Travmalı Hastaya Yaklaşım Ve Karın Travmaları

Travmalı hastada ilk yaklaşım A, B, C, D, (AVPU) ve E’ dir. Modern travma girişimi yöntemi: uygun ve zamanında cerrahi girişim şeklinde özetlenebilir. Hemodinamik unstable hastalarda; operatif karar uygun karardır. İntestinal organ yaralanması bulgusu var ancak hemodinamik stabilite varsa acil laparatomi endikasyonu yoktur. Uygun araştırma tetkikleri ile operasyon gereksinimi araştırılmalı. Aralıklı fizik muayene, peritoneal lavaj. Radyolojik tetkikler; USG, BT, MR. Videalaparoskopi; en yeni tetkik olarak.

Penetre travmada laparoskopi: Penetran travmalarda (intratorasik abdomen’e) laparoskopi künt batın travmasından daha yararlıdır. Bıçak veya ateşli silah yaralanmasında peritoneal penatrasyonun belirlenmesinde yararlıdır. Hemodinamik stabil acil laparotomi endikasyonu olmayan hastalarda %35-45 oranında peritoneal penatrasyon olmadığı göstererek laparatomiden kaçınma sağlamıştır. Diafragmayı değerlendirmede faydalıdır. Penetre torakoabdominal yaralanmada %35-45 diafragmatik injuri saptanır. İnce barsak yaralanması gözden kaçabilir.

Torakoskopi endikasyonları: Pıhtılı hemotoraksın erken evakuasyonu. Sol torakoabdominal yaralanmada, sol hemidiafragmanın değerlendirilmesi. Pulmoner laserasyon tamiri veya pulmoner lobektominin asistansı. Uzamış hemotorakslı hastalarda, ateşte ani artış, lökositozda. Ampiyemi önlemek için boşaltma ve yıkama yapmak için. Ultrafast Ct scanlar, three dimensional CT scanner. Laparaskopide; argon beam lazer, endoultrasonlar. Real-time video görüntü ile uzaktan yardım. Telemonitörle laparoskopik prosedürler.

Travma cerrahisinde sonografi: FAST: Focused assesment wiht sonographi for travma. Hemoperitoneumu saptamada özellikle künt multisistem travmasında tek başına fizik muayene yetersizdir ve DPL ve CT’ye ihtiyaç gösterir. DPL; invaziv girişimdir, terapotik değeri olmayan birçok laparatomilere neden olmakta. CT; pahalı ve zaman alıcı, IV ve oral kontrast maddelere ihtiyaç var, hastaları radyolojiye taşımak gerekiyor. FAST tekniği; hızlı diagnostik testtir, künt karın travmasın ilk kullanan 1971 Kristensen, 1976 Asher şüpheli splenik rüptürde kullanan, USG (hemodinamik stabil hastalarda) ve DPL (unstabil hastalarda) birbirini tamamlayıcı yöntemlerdir.

Transözefageal ekokardiografi: Perikardda kan, torasic aorta yaralanması en iyi tanır. Aortagrafi ve CT ile atlanan torasik aorta yaralanmasını tanıya bilir. Aortagrafi ve CT için radyolojiye taşınmasına gerek yoktur.

Mobil CT: Portabl tomo-scan artık bir çok merkezde kullanılmaktadır. Endikasyonları; kranıal yaralanma tanı ve takibinde, infeksiyon kaynağının araştırılmasında, intraabdominal organ yaralalnmasının nonoperable takibinde, yatakta CT eşliğinde perkütan direnaj amacıyla, intraventriküler kateter yerleştirilmesinde, intrakranial subdural hematom veya sıvı kolleksiyonların drenajında.

Spiral CT endikasyonları: Anormal göğüs radyografisi varlığında. Aort yaralanması direkt belirtisi veya mediastinal kanama belirtileri yokken torasik aorta yaralanma teşhisi ekokardiyografi yapılamadığı zaman yapılmalıdır.

