İnfertilite tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
27 Nisan 2015  |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

erkeklerde kısırlık nedenleriEtyoloji:1/3 tek başına kadına ait, 1/3 tek başına erkeğe ait, 1/3 hem erkek hem de kadına ait faktörler rol oynar. Kısırlık nedenleri; Cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması, infertilite süresi ve önceki fertilizasyon durumu, çocuklukta geçirilen hastalıklar, çocukluk ve puberte gelişimi, sistemik hastalıkları, cinsel yaşam, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, gonadotoksinler (yüksek ısı, radyoterapi, kemoterapi) sorgulanır.

Fizik bakı

Genel fizik bakı, vücut oranı, iskelet yapısı ve yağ dağılımı, sekonder seks karakterleri (ses, kıllanma), jinekomasti, testis (lokalizasyon, boyut, kıvam), epididim, vaz deferens, varikosel, penis, prostat ve seminal veziküller incelenir.

Semen toplanması

En az 48 saatlik cinsel perhiz sonrası toplanmalı ve 7 günü geçmemelidir. Semen örneği geniş ağızlı, kapanabilen cam veya polistren kaba alınmalıdır. Laboratuvar ortamında semen örneği veremeyenler, en geç 60 dk. İçinde vücut ısısında örneği getirebilir

Semenin değerlendirilmesi

Semen örneği likefaksiyona uğradıktan sonra (oda ısısında 5-25 dk.) maroskopik ve mikroskopik olarak incelenir. Semen rengi, miktarı, pH, likefaksiyon zamanı ve viskozite incelenir. Miktar olarak da sayı, motilite ve morfoloji değerlendirilir.

3-3.5 ml ejakülat

1.5-2 ml.’si seminal vezikül kaynaklıdır; fruktoz, prostogalndin ve koagülasyon proteinlerini içerir. Ortalama 0.5 ml. ise prostat kaynaklıdır; sitrat, Zn, spermin, kolesterol ve likefaksiyon proteinleri içerir. Bulboüretral glandlar ve littre bezleri; ejakülatın ilk kısmını içerir.

Spermiogram

Hacim; 2- 5 ml. pH >7.2. Sayı >20 x 10 milyon/ml. Total sperm sayısı > 40 milyon/ml. İleri hızlı motilite > %50. Normal morfoloji > %4. Oligospermi; sayı <20 milyon/ml. Astenozoospermi; motilite < %50. Teratozoospermi; morfoloji < %4 (Kruger kriterlerine göre). Oligoasthenoteratozoospermi; her 3 parametre bozukluğu vardır. Azospermi; sperm sayısı 0. Aspermi; ejakülat yokluğu.

Radyolojik inceleme; transrektal US, skrotal doppler US.

Genetik araştırma; kromozom anomalileri, kistik gen mutasyonları, Y-kromozom mikrodelesyonları.

Klinefelter sendromu

Çoğu olguda genotipik anormallik 47,XXY olmakla birlikte KF’li %10 oranında hasta 47XXY ve 46XY mozaiktir ya da diğer mozaik varyantlar görülebilir (48XXYY-48XXXY). Azoospermiklerde sıklığı ~%15. Erkek fenotipi, küçük sert testisler, jinekomasti ve gonadotropinlerde yükselme olur. Testis biyopsisinde germ hücreleri ileri derecede azalmış veya yok, tübüler hyalinizasyon ve atrofi mevcuttur. Klinefelter sendromlu hastada, artmış 47,XXY spermatazoa üretiminin değişiklikleri vardır. IVF/İCSİ yapılacak ise, preimplantasyon veya yapılamıyorsa amniosentez ile karyotip analizi mutlak yapılmalıdır. Embriyonun klinefelter karyotipine sahip olduğu biliniyorsa implante edilmemelidir.

Kalmann sendromu

Sıklıkla X’e bağlı bir bozukluk. Nadiren otozomal-dominant form. Hipogonadotropik hipogonadizm, anosmi, fasyal asimetri, yarık damak, renk körlüğü, inmemiş testis ve renal anomaliler vardır. Bu hastalar, infertilite ile yeni başvurmuş olabilirler; hormon replasman tedavisi ile başarılı olarak tedavi edilebilirler.

Hipogonadotropik hipogonadizm

FSH azalır ve LH azalır >> spermatogenez azalır ve testosteron azalır. hCG tedavisi ve sonrasında eklenen hMG tedavisine yanıt başlangıç testiküler volüme bağlıdır. Eğer etyoloji hipotalamik seviyede ise 1 yıl pultasil GnRH tedavisi spermatogenezin stimülasyonunda effektif bir tedavidir.

