Göğüs hastalıklarında girişimsel tanı yöntemleri…

Göğüs hastalıklarında girişimsel tanı yöntemleri arasında pek çok uygulama bulunmaktadır. Bunlar arasında; torasentez, plevra biyopsisi, bronkoskopi ve bronkoskopinin alt yöntemleri bulunur. Bu yöntemler pek çok sorunun tanısında önemli işlevlere sahiptir.

Torasentez:
Steril koşullarda yapılmalıdır. Girişim bölgesi antiseptik solüsyonla temizlenir. Lokal anestezi (Lidokain %2) yapılır. Kostanın üst kısmını sıyırarak içeri girilir. 20 veya 50 cc lik heparinli enjektöre örnek alınır. Biyokimya, lökosit sayısı/formülü, gram, kültürler, ARB arama, sitoloji, pH ölçümleri değerlendirilir. Terapötik amaçlı ise; 1-1,5 lt alınabilir.

Torasentez uygulama: Hava gelirse, omuz ağrısı olursa, kan gelirse eğer şunlardan biri olmuş olabilir; akciğer parankimi penetrasyon, diyafram zedelenmesi, dalak veya karaciğer zedelenmesi olabilir.

Torasentez komplikasyonları: Pnömotoraks (en sık), hemotoraks, re-ekspansiyon pulmoner ödem, hava embolisi, infeksiyon, tümör implantasyonu görülebilir. Şu durumlarda komplikasyon gelişme ihtimali artar; hekim deneyimsizliği, küçük ya da loküle efüzyonlar, kalın göğüs duvarı, hastanın işbirliği yapmaması, terapötik torasentezler, yaşlı hastalar.

Hastaların %50-75’inde tanı koydurucu, %20’sinde yol göstericidir. Malign hastalıklar, ampiyem, tüberküloz plörezi, fungus enfeksiyonları, lupus plörezi, şilotoraks, ürinotoraks, özefagus rüptürüne bağlı plörezi torasentezle gösterilebilir.

Plevra biyopsisi:
Özel bir iğne yardımıyla pariyetal plevradan doku örneği alınmasıdır. Eksuda niteliğinde etyolojisi bilinmeyen sıvılarda endikedir. Özellikle tüberküloz ve malign plörezi düşünülen hastalarda tanıya katkısı önemlidir.

Plevra biyopsisi kontrendikasyonları: Mutlak kontrendikasyon; kanama diatezi. Rölatif kontrendikasyonlar; antikoagülan ilaç kullanımı, ampiyem, solunum yetmezliği, kontrol edilemeyen öksürük, trombosit sayısı <50.000/mm3 (bu hastalara trombosit replasmanı yapılmadan işlem yapılmamalı).

Hastaya işlem anlatılır, yazılı onay alınır. Kanama diyatezi, kullandığı ilaçlar, anestetik allerjisi sorgulanır. Trombosit sayımı, PT, aPTT ölçülür. Lokal anestezi geniş bir alana uygulanır. Plevral sıvı aspire edilemiyorsa işlemden vazgeçilir ya da USG altında yapılır. Biyopsileri mikrobiyolojik tetkik (tüberküloz gibi enfeksiyonda biyopsi materyalinde ARB bakılması için) için serum fizyolojik içinde ve patolojik inceleme için formalin içinde örnekleri gönderilmelidir. Abrams iğnesinin kapalı sistemi sayesinde pnömotoraks riski daha düşüktür. Abrams ve Cope iğneleri benzer oranda tanı sağlar. Genellikle 4-6 adet biyopsi alınması yeterlidir. Malign efüzyonlarda kapalı plevral biyopsi ile tanı %40-50 (sıvı sitolojisi ile %50-60), tüberküloz plörezilerde tanı %50-80 (%69) gösterilir. Tüberküloz için sıvı kültürü %25, sıvı + doku kültürü %90 duyarlılıktadır.

Komplikasyonlar: Pnömotoraks (%3-15), ağrı (%1-15), hemotoraks (%2), vazovagal reaksiyon, tümör implantasyonu.

Bronkoskopi:
İşlemden 4 saat öncesine kadar katı gıda alımı, 2 saat öncesine kadar da sıvı alımı yasaklanmalı. Transbronşiyal akciğer biyopsisi planlanmıyorsa ve özel bir durum yoksa (üremi, karaciğer fonksiyon testlerinde artış, trombosit düşüklüğü). İşlem öncesi kan testlerinin rutin yapılmasına gerek yok. Profilaktik antibiyotikler asplenik, kalp kapak protezli ve önceden endokardit anamnezi veren hastalara bronkoskopi öncesi verilmeli. Astımlı hastalarda nebülize bronkodilatör bronkoskopi öncesi verilmeli. Bronkoskopi uygularken eldiven, yüz maskesi ve gözlük kullanılmalı. Tüberküloz veya HIV şüphesi varsa ördek maskeleri tercih ediniz. İşlem süresince nazal oksijen verilmeli ve oksimetre ile oksijen satürasyonu işlem boyunca takip edilmelidir.

Bronkoskopide premedikasyon: Lidokain lokal anestezisi (max doz; 8mg/kg) yapılmalı. Hafif sedasyon, anksiyoliz, anksiyolizis ve geçici amnezi yapan ilaçlarla premedikasyon yapılabilir. Dormicum (midazolam) 5 mg ve 15 mg amp IV verilebilir. Kısa etkili benzodiazepin verilebilir. Antidotu anexate (flumazenil) 0.5 mg amp IV verilebilir.

Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları: Tanısal: bronş karsinom şüphesinde ya da tanısı konulmuş bronş karsinomunda evreleme amacıyla, anormal balgam sitolojisinde, akciğer kanser tedavisinin takibi, mediastinal kitle, baş ve boyun maligniteli hastaların değerlendirilmesinde, özofagus malignitesi olan hastanının değerlendirilmesinde, nedeni açıklanamayan öksürük, dispne veya stridor varlığında, hemoptizide, periferik nodüler lezyon varlığında, nedeni açıklanamamış plevral effüzyon, geç rezorbe olan pnömoniler, diyafragma paralizisi, immün yetmezlikli hastalarda infiltrasyon, iyileşmeyen kaviter lezyon, interstisyel akciğer hastalığı, açıklanamayan akciğer kollapsı, akciğer tranplantasyonundan sonra hastanın değerlendirilmesi, endotrakeal entübasyon (tüpün pozisyonunun konfirme edilmesi, tüple ilişikili yaralanmanın değerlendirilmesi), trakeobronşiyal striktür, stenoz, horlama ya da vokal kord paralizisi, süperior vena cava sendromu, tekrarlayan pnömotoraks, göğüs travmasında trakeal ya da bronşiyal rüptür araştırılmasında, postoperatif trakeal, trakeobronşiyal, bronşiyal ve güdüğün değerlendirilmesi, bronkografi.

Tedavi amaçlı: bronş temizliği, yabancı cisim çıkarılması, terapötik bronkoalveoler lavaj (pulmoner alveoler proteinozda), bronkoplevral fistülün kapatılması (fibrin tıkacı, fistül çevresine sklerozan ajan enjekte edilmesi), obstrüktif endobronşiyal dokunun alınması (brakiterapi, laser, fotodinamik tedavi, kryoterapi, elektrokoter), stent yerleştirilmesi, kist aspirasyonu (mediastinal, bronkojenik), abse drenajı (abse kavitesine pigtail kateter yerleştrilmesiyle), lobar kollaps, intralezyoner enjeksiyon (intratümöral kemoterapi), torasik travma, entübasyon, hava yolu açıklığının sağlanması (kanama için tamponad).

Fiberoptik bronkoskopi kontrendikasyonları: Kardiyovasküler: yeni geçirilmiş MI (<6 hafta), anstabil kardiyak aritmiler, kardiyovasküler instabilite, ciddi hipertansiyon (>180/120 mmHg), ciddi serebrovasküler/karotis hastalık. Pulmoner: oksijen tedavisine refrakter hipoksemi (PaO2<60 mmHg), hiperkarbi ile birlikte hipoventilasyon (PCO2>50 mmHg), ciddi bronkospazm ve anstabil astım, pulmoner hipertansiyon (>50 mmHg transbronşiyal biyopsi için). Nörolojik: ciddi ajitasyon, aktif konvülziyon, artmış kafa içi basıncı. Diğerleri: deneyimsiz/eğitimsiz bronkoskopi ekibi, kooperasyon kurulamayan hasta, trombositopeni (transbronşiyal biyopsi yapılacak hastalarda <50 000 /mm3 bronkoalveolar lavaj (BAL) için <20 000 mm3’ün olanlarda trombosit süspansiyonları ve taze dondurulmuş plazma verilerek yapılabilir), üremi (BUN>30; kreatinin>3 mg/dl), ciddi anemi, portal hipertansiyonla birlikte siroz.

Biyopsi yapılacak hasta plavix (clopidogel) kullanıyorsa işlemden 5 gün önce, warfarin kullanıyorsa 3 gün öncesinde kesilir, heparine geçilir ve INR <1,3 olana kadar beklenir. Transbronşiyal biyopsi, mekanik ventilasyondaki hastalarda mutlaka gerekli ise toraks tüpü hazırlığı ile yapılır.

Fiberoptik bronkoskopi komplikasyonları: Kanama, Pnömotoraks (transbronşiyal biyopside), bronkospazm, hipoksemi, geçici ateş, infiltrasyon (BAL’da).

Bronkoskopik işlemler: Bronş lavajı, bronşiyal fırçalama, bronş biyopsisi, transbronşiyal iğne aspirasyonu, transbronşiyal biyopsi (TBB), bronkoalveolar lavaj.

Bronş lavajı: Bronkoskopun ucu uygun segment içine yerleştirilir. Her defasında 5-10 ml serum fizyolojik uygulanır. Verilen miktarın genellikle %25-50 si geri aspire edilir. Bronkoskop hareket ettirilirken ve aspirasyon esnasında hareketler yumuşak olmalı. Aşırı aspirasyon basıncı ve mukozada peteşial kanamalar ile periferik havayollarında kollapsa yol açabilir.

Bronşiyal fırçalama: Kabı olan fırça bir bronş segmentine ilerletilir, kabından çıkartılır, bronşiyal bronş duvarı fırçalanır tekrar kapla kaplanır ve lam üzerine sürülür. Özellikle infiltrasyon varlığında ve stenozlarda stenozun distalinden örnekleme yapmada tercih edilir.

Bronş biyopsisi: Tırtılı veya dişli forsepsler(jaws biyopsi forsepsi) kaygan tümör örnekleri ve yabancı cisimler için daha uygun. Ortasında iğne (arı biyopsi forsepsi)bulunan forsepsler ana bronş ve trakeanın yan duvarlarında lokalize lezyonlarda kaymayı önleyerek biyopsi alınmasını sağlar. Optimal sonucu elde etmek için 5-7 adet biyopsi alınmalıdır. Mikrobiyoloji için serum fizyolojik içeren şişeye, patoloji için formalin içeren şişeye konur.

Transtrakeal/Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA): Hilus ya da mediastende yerleşik lenfadenopatilerin tanısında (wang haritası, EBUS, superdimension bronkoskopi rehberliğinde), periferik nodül ya da kitlelerin tanısında (fluoroskopi, EBUS, superdimension bronkoskopi rehberliğinde), tanısı konmuş bronş karsinomlu olguların evrelemesinde (wang haritası, EBUS, superdimension bronkoskopi rehberliğinde) sitolojik, histolojik, ya da mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir.

Transbronşiyal akciğer biyopsisi: Akciğer parankiminden örnek alma yöntemidir. Lokalize lezyonlarda floroskopi, BT, EBUS ya da Superdimension bronkoskopi rehberliğinde, diffüz lezyonlarda körlemesine yapılır. Difffüz lezyonlarda 9-10. segmentlerden, lokalize lezyonlarda ilgili bölgeden 4-8 biyopsi örneği alınmalıdır. Plevranın anatomik yerleşimi, px riski yüksekliği nedeniyle orta lobdan ve linguladan alınmaması önerilmektedir.

TBB komplikasyonları: Kanama %9 oranında gelişebilir. Bu durumda bronkoskop ucuyla segment ağzı 4-5 dk tıkanmalıdır. Pnömotoraks (floroskopisiz %3.5, floroskopili <%1), mediastinal-subkutan amfizem, hava embolisi komplikasyon olarak görülebilir.

Rijid bronkoskopi endikasyonları: Daha büyük biyopsi gerektiğinde, masif kanama, yabancı cisim çıkarılması, strüktür/stenoz dilatasyonu, stent yerleştirilmesi, tümör rezeksiyonu (mekanik, elektrokoter, lazer, kriyoterapi, argon plazma).

Rijid bronkoskopi kontrendikasyonları: Ağır maksillofasiyal travma veya şekil bozukluğu, temporomandibuler eklemde kıstlılık, kontrol edilmeyen koagülopati, servikal omurgada instabilite, ciddi ankilozan servikal omurga.

Transtorasik iğne aspirasyonu/biyopsisi: Transtorasik iğne aspirasyonu/biyopsi (TTİA/B), göğüs duvarı, akciğer parankimi ve mediastendeki patolojilerden sitolojik, histopatolojik ya da mikrobiyolojik inceleme için perkütan örnek alma işlemidir.

TTİA endikasyonları: Tanısal amaçlı: soliter pulmoner nodül ya da kitleler, multipl pulmoner nodüller, lokalize ya da multipl infiltratlar, plevral kitleler, mediastinal ya da hiler kitleler, seçilmiş kaviter lezyon ya da abseler, diğer torasik lezyolar. Tedavi amaçlı: kavite içi sekonder aspergillomanın tedavisi için intrakaviter enjeksiyon, pulmoner malignitenin perkutan brakiterapisi.

TTİA/B komplikasyonları: Kanama (%5-10), pnömotoraks (%5-61), hava embolisi, tümör implantasyonu (özellikle mezotelyomada).

Enes Başak


https://www.facebook.com/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör