Erken gebelik kanamaları ve abortuslar: Tanı ve tedavi yöntemleri

Yazan Dr. Enes Başak
17 Aralık 2013   |    5 Ocak 2020    |   Kategori: Jinekoloji, Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

kadinlarda-kansizlikErken gebelik kanamaları ve abortuslar sık karşılaştığımız problemler arasındadır. Transvajinal USG, serum b-hCG ve progesteron düzeyleri bakılarak fizyolojik kanama, ektopik gebelik, trofoblastik hastalık ayrımını yapmak ve kesin tanı koymak mümkündür. Abortusların tedavisinde cerrahi seçeneğin yanısıra duruma göre tıbbi tedavi veya izleyici tedavi uygulanabilir.

Abortus tanımı

Gebeliğin ilk 20 haftası içinde, 500 gramdan az embriyo veya fetüs ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterus kavitesi dışında atılması olayına abortus denilmektedir. İlk 12 hafta içinde oluşan düşükler erken abortus, 13-20. haftalar arası oluşanlar da geç abortus adını alır. Abortusların çeşitli aşamalarını ifade etmek amacıyla çeşitli terimler kullanılmaktadır.

Abortus imminens: 20 haftanın altındaki gebeliklerde, vaginal kanama olmasıdır. Anne adaylarının yaklaşık %30-40’ı gebeliklerinde düşük tehdidi yaşamaktadır.
Abortus incipiens: gebelik kaybının gerçekleşmek üzere olduğu, serviksin açık olduğu durumdur, kanama fazladır, şiddetli kasık ağrısı mevcuttur.
İnkomplet abortus: gebelik ürünlerinin bir kısmının dışarı atıldığı durumdur.
Komplet abortus: gebeliğe ait tüm dokuların dışarı atıldığı durumdur.
Missed abortus: embryonun canlılığını kaybetmesine rağmen olayın bir kanama ve abortus ile sonuçlanmamasıdır.
Blighted ovum (unembryonik gebelik): gebeliğin erken döneminde embryonun gelişmediği boş gebelik olarak bilinen durumdur

Abortus görülme sıklığı

Klinik olarak tanınan gebeliklerin %10-12’si kaybedilir. Bir başka deyişle hamile kalan her 4-6 kadından birisi o hamileliğinde düşük olayı yaşayacaktır. Abortusların %80’inden fazlası ilk trimester içinde yani ilk 13 haftada meydana gelir. Risk ilk 8 haftada en yüksek değerdedir, gebelik 8. haftayı geçtikten sonra abortus riski giderek azalmaktadır. Fertilizasyondan sonra ortaya çıkan embryoların bir kısmı implante olmadan bir kısmı ise implante olup klinik olarak tanınmadan önce kaybedilir. Gebe kalmaya çalışan ve geç lutel fazda b- hCG ölçümleri pozitif çıkan fertil kadınların %8-57 ‘sinde beklenen tarihlerde mensin başlamış olması da bunu desteklemektedir. Bu bulgular, kimyasal gebeliklerin sanıldığından daha fazla olduğunu ve bunların önemli bir kısmının kaybedildiğini göstermektedir.

Abortus nedenleri

Kayıp oranını etkileyen en önemli iki unsur maternal yaş ve önceden bir kaybın olup olmadığıdır. 40 yaşındaki bir kadının gebelik kaybı yaşama olasılığı 20 yaşındaki kadına göre iki kat artmıştır. Kayıpların büyük çoğunluğunda ölümcül kromozomal anomaliler rol oynar. Kromozomal anomaliler arasında tek başına en sık rastlanan %14,6 ile X (45 X0)’dir. Trizomiler ise grup olarak %46 dan sorumludur (en sık trizomi 16).
Maternal nedenler: İleri anne yaşı. Maternal enfeksiyonlar; CMV, HSV, toksoplazma. İlaçlar. Çevresel etkenler; sigara, alkollü içecek tüketimi, arsenik, kurşun), Kronik hastalıklar; konturolsuz DM. İmmunolojik bozukluklar; antifosfolipid antikoru, lupus antikoagülan, antikardiolipin antikoru. Uterus ve serviksin Yapısal anomalileri; leiomyom, intrauterin adezyonlar.

Paternal nedenler: Abortuslarla ilişkisi açık seçik ortaya konmuş tek paternal faktör, spermatik kromozomal translokasyondur.

Abortusta klinik

Hastaların büyük çoğunluğunda doktora başvuru sebebi vajinal kanama ve buna eşlik eden kasık ağrısıdır. Kanama nitelik itibarıyla değişiklik gösterebilir. Lekelenme şeklinde olabileceği gibi, şiddetli olabilir, aralıklı veya sürekli olabilir. Klinik seyir bazen bu klasik tablodan farklı olabilir, buna en sık missed abortuslarda rastlanır. Septik abortus olarak bilinen tabloda ise kliniğe sepsis bulguları hakimdir.