İntra-arteriyel digital substraction DSA aortagrafi: Retrograt transfemoral veya tarns-axillary yolla yapılır. DSA 15-30dk içinde %97-100 doğrulukla sonuç verir. Avantajları; torasik aorta ve dallarının bulunduğu tüm yerlerdeki yaralanmayı göstermesi.

Künt kardiak yaralanmada kabuldeki EKG’nin teşhisdeki değeri: New- onset sinusal taşikardi en sık bulgudur. Atrial ve ventrikuler aritmiler. T dalga ve ST segment anomalileri myokard contüzyonunu göstere bilir. Kalb blokları görülebilir. Taşiaritmiler kardiak kontüzyonu işaret edebilir. Normotansif hastanın EKG’sinde taşiaritmi yoksa önemli kardiak yaralanma yoktur.

İntraabdominal hipertansiyon: Önemli organ disfonksiyonu ve MOF ile beraberdir. Mesane basıncının >25cm H2O olması ile saptanır. Extansif abdominal yaralanmada sık görülür. İntraabdominal hipertansiyonda rol oynayan faktörler; koagulopati ile karında kan ve pıhtı birikmesi, hasar kontrol cerrahisinde abdominal paketlerin ve kompreslerin kullanımı, masif sıvı resusitasyonu ve mezenter iskemisine sekonder barsak ödemleri.

Abdominal kompartman sendromu: İntraabdominal hipertansiyon, yüksek hava yolu basıncı, azalan pulmoner kompliyans, kalp pompası disfonksiyonu, oliguri. Mezenter iskemiye yol açabilir > sitokin salınımı > MOF’a yol açabilir.

Gögüs radyografisinde mediastinal anormallik bulguları: Aort kontur veya çapında anomallik, aorta-pulmoner pencerede opacification, sol ana bronkusta depresyon, trakeanın sağ yer değiştirmesi, nazogastrik tüpün sağ deviasyonu, sağ paratrakeal hattın genişlemesi, apikal plevral cap bulunması, paraspinal hattın genişlemesi.

Torakoabdominal yaralanma algoritması: Penetre torakoabdominal travma + pozitif FM > laparotomi. Torakoabdominal yaralanma (hemo-pnemotoraks var) > diafragma yaralanması + > laparotomi. Torakoabdominal yaalanma (hemo-pnemotoraks yok) > laparoskopi > diafragma yaralanması var > laparotomi veya laparoskopik tamir.

Penetre abdominal yaralanmaların takibinde yeni konseptler: FM: Penetren yaralanmanın erken tanısında anahtardır. Analjezik yapılmadığına emin olunmalı. İlk muayene güvenli değildir. Yalancı pozitiflik %16 yalancı negatiflik %20’dir (travmanın emosyonel etkisi). Cayten ve Ivatury (1996) penetre abdominal travmada hasta değerlendirilmesinde karnı klasik olarak aşağıdaki gibi ayırdılar; anterior abdomen: Kostal marjinlerden inguinal kıvrımlara kadar ve ön aksiller çizgiler arası: kolay eksplore edilir. İntratorasik abdomen veya torakoabdominal saha: Önde 4. interkostal aralık ve arkada 7. interkostal boşluktan inferior kostal marginlere kadar. Flank (böğür): skapula ucundan iliak kristaya kadar ön ve arka aksiller hatlar arası.eksplorasyon zor ve güvenli değilidir. Arka (back): Scapula uçlarından posterior axiller hatlar arası. Eksplorasyon zor veya imkansızdır.

Lokal explorasyon: Klasik hazırlık; eldiven, delikli kompres, antiseptik solüsyon. Lokal anestezik; %1 lidokain. Posterior fasia sağlam görülene kadar yara genişletilir. Emin olunmadıkça yara intraperitoneal olarak kabul edilir.

DPL: Künt travmada uygulanılırken, penetre travmada anlamsızdır. Diafragma yaralanması varsa DPL esnasında toraksa sıvı kaçabilir. Penetre ateşli silah yaralanmasında yararlanabilir. 1000’in altında eritrosit diafragma yaralanmasında görülebilir. Beyaz küre sayımının yanlış pozitiflik oranı daha yüksektir. Özellikle 6 saatten sonraki sayıma güvenmemek lazım.

CT: Künt batın travmasında faydalı iken, penetre yaralanmada yararı sınırlıdır. Diafragma ve içi boş organ yaralanmasında yararı sınırlıdır. Böğür ve arka yaralanmalarında 3’lü kontrastla doğruluk oranı %97-100’dür. Şüpheli yaralanmada kullanılmalıdır.

Sonagrafi: Künt veya penetre travmada kullanılır. Sonografi; cerrahın stetoskopu’dur. Avantajı; öğrenilmesi kolay, ucuz, non-invaziv, çok zaman almamaktadır, istenildiği kadar tekrarlanabilir.

Laparoskopi: Dubois (1988) laparoskopinin sadece kolesistektomide değil acil travma cerrahisinde kullanılabileceğini göstermiştir. Torakoabdominal yaralanmada diagnostik laparoskopi ile diafragma rüptürü, KC, dalak gibi abdominal organ yaralanması tanısı konabilir. Diafragma tamiri ve hemostatik girişimler yapılabilir. Diagnoskopik laparoskopinin özelliklede lokal anestezi ile yapıldığında penetre olduğu düşünülen hastalarda da faydalı olur (2mm’lik mini scoplarla). Diafragma yaralanmaları 2 kavite arasında basınç farkı olduğu için geç belirti verir. Torasik kavitede -5 ile -10cmH2O: Negatif basınç abdominal kavitede +2 ile +10cmH2O: Pozitif basınç. Künt travmaya bağlı diafragma rüptürü olduğunda respiratuar distress ve göğüs grafiisnde anormallikler görülebilir. Penetre travmada çoğunlukla yara küçük olduğunda belirti ve septomlar yoktur: basınç farkı nedeniyle intraabdominal organlar toraksa geçer ve diafragmatik defekt küçük olduğunda inkanserrasyona yol açabilir. İntratorasik abdominal yaralanmalarda rutin yapılan laparatomilerde nonterapotik laparatomi oranı %11 ile %53 arasında değişir.

Üst karına penetre yaralanmalar: Kardiak yaralanma olabilir; perikardial yaralanmalarda aksi ispat edilene karar kalp yaralanması düşünülür, %23 hasta stabil seyrederken perikarda nafiz yaralanma tesbit edilmiş. Bunu atlamamak için; subxphoid perikardial pencere, transözefagial EKO, torakoskopi. Hemostatik unstabilite ve periton irritasyon bulguları varsa ameliyat aksi halde selektif konservatizm’e karar verilir.

Selektif konservatizm: Karar parametreleri; Hemodinamik durum: moribound (ölümcül); ölüme giden hastalar. Spontan solunum gayreti yok, femoral nabiz yok, ağrılı uyarana cevap yok. Unstable (değişken); vital bulguları değişken hastalar, asfiksi veya hipovolemi olan hastalar. İlk 4 adım: airway > ventilasyon > kanamnın kontrolü > IV sıvı verilmesi. Stabl (değişmez); detaylı anamnez, FM ve testler istenir. Yaralanma mekanizması; yara traktı izlenir. Posterior, aşağı ve toraksa doğru tanjansiyel kurşun yaraları selektif konservatif protokole alınabilir. Karnın diğer yerlerine olan ateşli silah yaralanmalarında %90 oranında intestinal organ yaralanması olabilir. Rutin laparatomi yapılabilir. Yaralanmanın lokalizasyonu; anterior abdomen yaralanmasında kolay eksplorasyon, böğür yaralanmasında zor ve güvenilmez eksplorasyon, arka yaralanmada penetrasyonu anlamak zor, böğür ve arka yaralanmada yüzeyel olmadıkca penetre olarak kabul edilerek yaklaşım planlanır.

Enes Başak


https://www.facebook.com/login/?next=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2Fgroups%2Ftipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör