Temporal kemik fraktürleri, genellikle künt kafa travması sonrası gelişir; %30-75. %71’i 11-40 yaş arasında görülmektedir. %76’sı erkektir. Genellikle, künt travma sonrası, kafaya yandan gelen travmalar sonucu meydana gelir.
Temporal kemik fraktürlerinin nedenleri
Trafik kazaları, spor kazaları (boks ve futbol maçları), iş kazaları, çocuklarda yüksekten veya bisikletten düşme, hastanın bizzat kendisinin kulağını sert cisimlerle karıştırması (kibrit çöpü, saç tokası, tığ), ateşli silahlarla yaralanma, intihar.
Travma sırasında oluşan kırığın tipi ve lokalizasyonuna bağlı olarak; orta kulak, iç kulak, VII, VIII, IX, X, XI kraniyal sinirler, vena jugularis interna, arteria karotis interna gibi önemli oluşumlarda yaralanmalar olabilmektedir.
Temporal kemik fraktürlerinin tipleri: Petröz kemiğin uzun eksenine göre; longitüdinal (%70-90), transvers (%20-30), mikst olarak 3 tipte incelenir.
Longitüdinal fraktür
Temporal kemik fraktürlerinin %70-90’nı oluşturur. Kırık hattı petröz kemik eksenini kesmeden uzanır. Temporal kemiğin squamöz parçasından başlar, dış kulak yolu (DKY) ve orta kulak üst duvarı boyunca petröz apekse uzanır. Petröz kemik eksenini kesmeden ilerler. Genellikle, künt travma sonrası, kafaya yandan gelen travmalar sonucu meydana gelir.
Semptomlar ve bulgular: bilinç kaybı, DKY’den kanama (otoraji), DKY cildinde laserasyon ve kanama, kulak zarı perforasyonu, hemotimpanum (orta kulak sağlam kula zarı arkasında kan toplanması). İletim tipi işitme kaybı (İTİK): Geçici İTİK; kulak zarı perforasyonu ya da hemotimpanium ile oluşur. Kalıcı İTİK; kemikçik zincirin subluksasyonu ile oluşur. Fasiyal sinir paralizisi (%20-30); genellikle geç dönemde (travmadan 4-5 gün sonra) görülür, sıklıkla ödeme bağlı geliştiği için düzelme şansı yüksektir. Vertigo; stapesin vestibüle lükse olması ve kırık hattı vestibüler sistemden geçmesi ile oluşur. BOS otoresi görülebilir.
Transvers fraktür
%20-30 görülür. Kafaya önden yada arkadan gelen darbeler sonucu meydana gelir. Kırık genellikle foramen jugulare seviyesinden başlar, petröz piramidi foramen spinozum ve foramen laserum yoluyla geçerek foramen magnum seviyesine kadar uzanır. Fraktür hattı petröz kemiği transvers olarak keser.
Semptom ve bulgular: fraktür hattı kohleovestibüler sistemi etkilediği için; ileri derecede ve sensörinöral işitme kaybı, baş dönmesi, baş hareketleri ile ortaya çıkan bulantı kusma görülür. Fasiyal paralizi (%50); labirentin segmentin proksimalinde yarlanma sonucu oluşur. Hemotimpanum, BOS otoresi (daha sık) görülebilir.
Mikst fraktürler
Hem longitüdinal hem de transvers kırığın birlikte görülmesidir. Fraktür hem orta kulağı hem de iç kulağı etkilemektedir.
Temporal kemik travması olan hastaların değerlendirilmesi
Solunum, dolaşım ve nörolojik sistemlerin yaşamsal devamlılıkları sağlanmalı. Kulak kepçesi, DKY, kulak zarı ve orta kulağın değerlendirilmeli. Postauriküler ekimoz >> battle işareti. DKY’daki BOS, kan veya pıhtı varsa temizlenmeli. Kanamanın DKY ön duvarından gelmesi mandibula yaralanmasını düşündürür. Alt çeneye ön ve alttan gelen travmalarda kondilin DKY’ye kayması nedeniyle otoraji olabilmektedir. Otoskopi sırasında DKY’de kırık hattını gösteren “basamak deformitesi” kırığın longitüdinal ya da mikst tip bir kırık olduğunu gösterir. Zar perforasyonu, kanama görülebilir. Bilinci açık hastalarda fasiyal sinir motor fonksiyonları değerlendirilir. İşitme için diapozon testi yapılır. Weber travmatik kulağa lokalize ise İTİK, karşı kulağa lokalize ise SNİK dan şüphelenmek gerek. Vestibüler sistem değerlendirilir. Spontan göz hareketlerine bakılır; nistagmus yönü, travmaya uğrayan kulağa doğru ise travmaya uğrayan kulakta irritasyon, sağlam kulağa doğru ise destrüksiyon olabileceği düşünülmelidir. Otore (%11-45) görülebilir. DKY’den alınan kan filtre kağıdı üzerine damlatıldığında BOS halesi görülür. Kulak zarının sağlam olduğu tegmen timpani yaralanmalarında BOS, östaki tüpü yolu ile nazofarenkse drene olabilir. Lomber ponksiyon ile subaraknoid mesafeye fulorosein veya radyoaktif olarak işaretlenmiş maddeler DKY’dan veya Östaki tüpünden BOS sızıntısı tespit edilebilir.
Travmaya bağlı kulak zarı delinmesi
Ya delici bir cismin DKY ve kulak zarını geçerek orta kulağa girmesi ya da kulağa alınan darbenin oluşturduğu basınç etkisi ile olmaktadır. En sık ön-alt ve arka-alt kadranda görülür. Perforasyon kenarları yıldız şeklindedir, perforasyon kenarları üzerinde taze kanamalı noktacıklar görülebilmektedir. Perforasyondaki flebin yönü orta kulağa doğruysa obje penetrasyonunu, dışa doğruysa objenin çıktığını gösterir. Arka-üst çeyrekteki zar yırtılmalarında ve iletim tipi işitme kaybının 35 db’i aşması halinde kemikçik zincirde kopmalar ve iç kulağa da iletilen darbe nedeniyle baş dönmesi, bulantı ve kusma olabilir. Fasiyal sinirin timpanik parçasında açıklık olan hastalarda fasiyal parezi ya da paralizi olabilir. Travma geçiren bir hastada dinlemekte üfürüm varsa anjiografi ile anevrizma araştırılmalıdır. Dış kulak yolundan masif bir kanama durumunda da karotis arteriografisi gerekebilir.
Radyolojik değerlendirme
Schüller, ön-arka, yan kafa grafileri çekilir. BT, MRG, dijital substraction anjiografi (DSA), MRA, arteriografi kullanılabilir.
Odyolojik değerlendirme
Kafa travması geçiren hastalarda %40 oranında işitme kaybı bulunmaktadır. İletim tipi işitme kayıpları longitudinal kırıklarda, ileri derecede sensörinöral veya mikst işitme kayıpları transvers kırıklarda görülür. Hemotimpanium yada timpanik zar perforasyonundan dolayı iletim tipi işitme kaybı genellikle yüksek frekansları tutmakta (4-8 kHz). İşitme kaybı iletim tipi ise genellikle prognoz iyidir. Hava kemik yolları kaybı ilk görüldüğünde 50 db’i veya 6 haftalık izlem sonunda 30 db’i aşarsa, bir ossiküler travmadan şüphelenilmeli.
Vestibüler sistemin değerlendirilmesi
Elektronistagmografi (ENG) kullanılabilir. Özellikle vertigo ile birlikte vertikal tipte nistagmusun varlığı yaralanmanın santral merkezlerde olduğunu gösterir. Bu durumda beyin sapı, dördüncü ventrikül ve serebellum MRG ile incelenmelidir.
Fasiyal sinir fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Fasial sinir hasarı longutidinal kırıklarda %20, transvers kırıklarda %50 görülür. Elektrodiagnostik testler ilk 2-3 gün içinde doğru sonuçlar vermemesine karşın, maksimal stimülasyon testi (MST), elektroneurografi (ENoG) ile ilk 4-6 günde, elektromyografi (EMG) ile 21. günden sonra çok yararlı bilgiler elde edilir. Travma sonrası fasiyal paralizinin ani gelişmesi, paralitik yüzde elektrik uyarısına yanıtın alınamaması sinirin tam kesildiğinin önemli göstergeleridir. Travmadan birkaç gün sonra PFP gelişirse sıklıkla travmaya sekonder ödeme bağlıdır. Schirmer’in gözyaşı testi de yapılmalıdır. Göz yaşı fonksiyonunun azalmış olması bize genikulat ganglion seviyesinde bir lezyonu düşündürür.
Cerrahi eksplorasyon
Fasiyal paralizi sonrası 6 günde yapılan EnoG de %90’dan fazla aksonal blok olması, NET ile yüzün iki tarafı arasında 3,5 mV’den fazla fark olması, elektromiyografi (eEMG) ile travmaya uğrayan tarafta karşı tarafa göre %95 veya daha fazla azalmış motor yanıt olması durumunda cerrahi eksplorasyon yapılır.
Geç dönem değerlendirme
Travmadan 1 ay sonra hasta kontrole çağırılarak; işitmesi, fasiyal sinir fonksiyonları, vestibüler fonksiyonları değerlendirilir.
Temporal kemik travmalı hastanın tedavisi
DKY’de laserasyon: Daha sonra daralma ve yapışıklığın olmaması için DKY’ye antibiyotikli meç yada merocel konulmalıdır.
DKY’de yer değiştiren bir kırık (basamak deformitesi): Küçük bir burun spekulumu ile kırık parçaları yerine oturtulur. Yeniden kaymasını engellemek için DKY’ye antibiyotikli meç yada merocel konulur ve düzeltilen pozisyonda kalması sağlanır.
BOS sızıntısından şüphelenilen hastalarda DKY meç ya da merocel ile tıkanmamalıdır. Sadece streril gazlı bez ile aurikula kapatılır. Ayrıca menenjit oluşumunu engellemek için hastaya BOS-beyin engelini geçen geniş spektrumlu bir antibiyotik verilmeli, hasta mutlaka beyin cerrahına gösterilmeli ve önerileri alınmalıdır. BOS fistüllerinin büyük çoğunluğu travmadan sonraki 4-5 gün içinde kendiliğinden düzelmektedir. Ancak iyileşmeyi kolaylaştırmak için günlük lomber ponksiyon ile BOS boşaltılmalı, basınç azaltılmalıdır. Buna rağmen sızıntının devam ettiği hastalarda cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Kulak zarında delinme
Genellikle cerrahi tedavi gerektirmez. Erken dönemde perforasyon alanındaki flep pik yardımı ile anatomik pozisyona getirilebilir. Kulak zarında delinen yer sigara ya da karbon kağıdı ile kapatılarak hem delik kenarındaki içe veya dışa dönmüş kısımları düzeltilir, hem de duyma düzelmiş olur. Bu tedavi ile bir ayda kapanmayan perforasyonların büyük çoğunluğu 3 ay sonunda tamamen kapanmaktadır. Ancak 3 ay sonunda kapanmayan perforasyonlarda miringoplasti yapılmalıdır. Tam kapanmamış bir perforasyon, genişliğine de bağlı olarak %50 triklorasetikasit veya %10 gümüş nitrat ile kimyasal koterizasyonla kapatılabilir. Travmaya bağlı oluşan zar delinmeleri %90 kendiliğinden kapanabilmektedir. Bu hastalarda kemikçiklerde kopma olabilir. Ayrıca oval ve/veya yuvarlak pencere zarlarında delinme olabilir. Bu durum acil girişim gerektirir.
Travmatik delinme ile birlikte vertigo varsa ENG ile göz hareketleri ve vertigo kaydı alınmalıdır; labirent hasarı olabilir. Zarın üst arka bölümündeki delinmelerde stapes tabanı vestibül içine kaçabilir. Bu durumda orta kulak acil olarak açılmalı, varsa patoloji düzeltilmelidir. Travmayı takiben en sık kırılan ya da yer değiştiren kemikçik stapestir. Cerrahi sırasında stapeste kırılma ya da yer değiştirme saptanırsa en güvenli yöntem kemikçiğin lateral kısmını dikkatlice çıkartmak ve medial kısım ile diğer kemikçikler arasında bağlantı kurmaktır. Kulak zarında perforasyon varsa kapatılmalıdır. Cerrahi tedavi, vestibüler yaralanmanın olmaması için genel anestezi altında ve transkanal yapılmalıdır. Kulak zarının ön-üst veya arka-üst bölgesindeki delici yaralanmalarda tam yada parsiyel fasiyal sinir paralizisi oluşabilir. Bu durumda tanı ve tedavi amaçlı cerrahi için hastanın genel durumunun düzelmesini beklemek gereklidir. Cerrahi transkanal ve postauriküler transmastoid fasiyal reses yaklaşımı ile yapılmalı ve sinir ortaya konulmalıdır. Sinirin travmaya uğrayan bölgesinde %50’den fazla doku kaybı varsa boyundan alınan greater auriküler sinir ile greftleme yapılmalıdır.
Elektriksel testlerle elde edilen bulgular iyi ve fasiyal sinir fonksiyonları giderek düzeliyorsa hasta gözlenmelidir. NET, MST, ENoG, ve EMG ile elde edilen bulgular sağlam tarafa göre kötü ise ve hastanın fasiyal işlevlerinde de düzelme yoksa bu durumda cerrahi öncelikli olarak düşünülmelidir. Travmadan sonra 3 hafta içinde rejenerasyon ve aksoplazmik akım maksimumdur. Bu nedenle onarım travmadan sonraki ilk 3 gün içinde yapılmalı ya da 20 gün sonraya ertelenmelidir. Travma sonrası oluşan fasiyal sinir paralizisinde ilk 14 günde ve hatta 1-3 ay sonra yapılan ENoG’da %95’den fazla aksonal blok olması durumunda dekompresyonun yararlı olabilir. Buna karşın kazadan sonraki bir aylık sürede EMG ile sinirde rejenerasyon potansiyellerinin olması durumunda cerrahi yapılmamalıdır.
Enes Başak
YAZIYI PAYLAŞ
Yazar Hakkında
Dr. Enes Başak
Aile Hekimliği
Otitler tanı ve tedavi
Çocuklarda orta kulak iltihabı neden olur? Belirtileri ve tedavisi
Dış kulak hastalıklarında tanı ve tedavi
YORUMUNUZ VAR MI?
Hocam orta kulak kemiğinde kırılma varmış protez takilmasi gerekiyormuş bu ameliyatin maliyeti ve duyma oranı nedir
Temporal kemikte petröz fraktürü hayati tehlikeye sebep olur mu?