedir. % 71’i grade I, %13’ü grade II.

Topografik testler

Fasiyal sinirin temporal kemik içindeki dallanma özelliğinden yararlanarak lezyonun anatomik lokalizasyonunu belirlemeye yarayan testlerdir. Schrimer testi; 5 dakikada % 30’ u aşan ıslaklıkta azalma veya 25 mm’den az bilateral ıslaklık anlamlı. Akustik refleks testi; refleks (+) ise iyi prognoz. Submandibular gland sekresyonu ölçümü; sekresyonun % 25’ ten fazla azalmış olması anlamlı. Submandibular salivar sekr pH ölçümü; normal pH: 6.4’tür, pH’ nın 6.1 den az olması anlamlı. Elektrogustometri; dilin her iki tarafı elektrogustometri elektrodları ile uyarılır. Her iki taraftaki uyarılma eşikleri arasında fark olması anlamlıdır.

Elektrofizyolojik testler

Nöral hasarın derecesinin saptanmasında uygulanan elektrodiyagnostik yöntemlerdir. Bu testler minör ileti bloğu olan sinir liflerini (nöropraksi), wallerian dejenerasyondan ayırmaya yarar. Bu amaçla şu testler kullanılabilir; sinir eksitabilite testi (NET), maksimal stimulasyon test (MST), elektronörografi (ENoG), elektromyografi (EMG), trigeminofasiyal refleks (göz kırpma refleksi).
ENoG: travmatik vakalarda paralizinin başlamasından sonra 6 gün içerisinde % 90 veya daha fazla dejenerasyon saptanmasıdır. Bell paralizisinde 14 gün içerisinde % 95 veya daha fazla dejenerasyon saptanması cerrahi endikasyon olarak kabul edilir. Yalancı pozitif cevaplar görülebilir. 3. günden sonra yapılabilir. Bilateral vakalarda uygulanamaz.

Bell paralizisinin tedavisi

Tedavisiz takip yapılabilir; % 86 düzelme görülür. IV metilprednizolon (250-500 mg), oral prednizolon (1 mg/kg) verilebilir. Antiviral tedavi; asiklovir 5×800 mg verilebilir. H2 reseptör blokörü; H+ pompa inhibitörü verilebilir. Yapay göz yaşı, kapama, merhem, Egzersiz, masaj, Fizik tedavi yapılabilir.

Bilateral FP yapan sebepler

Guillan-Barre sendromu, lösemi, enfeksiyöz mononükleoz, kafa tabanı kırıkları, sarkoidoz, lyme hastalığı, mobius sendromu.

Travmatik fasiyal paralizi

İntratemporal; temporal kemik fraktürleri (longitüdinal, transvers), iatrojenik (kulak cerrahisi). Ekstratemporal; kesici ve künt yüz yaralanmaları, iatrojenik.

Temporal kemik kırıkları

Temporal kemik fraktürleri, fraktür hattının petröz apekse göre olan seyrine göre üç grupta incelenir; longitudinal (% 80), transvers (% 10), oblik (mixed) (%10).
Longitudinal kırık: temporal kemik kırıklarının büyük çoğunluğunu oluşturur (%70-80), % 15-20 gecikmiş tipte fasiyal paraliziye neden olur, % 90 vakada lezyon perigenikülat alandadır. İletim tipi işitme kaybı vardır.
Transvers kırık: frontooksipital yönde oluşan kırıklardır. Fasiyal siniri labirintin segment veya genikülat ganglionda keserek geçer. %50 fasiyal paralizi gözlenir. Erken tip fasiyal paralizidir. SNİK görülür.

Fasiyal sinirin devamlılığının bozulduğu durumlarda: 1-Primer onarım. 2-Serbest sinir greftleri; N.auricularis magnus, N.suralis. 3-Anastomozlar.

İyileşme: Tam olabilir. Sekelli olabilir; parezi, sinkinezi, hatalı rejenerasyon. İyileşme olmayabilir.

Fasiyal reanimasyon: Göz reanimasyon teknikleri; tarsorafi, göz kapağına altın implantı. Ağız köşesi reanimasyon teknikleri; M.temporalis transpozisyonu, M.masseter transpozisyonu.

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Tüm yorumları gör
Araç çubuğuna atla