Abortus tanısal yaklaşım

Anamnez: Spontan gebelik kayıplarında kardinal semptom vajinal kanmadır. Bu yakınmayla başvuran hastanın menstrual, obstetrik ve jinekolojik öyküsü çok iyi alınmalı. Normal olarak görülen son mensin başlangıç tarihi, siklusların süresi, en son kullanılan korunma yöntemi, mevcut kanmanın başlangıç zamanı ve yapılmışsa mevcut gebelikle ilgili muayene ve laboratuar (özelikle b-hCG ve USG) bulguları öğrenilmeye çalışılır. Cinsel ilişki düzeni, sigara, alkol, ilaç kullanımı sorgulanmalı. Ektopik gebeliği atlamamak için hastaya geçeirilmiş ektopik gebelik, salpanjit, tubal cerrahi öyküsü, infertilite tedavileri, rahim içi araç kullanımı sorgulanmalı.

Abortusta fizik muayene

grip_gebeVital bulguların değerlendirilmesi, hastanın baş dönmesi, çarpıntı, baygınlık hissi gibi belirtilerde hemodinamik instabilite saptandığında damar yolu açılarak serum fizyolojik  verilmelidir. Yüksek ateş saptanan hastalarda septik abortustan şüphelenilmelidir. Kanama ile birlikte ağrı olması kötü prognoz işaretidir. Abort materyali servikal kanalda ise şiddetli ağrıya yol açabilir. Batın muayenesi iyi yapılmalı, peritoneal iritasyon bulguları varsa rüptüre bir ektopik gebelik ihtimali unutulmamalı. Spekulum muayenesi yapılarak kanamanın intrauterin mi yoksa serviks  ağzında bulanan bir patolojiye (erozyon, polip, neoplazi) mi bağlı olduğu ayırtedilebilir. Servikal kanalda abort materyali görülebilir, forsepsle alınıp çıkarılır. Pelvik muayene yapılmalı uterus büyüklüğü, adnekslerde hassasiyete, posterior fossa dolgunluğuna bakılabilir. Kanamalı hastalarda, anormal olarak sonuçlanan  bir transvajinal USG, progesteron veya b-hCG sonucu ile karar verilebilir. Kanamasız hastalarda ise gebeliğin devam eden bir gebelik olmadığını açıklamak için, anormal sonuçlanmış en az ki ayrı testle hareket etmek gerekir.

Abortus laboratuar

İlk olarak transvajinal USG ile teyid edildikten sonra serum b-hCG ve progesteron düzeyleri faydalı olabilir. Transvajinal USG erken dönemdeki sağlıksız gebeliklerin ortaya konmasında en pratik, en maliyeti etkin ve en hızlı sonuç veren yöntemdir. 5.haftada gebelik kesesi ortaya çıkar (düzgün sınırlı, yuvarlak), 5,5 haftalıkken yolk ssac görüntülenebilir. Yolk sac embryonik bir yapı olduğundan intrauterin bir gebeliğin kesin bulgusudur. 6-6.5 gebelik haftasında embryonun kendisi izlenebilir, 6-8mm boyutuna ulaştığında fetal kalp atımı görülebilir. 7 haftadan daha küçük gebeliklerde öykü, fizik muayene, transvajinal USG ile gebeliğin  lokalizasyonu ve sağlıklı olup olmadığı anlaşılamazsa serum progesteron ve seri kantitatif b-hCG düzeyi ölçümleri yapılarak durum anlaşılabilir. Serum b-hCG düzeyleri, sağlıklı gelişen gebeliklerde gebeliğin 8. haftasına kadar her 48 saatte bir %66 oranında artış gösterir. Serum progesteron düzeylerinin 5ng/ml ’den  daha az olması canlı bir gebliğin bulunmadıını öngörebilir, faka ekstrauterin mi, intrauterin mi ayırt edemez. 25ng/ml ‘den daha fazla progesteron düzeylerinde ise olguların %95 ‘inden  fazlasında sağlıklı bir gebelik olduğu söylenebilir. 5-25 ng/ml araso değerler ise şüpheli değerlerdir. Bu üç test bir arada kullnıldığında tanısal güç artırılabilir.

