Ilko
Ilko

Laboratuvar öncesi hataları azaltmanın yolu, ‘flebetomist’lerden geçiyor

  |   Kategori: Sağlık Gündemi, Üye Yazıları

Pediatrik popülasyon söz konusu olduğunda özellikle kan örneği alımının ayrıca deneyim ve bilgi gerektirdiğini belirten Klinik Biyokimya Uzmanları Derneği Başkanı Prof. Dr. Dildar Konukoğlu, pediatrik yaş grubundaki en önemli preanalitik problemlerin örnek alımı ile ilgili olduğunu kaydetti. “Bu hasta popülasyonunda kan alma işlemi yenidoğandan 18 yaşına kadar çok farklı tekniklerin kullanımını gerektirir” diye konuşan Prof. Dr. Konukoğlu, preanalitik evrede hata kaynaklarının pediatrik hasta gruplarında daha da dikkatle yönetilmesi gerektiğine işaret etti.

Medikal Akademi Ankara Temsilcisi Hatice PALA KAYA’nın sorularını yanıtlayan Prof. Dr. Dildar Konukoğlu, preanalitik değişkenler ve pediatrik hasta grubunda kan alınırken dikkat edilmesi gereken noktalar hakkında bilgi verdi.

Biyokimya laboratuvarlarında süreç, kan almadan başlıyor. Öncelikle kan numunesi alırken dikkat edilecek noktalar nelerdir?

Prof. Dr. Konukoğlu: Herhangi bir şikayetle hastaneye başvurduğunuzda en sık yapılan işlemlerin başında kan testleri gelmektedir. Kan örneklerinin uzman personel tarafından alınması ve uygun malzemeler kullanılması test sonucunu etkileyen önemli faktörlerdendir. Laboratuvarlarda yapılan hataların yaklaşık %68’i “preanalitik veya analiz öncesi aşama” olarak adlandırılan, test isteminin doktor tarafından yapılması ile başlayan ve kan örneğinde testin yapılışına kadar geçen süreçte meydana geliyor.

Çocuklarda kan alımında dikkat edilmesi gereken psikolojik faktörler

Hataların %14’ü laboratuvar aşamasında, %18’i ise test sonuçlarının değerlendirilme sürecinde oluşuyor. Pediatrik yaş grubundaki en önemli preanalitik problemler örnek alımı ile ilgilidir. Bu hasta popülasyonunda kan alma işlemi yenidoğandan 18 yaşına kadar çok farklı tekniklerin kullanımını gerektirir.

Laboratuvar öncesi hataları en aza indirmenin yolu, hastanelerde veya benzer sağlık kuruluşlarında görevleri sadece kan almak olan “flebetomist” dediğimiz doğru şekilde numune alan personelin olmasından geçmektedir. Maalesef ülkemizde böyle özel olarak tanımlanmış bir kadro yok. Hastanelerinin büyük bir kısmında hemşire arkadaşlarımız yoğun mesailerinin arasında bir de kan alma işlemi yapmak durumundalar. Bu durum kan alma süreçlerinde yaşanan hataların başlıca nedenleri arasında yer alıyor.

Ayrıca kan alma işleminde kullanılan malzemenin de kaliteli ve amaca uygun olması, sonuçları etkileyen önemli bir faktör. Yapılan testler hastalık tanısında önemli bir role sahiptir. Kan örneklerinin uzman personel tarafından alınması, işlem esnasında uygun malzemeler kullanılması, örneklerin laboratuvara taşınması gibi birçok konu doğru test sonucu alınmasında etkili olmaktadır. Laboratuvar sonuçlarının yanlış çıkması hekimin hastadan bir kez daha kan tahlili istemesine sebep oluyor. Yetişkin hastada evet, tekrar bir kan numunesi isteyebilirsiniz ama pediatrik hasta grubunda bu çok sıkıntılı oluyor.

Doğru kan alınmaması pediatrik hasta grubunda ne gibi sıkıntılara yol açıyor, hangi noktalara dikkat edilmeli?

Prof. Dr. Konukoğlu: Aslında pediatrik numunelerde miktar çok önemli. Sizden birkaç örnek istenmişse ve birkaç tüpe kan alınması gerekiyorsa, örneğin kan sayımı, biyokimya testleri için ayrı ayrı tüplere kan alınması gibi, bu bebek ya da pediatrik hasta grubunda önemli miktarda kan kaybı anlamına gelmektedir. Bunun için hastanın kilosuna göre alınacak maksimum kan hacmi belirlenmelidir ki, kan alımından kaynaklı anemi gelişme riski önlenebilsin. Erişkinlerde 10 mL kan alımı prematüre bir yenidoğanda total kan hacminin yaklaşık %5’ine karşılık gelir.

Sık aralıklar ile kan alımları anemiye yol açarak kan transfüzyonu ihtiyacı doğabilir. Diğer önemli bir konu, pediatrik yaş grubundan kan alımının çok sabır ve dikkat gerektirmesidir. Çocukların beklenmedik hareketleri ve ailenin tutum ve davranışları kan alma bölgesinin stabilizasyonunu güçleştirmektedir.

Hangi yaş grubundan ne şekilde kan alınır, bu konuda bilgi verir misiniz?

Prof. Dr. Konukoğlu: Çocuklarda flebotomi teknik olarak çok zordur ve özel beceri, eğitim ve tecrübe gerektirmektedir. Yenidoğanda perkütan, santral ve umblikal kateterden ve sefalik damardan kan alma, kapiller kan alma (topuktan veya parmak ucundan kan alma), yenidoğan taramaları için kağıda kan alma gibi çok farklı teknikler uygulanmaktadır. İnce damar yapısı, damarların zor bulunması, hastanın hareketli oluşu ve doktor korkusu pediatrik yaş gruplarında kan alımı işlemini zorlaştıran faktörler arasında yer alır.

0-12 ay arası hastalarda ilk tercih edilen kan alma yöntemi kapiller kan almadır. Alınacak kan miktarına bağlı olarak venöz kan alma da tercih edilebilir. El sırtı tercih edilen bölgedir ve kafatası da kabul edilebilir. Ancak kafatasından kan alma özel eğitimli ve deneyimli personel tarafından kelebek kan alma iğneleri kullanılarak yapılmalıdır.

Kişiye özel tanı ile osteoporozu geciktirmek ve kırık riskini azaltmak mümkün

1-3 yaş hastalarda ise kapiller kanın yerini ilk tercih olarak venöz kan alma almıştır. Kapiller kan alma da ikinci tercih olarak kullanılabilir. Fakat topuktan kan alma yerine parmaktan kapiller kan alımı önerilmektedir. Bu yaş grubunda endişe ve korku yerleşmiş olacağından hastanın sabitlenmesi çok önem kazanmaktadır.

4- adölesan yaş grubu için ise önerilen kan alma metodu, koldan alınan venöz kandır.
Kaliteli örnek eldesi ve işlem sırasındaki acının azaltılması için Dünya Sağlık Örügütü ve CLSI kılavuzlarında venöz ve kapiler kan alma için farklı ekipman özellikleri tanımlanmıştır. Bu nedenle kan almaya başlamadan önce kan alınacak yöntem (venöz, kapiler), kan alınacak bölge (el sırtı, topuk), doğru ekipman seçimi ve alınacak kan miktarı belirlenmelidir.

Bebeklerde topuktan kan örneği alma tekniği hakkında bilgi verir misiniz?

Prof. Dr. Konukoğlu: Topuktan kan alma, lanset denilen özellikle pediatrik gruba özel hazırlanmış, kesi derinliği kontrollü malzemelerle yapılabilir. Kesi derinliği kontrolsüz malzemeler uygunsuz örnek alımına neden olur; önemli bir preanalitik hata nedenidir. Topuktan kan alma yenidoğan taramalarında sıklıkla uygulanan bir tekniktir. Bunun dışında düşük kan hacmi gerektiren ve raporlanacak test sayısının az olduğu durumlarda da topuk, parmak ucu veya kulak memesinden alınan kapiller kan örneklerinden doğrudan ya da plazma/serum kullanılarak analizi mümkün kılan teknikler bulunmaktadır.

Topuğu 2.4-2.5 mm’den daha fazla derinlikte delmek uygun değildir. Çünkü fazla derinlik osteomyelit (kemik enfeksiyonu) veya sepsise yol açabilir; kemiğe, kan damarlarına, tendonlara, sinirlere veya kıkırdağa zarar verilebilir. Uygun bir delme işlemi yapılmadığı için işlem tekrarlanacak olursa aynı bölgeden delme işlemi uygulanmamalıdır. Tek bir kan alma işlemi sırasında ayak tabanının ikiden fazla delinmesi uygun değildir. Topuğun arka kavisinden delme işlemi uygun değildir.

Ayrıca her delme işleminde yeni bir steril lanset kullanılmalıdır. Topuktan kan alma işlemi sırasında steril koşullara uyulması (ellerin yıkanması, eldiven giyilmesi), kan alınacak bölgenin doğru bir şekilde tespit edilmesi (dış medial kısım), yüzeysel hasar ve yara izi olmayan yerlerin tercihen sıcak havlu veya topuk ısıtıcısı ile üç dakika ısıtıldıktan sonra delinmesi uygundur. Kan alma işlemi öncesi delinecek bölge %70’lik alkol ile temizlenir. Steril gazlı bez ile kurulanır. Pamuk toplar kullanılmamalıdır.

Kesici-delici alet yaralanmaları sağlık çalışanlarının sağlığını tehdit ediyor!

Deride kalan alkol kalıntısı hemolize neden olabileceğinden kan alma işlemi öncesi derinin kuru olduğundan emin olunmalıdır. Ayak sıkıca tutularak, ayak topuğu başparmak ile işaret parmağı arasında kalacak şekilde ayak tabanı kavranır. Kemiğe paralel olacak şekilde 90°’lik açıda topuğa hafif basınç uygulanarak lanset ile delinir. Gelen ilk damla kan, doku sıvısı ile kontamine olduğundan ve alınan örneği sulandırabileceğinden kurulanır ve yavaşça basınç uygulanarak yeterli bir kan akımı sağlanır. Delinen alan sağılmaz, sıkıştırılmaz veya masaj yapılmaz. Aksi takdirde elde edilen kan örneğinin hemoliz olmasına ve doku sıvısı ile kontaminasyonuna yol açar.

Bebeklerden kafadan veya el sırtından kan alınması tercih edildiğinde ailelerin bir tepkisi oluyor mu?

Prof. Dr. Konukoğlu: Aileler en çok bu yaş gruplarında hassas oluyor. Bu yaş gurubunda çocukla değil de, aileyle uğraşmak gibi bir durum yaşanabiliyor. Ebeveynler kanın nereden alındığından ziyade ne kadar alındığı ile daha çok ilgileniyorlar. Birkaç tüpe almamız gerekiyorsa, ikinci tüpte aile hemen karşı çıkıyor. Daha çocuğumun kanı ne kadar ki siz bu kadar kan alıyorsunuz, çocuğumun kanı bitti gibi müdahaleler ile karşılaşıyoruz. Bu yaş gurubunda pediatri laboratuvarlarının ve hemşiresinin ayrı olmasını doğru buluyorum. Bu yaş gurubundan kan alınacaksa onu pediatri hemşiresinin yapmasını uygun görüyorum.

Bir de çocuklarda psikolojik faktörler de devreye giriyor. Çocuklar genelde kan aldırmaktan çok korkuyorlar, hastane korkusu ve beyaz önlük korkusu yaşıyorlar. Aslında çocukların korkusu biraz ebeveynlerinden kaynaklanıyor. Rahat ebeveynlerin çocuklarında o korkuyu daha az görüyorsunuz ama ebeveyn önyargıyla geliyorsa ve yine kan alımı sırasında tepki veriyorsa çocuk da kan alan kişiye gerçekten ileri tepkiler verebiliyor.

Korkmuş çocuklarda strese bağlı enzim değerleri değişiyor mu, özellikle stres hormonları dediğimiz hormonlarda bir değişiklik oluyor mu?

Prof. Dr. Konukoğlu: Strese bağlı durumlarda ölçüm düzeylerinde birtakım farklılıklar olabilir. Bu, tüm yaş grubu hastaları için geçerli. Özellikle poliklinik hastalarının kan örneği vermeden önce en az 15 dakika stabilizasyonu gereklidir. Pediatrik yaş grubunda çoğu zaman böyle bir şey mümkün olmuyor. Sağlıklı çocuğun bile reaksiyon gösterdiği durumlar, hastalıklar durumunda daha da abartılı ortaya çıkar.

İşte bu durumda kan alma personelinin iletişimi çok önemlidir. Kan alma personeli farklı yaş aralıklarında uygulanabilecek rahatlama, dikkat dağıtma teknikleri ve kilit noktalar hakkında bilgili olmalı ve hangi yaş grubuna nasıl yaklaşacağını ve iletişimde bulunacağını bilmeli. Vücut dili, yüz ifadesi ve ses tonu ile çocuğu sakinleştirmeli ve uygun yaş gruplarında yapılacak kan alma işlemi konusunda bilgi vermelidir. Tabii ki tüm bunları yaparken aile faktörü de göz önüne alınmalıdır.

Son olarak Klinik Biyokimya Uzmanları Derneği ve çalışmalarınız hakkında bilgi alabilir miyiz?

Prof. Dr. Konukoğlu: Derneğimiz Ekim 1999’da kuruldu ve şu anda kayıtlı yaklaşık 950 tıbbi biyokimya uzmanından oluşan üyemiz var. Yönetim kurulu ve üyelerimizle klinik biyokimya biliminin ilerlemesini sağlamak ve ülkemizin sağlık sorunlarında ilgili kuruluşlara yardımcı ve aydınlatıcı olmak amacıyla çalışmalarımıza devam ediyoruz. Yurt içi düzenlediğimiz kurs ve sempozyumlar ile hizmet içi eğitimlere devam ediyoruz.

Derneğimizin ulusal bir dış kalite kontrol programı var: KBUDEK. Gün geçtikçe üye sayısı artan bu dış kalite programımız akredite oldu. Bunun da sevincini ve heyecanını yaşamaktayız. Derneğimiz uluslararası zeminde (AACC ve IFCC gibi) çeşitli çalışma gruplarında temsil edilmektedir. AACC Lab Test online sitesinin Türkçe çeviri hakkı derneğimizde. Bu program ile sadece biyokimya uzmanlarına değil, hekim ve hastalara hem test ve hem de klinik bazda destek olmaya çalışıyoruz.


Klinik Biyokimya Uzmanları Derneği Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Uzay Görmüş

Laboratuvarlarda hastalıkların tanı, tedavi ve takiplerinin yapılması amacı ile birçok test yapılmaktadır. Bu testler analitik olarak ölçüm yapabilen cihazlar ile çalışılmaktadır. Bu nedenle laboratuvar testleri için alınacak numunelerin, ölçüm yöntemlerinin ve kullanılan cihazların amacına uygun olarak seçilmesi gerekmektedir. Mesela uygun olmayan bir örnek alındığında siz hangi cihazı veya ölçüm yöntemini kullanırsanız kullanın, vereceğiniz sonuç yanlış olacaktır.

Bu tip örnekleri çoğaltmak mümkün, özellikle laboratuvarlarda yapılan tanı testleri için mutlaka analiz öncesi, analiz esnası ve analiz sonrası hataların önlenmesine yönelik gerekli tedbirlerin alınarak hataların asgariye indirilmesi laboratuvar uzmanının temel amaçlarından biri olmalıdır. Hatta bu konuda dünyada olduğu gibi ülkemizde de laboratuvar uzmanları test seçiminde klinisyene konsültasyon görevini üstlenmelidir.

Biz de ülkemizde preanalitik evrede yapılan hatalar konusunda meslektaşlarımızı bilgilendirmek ve bu konuda bir farkındalık yaratmak amacıyla bugüne kadar pek çok sempozyum ve atölye düzenledik. Bu çalışmalarda hata kaynakları, hataların ortadan kaldırılmasına yönelik neler yapılacağı, ülkemizde ve dünyadaki bu hata kaynakları ile ilgili durum tespiti yapılmış olgularla anlatarak meslektaşlarımızı bilgilendiriyoruz.

Meslek içi eğitim kapsamıyla ilgili dernek olarak yoğun çalışmalarımız var, artık süreğen hale gelen belli aralıklarla yinelenen eğitimlerimiz sayesinde meslektaşlarımızın bu anlamda artık daha az sorun yaşadığına dair geri dönüşlerini bilimsel veriler halinde alıyoruz. Fakat bu konuda gözden kaçmaması gereken en önemli durum şudur ki, preanalitik hataların tamamen engellenebilmesi için sadece bizim meslek grubumuzun eğitilmesi yeterli değildir, çünkü bu hataların büyük bir kısmı numuneler henüz laboratuvara ulaşmadan önce yapılmaktadır. Numune alımından ve laboratuvara taşınmasından sorumlu her eleman konu hakkında eğitilmeli; test istemi yapan her klinisyenin preanalitik hata kaynakları hakkında bilgilendirilmesi elzemdir. Hata kaynaklarından arınmış, daha güvenilir ve doğru sonuçlar elde etmek ancak süreçte yer alan herkesin bilinçlenmesiyle mümkün olabilecektir.


Bir Yorum Yazın

 
 
 
 
 
 
 
 
Araç çubuğuna atla