Y mikrodelesyonlarının klinik anlamı

Mikrodelesyon için fenotipik bir anomali veya anormal spermatogenez tanımlanamamıştır. Y kromozomu tek olduğundan Y mikrodelesyonunun etkilendiği erkek çocuktur. Bu çocuklarda çok düşük sperm sayıları olabilir. Bu çocukların uzun süreli takiplerine ihtiyaç vardır.

AZF delesyonlarının klinik önemi

Gereksiz diğer medikal veya cerrahi tedavilerden kaçınmayı sağlar (ör: varikosel tedavisi). AZFa ve AZFb delesyonları testiküler sperm eldesi açısından negatif prognostik değer taşımakla birlikte AZFc ve parsiyel AZFb delesyonu olan hastalarda %50 oranında testiküler sperm eldesi şansı vardır.

Konjenital vaz deferens agenezisi

Konjenital bilateral vas defferens yokluğu (CBAVD) CFTR mutasyonu ile ilişkili ve % 2 oranında obstrüktif azoospermik erkeklerde görülür. Ancak obstrüktif.azoospermi türlerinin insidansı ülkeler arasında değişmaktedir. Vaz yokluğunun klinik tanısında hata yapmamak için, tüm azoospermik erkeklerde (CBAVD dışarda bırakmak için) dikkatli bir fizik muayene , semen volümünün <1.5 ml ve PH’nın 7’nin altında olmasına bakılmalıdır.

CBAVD’nin klinik bulguları

Vaz deferenslerin yokluğu, seminal veziküllerin hipoplazisi, epididimal anomaliler (sadece kaput kısmı mevcuttur), düşük ejakülat volümü ve asidik pH, spermatogenez etkilenmemiştir.

Vaz deferen ve böbreğin unilateral veya bilateral yokluğu veya anomalileri

Unilateral vaz yokluğu genellikle ipsilateral böbrek yokluğu ile beraberdir. Genellikle erkekler fertildir. Unilateral vaz yokluğu ipsilateral böbrek yokluğu ile bilateral vazal anomaliler ve renal anomaliler ile beraber olabilir.

Kistik fibrozis (KF) mutasyonları

Bir erkekte CBAVD saptandığında kendisi ve eşi KF mutasyonları için araştırılmalıdır. Eşi taşıyıcı olan heterozigot erkeklerde %25, homozigot erkeklerde %50 oranında KF’li bebek doğma şansı vardır.

Hormonal inceleme: FSH, LH, prolaktin, testosteron.

Endokrin inceleme

Klinik durum FSH LH Testosteron Prolaktin
Normal spermatogenez N N N N
Hipogonadotropik Hipogonadizm Düşük Düşük Düşük N
Spermatogenez bozukluğu Yüksek/N N N N
HipergonadotropikHipogonadizm Yüksek Yüksek Normal/Düşük N
Prolaktinoma Normal/Düşük Normal/Düşük Düşük Yüksek

.

Azospermi

Tüm toplumda %2, infertil grupta %10-20 arası gözlenmektedir. 1/3’ü obstrüktif azospermi (OA). 2/3’ü non-obstrüktif azospermi (NOA). NOA sperm bulma oranı %50-60. OA’de ise sperm bulma oranı %100.

Obstrüktif azospermi

Sebepleri; vazektomi, konjenital vaz deferens yokluğu, hidrosel, herni ve diğer genital bölgeleri ilgilendiren operasyonlara veya kazalara bağlı epididim travmaları, ejakülatör kanal kistleri, epididimit. İntratestiküler obstrüksiyon %15, epididimal obstrüksiyon %30-67, vazal obstrüksiyon, ejakülator kanal obstrüksiyon %1-3 görülür.

Obstrüktif tipde, spermatogenez normal devam etmekte ve ICSI ile başarı şansı yüksektir. Vaz deferensler palpe edilebilir ve testis biyopsisi normal spermatogenez ile belirlenen hastalar obstrüktifdir. Bu hastalar rekonstrüktif cerrahiden ya da ejakülatör kanalların açılmasından fayda görebilir.

NOA etiyolojisi

Anorşi, konjenital, edinsel (tümör, travma, torsiyon), inmemiş testis, klinefelter sendromu, orşit, gonadotoksinler, sistemik hastalıklar, varikosel, idiopatik.

Düşük ejakülat hacmi (hipovolemik ejakülat)

Düşük ejakülat hacmi (<1.5ml) ile başvuran hastalarda konjenital vaz deferens agenezisi, distal ejakülator kanal obstrüksiyonları ve retrograd ejakülasyon akla gelmelidir.