Abortuslar klinik uygulama

Uterus USG de boş olarak izlenebilir, adneksiyel alanda kompleks bir kitle, embryonik kalp atımı, pelvik alanda sıvı olup olmadığına ektopik gebelik açısından bakılmalı. B-hCG düzeyi 1800 mIU/ml ve üzerinde olmasına rağmen gebelik izlenemiyorsa ektopik gebelikten şüphelenilmelidir. B-hCG 1800 mIU/ml altında ise tanı hala şüphelidir, ektopik gebelik, tamamlanmamış bir kayıp, USG ile henüz görüntülenemeyecek bir yeni bir ıntrauterin gebelik olabilir. Her iki günde bir b-hCG ve 5 günü aşmamak şartıyla USG tekrarlarıyla hasta izlenir. Eğer b-hCG değerleri  düşüyor yada sabit seyrediyorsa gebelik sona eriyor demektir. Fakat gebeliğin intaruterin olup olmadığını bilmek mümkün değildir. İntrauterin gebeliğe ait bulgu yakalamak amacı ile dilatasyon küretaj yapılabilir, en kötü ihtimalle ektopik gebelik olabileceği varsayılarak metotreksat uygulamasına başlanabilir. b–hCG  düzeyleri normale dönene kadarhafatlık aralarla takibe devam edilir. Değerlendirmeler sonucunda fetal kalp atımı saptanan, USG bulguları ve b-hCG düzeyleri SAT ile uyumlu, serum progesteron düzeyleri 25ng/ml ‘den yüksek olan olan hastalara prognozun iyi olduğu söylenmeli, kanama durana kadar haftalık kontrollere çağırılmalı. Bu önerileri destekleyici veri olmasa da hastaya yatak istirahati ve cinsel  ilişkiden uzak durması önerilir. USG de fetal kalp atımı görülememiş ise, kese çapı 25mm altındaysa 2-3 güne bir b-hCG ve haftalık TV-USG ile durum netleşene kadar hasta takip edilir. Kese çapı 25 mm den büyük ise embryo gözlenmeli. Kanamalı hastalarda  gebelik kesesinin düzenli olamaması, kese çapı 20-25 mm olmasına rağmen embryo görülmemesi, embryo CRL5-8 mm ulaştığı halde kalp atımının izlenmemesi, kesenin günlük 1mm büyüme göstermemesi kötü prognozu gösterir.

Abortus tedavisi

Abortus tanısı kesin olarak konulduktan sonra; cerrahi tedavi (dilatasyon küretaj), tıbbi tedavi, izleyici yaklaşım uygulanır. Gebeliği sonlandırmak için hangi yöntem şeçilirse seçilsin kanama, parça düşürme, ateş karın ağrısı gibi olası sorunları bildirmesi açısından hasta bilgilendirilmeli, kan grupları sorgulanmalı, Rh (-) olan olgulara anti-D immunoglobulin yapılmalı.

Dilatasyon küretaj: Ülkemizde ve dünyada halen en sık kullanılan tedavi şeklidir. Genel ve lokal anestezi altında, mekanik vakum aspirasyonu veya küretaj şeklinde yapılabilir. İşlemden sonra kanama kontrolunu sağlamak amaçlı her dört saatte bir 0,2 mg metil ergonovin drajeleri kullanılabilir, 24 saatlik uygulama yeterlidir, şüpheli olgular dışında rutin antibiotik proflaksisine gerek yoktur. Küretaj materyali patolojij değerlendirmeden geçmeli, gerekirse genetik olarak incelenmelidir.

Tıbbı tedavi: Cerrahi tedaviden kaçınan, spontan rezolusyon için beklemek istemeyen olgular bir seçenektir. Misoprostol, mifepriston kullanılan ajanlardır. Vajinal misoprostol oral kullanıma göre daha etkilidir ve olguların büyük çoğunluğunda 48 saat içerisinde gebeliğin sonlanmasını sağlayabilmektedir.

İzleyici yaklaşım:Hastada cerrahi girişimi zorunlu kılan komplikasyonlardan hiçbiri yoksa konservatif kalınabilir. Olguların çoğunda olay 72 saat içinde sonuçlanır. Bu hastalar düzenli olarak kontrol edilmeli ve b-hCG düzeyleri normale dönene kadar haftalık aralarla ölçülmelidir. Hastalar karın ağrısı, ateş, fazla kanama durumunda kontrole gelmeleri konusunda bigilendirilmelidir.

Enes Başak
https://www.facebook.com/tipnotlari

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

guest
1 Yorum
En Yeniler
Eskiler Beğenilenler
Inline Feedbacks
Tüm yorumları gör
Rumeysa
Rumeysa
1 yıl önce

Benim bir sorum olacaktı. Bu gün hastane kontrolüm vardı ve bebeğimin kalbinin durduğu söylendi. 7 haftalık hamileyim ve karın ağrısı dışında hiç bir şikayetim bulunmamaktadır. Kalp durmadan ne kadar emin olabiliriz? Eğer kalp atışları devam ediyor ise hamileliğimi riske etmek istemiyorum

Araç çubuğuna atla