Distal ejakülator kanal obstrüksiyonu

Ürogenital sinüs anomalilerinde, bir veya her iki ejakülatuar kanallarda yokluk veya kist vardır. Müllerian kanal anomalilerinde, ejakülatuar kanallar lateral yerleşimlidir ve kist tarafından sıkıştırılır. Paramedian veya lateral intraprostatik kistler wolffian orijinlidir, ve klinik pratikte nadiren karşılaşılır. Postinflamatuar obstrüksiyonlar ejakülatuar kanalda sıklıkla akut, nonakut veya kronik üretroprostatitlere sekonderdir.

Ejakülatuar kanalın konjenital veya kazanılmış komplet obstrüksiyon >> semen volümü ve seminal fruktoz azalır, asit PH azalır. Seminal veziküller sıklıkla dilatedir; ant-post çap >15 mm.

Enfeksiyonlar: Orşit – epididimit, prostatit, üretrit.

Sperm elde etme teknikleri

Teknikler: Epididimal sperm; MESA, PESA. Testiküler sperm; TESA, TESE. Vasal sperm aspirasyonu ve seminal vesikül sperm aspirasyonu yapılabilir. Sperm elde etme endikasyonlar: Obstrüktif azoospermi, nonobstrüktif azoospermi, şiddetli oligospermi, nekrospermi, anejakülasyon. TESE: Testiküler yetmezlik erkek populasyonun yaklaşık %1’i ve infertil hasta grubunun da %10’unu oluşturmaktadır. TESE-ICSI: % 60 sperm elde etme, %53’lük fertilizasyon oranı, %30-35 bebek doğum hızı vardır.

En sık rastlanan neden infertilite nedeni varikosel’dir.

Klinik varikosel sınıflaması

Derece 1; sadece valsalva manevrası ile palpe edilebilir. Derece 2; dinlenme sırasında palpe edilir. Derece 3; dinleme sırasında gözle görülür.

Varikoselektomi başarısındaki etmenler

Total motil sperm sayısı >5 milyon. İnfertilite süresi kısa olanlar, eşin yaşı daha genç olanlar, varikoselli genç erkekler, ileri derecede varikoselli sperm parametreleri ve hamilelik oranları dikkate alındığında daha yüksektir.

Radyolojik görüntüleme yöntemleri önerilebilir durumlar

Nüks varikosel, küçük skrotum, kısa spermatik kordon, aşırı şişman, testiküler hassasiyeti fazla olanlar, testis yerleşimi skrotumun üst tarafında olanlar, fizik bakıda kararsızlık olanlar.

İdiyopatik oligoastenoteratozoospermi tedavisi

Anti-östrojenler (klomifen sitrat ve tamoksifen): kısmi fayda ile birlikte sperm parametresi üzerine olumsuz etkileri de göz önünde bulundurulmalı. Bu ilaçlarla tedavi planlanırken serum FSH, Testosteron değerleri ve sperm analizi ile yakın takip gereklidir. Yan etkileri; kilo artışı, kan basıncında artış, libido değişiklikleri, nadiren jinekomasti. Meta-analiz çalışmalarında hamilelik üzerine olumlu etki gösterilememiştir.
Aromataz inhibitörleri: sadece T/E2 < 10 ise önerilmektedir. Testosteronun E2 dönüşümünü engeller. T/ E2 oranını artırır. Testolactone; steroidal aromataz inhibitörüdür. Anastrazole; non-steroidal aromataz inhibitörü.
Anti-oksidanlar:
 
SOR’nin sperm plazma membranında fosfolipidler üzerine peroksidasyon yoluyla yaptığı yan etkileri azaltır. Bazı seçilmiş hasta gruplarında yararı söz konusu.
Anti-sperm antikor artışı: sistemik kortikoterapi kullanılmaktadır, ancak meta-analiz çalışmalarında kanıta dayalı tıp için yetersiz başarı. Bu hasta grubunda ICSI önerilmektedir.

Anti-östrojenler

Klomifen sitrat; non-steroid anti-östrojendir, hafif östrojenik etki gösterir, kompetetif olarak E2 reseptörlerine bağlanarak etki eder. Tamoksifen; klomifen benzeri etki gösterir, daha düşük östrojenik etki gösterir.

Pentoksifilin

Fosfodiesteraz inhibitörü olarak cAMP yıkımını önler ve hücrede glikolizisi ve endojen ATP yapımını attırır ve bu şekilde motilite artışına yol açabilir. Trental 400 mg draje x3/gün 3-6 ay tedavi verilir. Yan etki profili oldukça düşüktür. Ağır hemorajilerde kontrendikedir.

Anti-oksidanlar

ROS artışı geçirilen enfeksiyonlar, cerrahi girişimler sonrası gözlenmektedir. ROS, fizyolojik koşullarda sperm kapasitasyonu ve akrozom reaksiyonu için gereklidir. Ancak arttığı durumlarda, sperm parametrelerini bozmaktadır.

Enfeksiyon – infertilite

Prostatit ve seminal vezikülit, orşit – epididimit, üretrit olabilir. İnfertil erkeklerde gözden kaçırılmaması gereken klinik tablolardır. Etiyolojiye yönelik antibiyoterapi önemlidir. Artmış ROS’a bağlı sperm motilitesinde azalma ve DNA hasarında artış olur.

Yaşam tarzında değişiklikler

Stresin azaltılması, kilo kaybı, spor, sigara ve alkolden uzak durma, çevresel zararlı atıklardan kaçınma önemlidir.

Ejakülasyon bozuklukları

Retrograd ejakülasyon: ejakülayon sonrası idrarda 5 milyon/ml sperm varlığı ile tanısı konur. Etiyolojide DM, ve TUR-P veya TUIP rol oynar. Tedavide efedrin veya imipramin kullanılabilir.
Anejakülasyon: antegrat veya retrograt ejakülasyonun olmamasıdır. Sebebi prostat ve seminal kanallardan üretraya semen emisyonunun yetmezliğidir. Gerçek anejakülasyon, genellikle normal orgazmik uyarılma ile birlikte olandır. Sıklıkla santral veya periferal sinir sistemi disfonksiyonu veya ilaçların etkisi ile ilişkilidir. Tedavide penil vibrasyon, elektroejakülasyon veya TESE uygulanır.
Prematür ejakülasyon: vajinal penetrasyon öncesinde ejakülasyon için kontrolün yeterli sürede yapılamamasıdır. Organik – psikojenik olabilir. Konjenital – kazanılmış olabilir. Partner bağımlı veya bağımsız olabilir. İnravajinal ejakülasyon var iken fertilite yetmezliğinden söz edilemez. Tedavide SSRI ve seks terapi tercih edilmektedir.

Üremeye yardımcı teknikler

İntrauterin inseminasyon (IUI): Sperm yıkama teknikleri ile hazırlanmış sperm süspansiyonun uterus içine bırakılması işlemidir. Amaç ovülasyon gününde servikal engeli ortadan kaldırarak, belirli sayıda spermin uterus boşluğunda yumurtaya ulaşmasını kolaylaştırmaktır. İlk kez 1790’da Dr. Hunter hipospadiaslı hastasında bu yöntemi uygulamıştır. 1957 yılında Mastroiami tarafından yöntemin başarısına ait çalışma bildirilmiştir. En az 5milyon/ml veya toplam 10milyon ve motilite en az >%30 olmalı. IUI ile tekrarlanan sikluslarda başarı şansı artmaktadır. Ancak infertilite süresi uzamış olgularda (>6 yıl) başarısı belirgin olarak düşmektedir.

İn-vitro fertilizasyon (IVF)

İlk kez 1978 yılında IVF ile canlı doğum Temple-Smith tarafından bildirilmiştir. Yine 1984 yılında erkeğe ait infertilite problemleri nedeniyle Cohen tarafından kullanılmıştır. Oligospermi, asthenospermi ve teratozoospermide IVF tedavi protokolleri arasında yer almıştır. Ancak erkeğe ait faktörler nedeniyle uygulanan IVF’de başarı oranı diğer etyolojilere yönelik tedavilerden daha düşüktür.

İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)

İlk kez 1992 yılında Palermo tarafından klinik uygulanımı tariflenen yöntem ile tek bir sperm mikromanipülatif yöntemlerle oosit içine enjekte edilmektedir. İleri derecede sperm parametrelerinde bozukluklarda günümüzde en yüksek başarı ICSI ile tanımlanmaktadır.

Hangi yöntem kullanılmalı

Normozoospermi; IUI veya zaman ayarlı koitus. Oligozoospermi; IVF (gerekirse ICSI). Asthenozoospermi; IVF (gerekirse ICSI). Teratozoospermi; ICSI. Oligoasthenoteratozoospermi; ICSI. Nekrospermi; ICSI. Azoospermi; testiküler veya epididimal sperm ile ICSI. Round spermatid ve testiküler non-motil spermatozoa; ICSI ile başarı oldukça düşük.

Hangi yöntem kullanılmalı

Koitus IUI IVF ICSI
Sayı milyon/ml >20 >5 >3 <1
Progresif motilite (%) >30 >30 >5
Normal morfoloji (Kruger) >14 >14 >5 <4

.

Genetik defektler

Erkeklerde sadece bir X kromozomu olduğundan, X’e bağlı resesif bozukluklar erkeklerde manifest hale gelir; kız çocuğa iletilir; erkek çocuğa iletilmez.

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla