Metabolik kemik hastalıklarında tanı ve tedavi

Yazan Dr. Enes Başak
19 Şubat 2015   |    2 Şubat 2019    |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

metabolik-kemik-hastalc4b1klarc4b1-12Kemik dinamik bir organdır. Hayat boyu yapım (formasyon) ve yıkım (rezorbsiyon) arası denge ile yapılanması devam eder. Kemik rezorbsiyonu iki şekilde osteoblast üzerinden kontrol edilir: osteoklast sayısı ve osteoklast aktivitesi ile. Matür osteoklastta PTH ve vitamin D reseptörü yoktur, kalsitonin reseptörü vardır.

Kemik üzerine etkili faktörler: Parathormon, kalsitonin, vitamin D, kalsiyum.

Parathormon

Tiroid bezine komşu 4 bezden üretilit. Bezlerin her biri 40 mg. Esas hücreler, oksifil hücreler ve yağ hücreleridir. Paratiroid hücrelerde ekstrasellüler kalsiyum düzeyini ölçen reseptörler vardır. Hedef dokularda PTH-1 (PTH, PTHrP) ve PTH-2 (PTH) reseptörleri vardır. Parathormonu regüle eden faktörler: Kalsiyum. Magnezyum; hipomagnezemi PTH sekresyonunu geçici olarak paralize eder, hipermagnezemi PTH’yı inhibe eder. Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon.

PTH Etki Mekanizması

Parathormonu regüle eden faktörler: 1-Kalsiyum. 2-Magnezyum; hipomagnezemi PTH sekresyonunu geçici olarak paralize eder, hipermagnezemi PTH’yı inhibe eder. 3-Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. 4-Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon.

Kalsitonin:

Parafolliküler C hücrelerinden salgılanır. Osteoklast ve proksimal renal tübül hücrelerinde reseptörü vardır. Osteoklast aracılı kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Böbreklerden fosfor emilimini inhibe eder, kalsiyum ekskresyonunu arttırır. Kalsitonin kandaki kalsiyum oranını düşürür. Total tiroidektomi yapılanlarda kalsitonin eksikliğine bağlı bir problem gelişmez. Medüller tiroid karsinomu olanlarda yüksek kalsitonin düzeyleri mineral homeostazını etkilemez. Fonksiyonu araştırılan bir hormondur. Paget hastalığı ve hiperkalsemi tedavisinde kullanılır.

Vitamin D:

Vitamin D (kalsiferol) = vitamin D2 (ergokalsiferol) ve vitamin D3 (kolekalsiferol) formları vardır. Vit D2 Vit D3’den biraz daha az etkilidir. İkisi de 25 (KC’de) ve 1 (bb’te) hidroksilasyona uğrar. Vit D2 diyetle alınır, vit D3 deride 7-dehidrokolesterolden sentezlenir. Vitamin D yeterliliğini ölçmek için 25 OH vitamin D3 düzeyine bakılır. Vit D metabolitleri; 25 OH vit D, 1,25 (OH)2 vit D, 24, 25 (OH)2 vit D, 25, 26 (OH)2 vit D, ve fizyolojik rolü belli olmayan pek çok diğer formları vardır. Ca ve P metabolizmasını dengede tutar.Barsak, böbrek ve kemik hedef organlarıdır. 1, 25 (OH)2 D biyolojik olarak en aktif formudur. 1, 25 (OH)2 D’nin reseptörü nükleer VDR’dir. 1, 25 (OH)2 D kemik formasyon ve rezorbsiyonunu regüle eder. 1, 25 (OH)2 Vit D: Osteoblastlarda; differansiyasyonu arttırır, osteokalsin üretimini arttırır, RANKL (NF-κB reseptör aktivatör ligandı) üretimini arttırır. Osteoklastlarda; bölgeye toplanmayı sağlar, sayı ve aktiviteyi arttırır, diferansiyasyonu arttırır.——VİT D: kalsiyum ve fosfor emiliminde artma (direkt etki ve PTH üzerinden indirekt etki ile) sağlar. Kalsiyum ve fosfor emiliminde artma sağlar; elektrokimyasal gradiente karşı lümenden emilim, sitozolde ilerleme, elektrokimyasal gradiente karşı bazolateral membrandan emilim. 1, 25 (OH)2 D hematopoetik ve immün sistem, kardiak, iskelet, düz kas, beyin, karaciğer, meme, endotel, deri, endokrin bezler (hipofiz, paratiroid, pankreas adacık, adrenal, tiroid, over, testis) dokuları üzerinde de etkilidir.

Kalsiyum metabolizması:

metabolik-kemik-hastalc4b1klarc4b1-2Ekstrasellüler sıvılardaki kalsiyum tüm vücut kalsiyumunun %1’idir. Total serum kalsiyumu 8.5-10.5 mg/dL. İyonize kalsiyum 4.4 – 5.2 mg/dL.

Kemik dönüşümünü etkileyen diğer faktörler:

Diğer hormonlar: Östrojen; barsaktan kalsiyum emilimini artırır, kemikten rezorbsiyonu azaltır. Glukokortikoidler; ince barsaktan Ca emilimini azaltır, kemikten rezorbsiyonunu artırır, kemik yapımını azaltır. Tiroksin; hem formasyon hem rezorbsiyonu stimüle eder, net etki rezorbsiyon. PTHrP; fetal ve erişkin dokulardan salınım, kondrosit proliferasyon ve mineralizasyonunda regülatör.
Lokal faktörler (Sitokinler): IGF-1; artmış osteoblast formasyonu sağlar.TGF; artmış osteoblast aktivitesi sağlar. IL-1; artmış osteoklast aktivitesi sağlar. Prostaglandinler; artmış kemik dönüşümü sağlar.
Lokal faktörler: lokal stres, elektrik stimülasyon, çevresel (ısı, oksijen düzeyi, asit baz dengesi).

Metabolik kemik hastalıkları, kemik hücre fonksiyonlarının anormal hormonal, iyonik, fiziksel stimulus ile bozulması sonucu gelişir.

Metabolik kemik hastalıkları sınıflaması:

1-Mineralizasyon; osteomalazi, raşitizm.
2-Yüksek kemik dönüşümü; paget hastalığı, primer ve sekonder hiperparatiroidi.
3-Düşük kemik dönüşümü; adinamik kemik hastalığı, nefrolojik.
4-Düşük kemik mineral yoğunluğu; osteoporoz.
5-Yüksek kemik mineral yoğunluğu; osteopetrozis.

Metabolik kemik hastalıkları: Hiperkalsemi (PTH ilişkili, PTH dışı), hipokalsemi, osteoporoz, osteomalazi, rikets, paget hastalığı.

Hiperkalsemi

Hiperkalsemi yapan pth ilişkili nedenler

Primer hiperparatiroidizm: sporadik, MEN1 veya MEN2A ile beraber, familyal, post-renal transplantasyon.
Hiperparatiroidinin varyant formları: familyal benign hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum tedavisi, KBY’de tersiyer hiperparatiroidi.

Primer hiperparatiroidizm

Klinik bulgular: Hiperparatiroid kemik hastalığı; osteitis fibrosa sistica, kafa kemiklerinde tuz-biber manzarası, falankslarda subperiostal rezorbsiyon, dişlerde lamina dura kaybı, osteoporoz görülebilir. Hiperparatiroid böbrek hastalığı; böbrek taşları, nefrokalsinozis görülebilir. Diğer sistemik etkileri; stupor,koma, letarji, depresyon, psikoz, halsizlik, bulantı, konstipasyon, karın ağrısı, eklem ağrıları görülebilir.
Laboratuvar bulguları: hiperkalsemi (total ve iyonize), fosfor düşük-normal (2.5 – 3.5 mg/dL arası), 24 saatlik idrarda artmış kalsiyum ve fosfor, artmış PTH düzeyi vardır. Ayırıcı tanı: familyal benign hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum kullanımı, KBY-tersiyer hiperparatiroidi düşünülür.
Cerrahi endikasyonları: serum kalsiyum normalin üst limitinden 1 mg / dL daha yüksek olması, primer hiperparatiroidinin açık belirtilerinin (nefrolitiazis, osteitis fibrosa sistika) olması, belirgin kortikal kemik kaybı (DEXA T skoru herhangi bir bölgede <-2.5) ve/veya önceye ait frajilite farktürü olması, kreatinin klirensinin <60 ml/dk olması, yaşın <50 olması.

Hiperkalsemi yapan paratiroid dışı nedenler

Maligniteler: lokal osteolitik, PTHrP aracılı, 1,25(OH)2 vitD aracılı, ektopik PTH salınımı. Endokrinopatiler: tirotoksikoz, feokromasitoma, adrenal yetmezlik, VIPOMA sendromu. İlaçlar: Vit D ve A intoks., lityum, tiazid, östrojen/antiöstrojen, GH, teofilin, foskarnet. Granülomatöz hastalıklar: sarkoidoz, berilyozis, Wegener granülomatozis, Tbc, histoplazmozis, koksidiomikozis, nokardiazis, eozinofilik granüloma, crohn hastalığı, kedi-tırmık hastalığı.
İmmobilizasyon. Diğer: böbrek yetmezliği, süt-alkali sendromu, parenteral nütrisyon, hipofosfatemi, ileri KC hastalığı, infantların idiopatik hperkalsemisi, hiperproteinemi, manganez intoksikasyonu.

Hiperkalsemi tedavisi

Hidrasyon sağlanır. Furosemid tedavisi verilir. Glukokortikoidler, Kalsitonin sbc. (4-8 IU/kg 2×1) verilir. Pamidronat 60-90 mg 4 saatte iv. infüzyon (~18 gün) verilebilir. Zoledronik asit 4 mg. 15 dk.da iv. infüzyon (~32 gün) verilebilir. Pamidronat ve Zoledronik asitin etkisi 4-5 günde çıkar.

Hipokalsemi

Hipokalsemi nedenleri

1-Hipoparatiroidi: cerrahi hipoparatiroidizm, idiopatik hipoparatiroidizm, familyal hipoparatiroidizm. Diğerleri; DiGeorge sendromu, otoimmün, RT sonrası, infiltratif, Fe, bakır, aluminyum depolanması.
2-PTH etkisine rezistans: psödohipoparatiroidizm, böbrek yetmezliği, osteoklastik kemik rezorbsiyonunu bloke eden ilaçlar (kalsitonin, bisfosfonatlar).
3-1,25 (OH)2 Vit D üretilememesi: vitamin D eksikliği, vitamin D-bağımlı rikets tip 1. 4-1,25 (OH)2 Vit D etkisine rezistans: vitamin D-bağımlı rikets tip 2.
5-Ca depolanması veya akut kompleks oluşması: akut hiperfosfatemi, akut pankreatit, sitratlı kan tx, hızlı iskelet mineralizasyonu.

Cerrahi hipoparatiroidi

Bazı hastalarda postop. 1-2.günde tetani görülür. %50’sinde kendiliğinden düzelme vardır. Bazen yıllar sonra bile cerrahi hipoparatiroidi görülebilir. Hipoparatiroidi + boyunda operasyon skarı = cerrahi hipoparatiroidi teşhisi konur.

Aç kemik sendromu

Ciddi hiperparatiroid kemik hastalığı olan kişilerde postop. şiddetli hipokalsemi gelişebilir. Sebebi; kemiklere hızlı Ca ve P akımı olmasıdır. Cerrahi hipoparatiroididen farkı; serum P’u düşük, PTH yüksektir.

Psödohipoparatiroidizm

Tip 1A: hipokalsemi, hiperfosfatemi, sekonder hiperparatiroidi, karakteristik somatik görünüm – Albright’ın herediter osteodistrofisi.
Tip 1B: 1A’nın sadece biyokimyasal bulguları vardır.
Psödopsödohipoparatiroidizm: psödohipoparatiroidizmli ailelerde biyokimyasal bulgular olmadan Albright’ın herediter osteodistrofi bulguları olur.

Vitamin D bağımlı rikets tip 1

Psödovitamin D eksikliği vardır. 25(OH) Vit D 1-hidroksilaz gen mutasyonu vardır. 25 (OH) Vit D düzeyi normal, 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi düşüktür. Farmakolojik dozda D vitaminine cevap vardır.

Vitamin D bağımlı rikets tip 2

VDR geninde inaktive edici mutasyon vardır. 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi yüksektir. Alopesi vardır. Yüksek doz kalsitriol ve kalsiyum tedavisi verilir.

Hipokalsemi tedavisi

Hafif hipokalsemide (7.5-8.5 mg/dL): hasta izlenir, 500-1000 mg. oral kalsiyum verilir. Tetanisi olan hasta veya kalsiyum <7.5 mg/dL olan hastada: mutlaka parenteral tedavi verilmelidir. Parenteral tedavide kalsiyum glukonat iv. (90mg/10 mL) verilir. Akut hipokalsemi tedavisi: 1-2 ampul (180 mg elementel kalsiyum) 5-10 dk. içinde 50-100 cc %5 dextroz içinde iv. infüzyon yapılır. Sonra 0.3-2 mg/kg/saat hızla infüzyona devam edilir. Oral kalsiyum ve hızlı etkili D vit. Başlanmalıdır. Kronik hipokalsemi tedavisi: kalsiyum 8.5-9.2 mg/dL arasında tutulmalıdır. 1.5-3 g elementel kalsiyum verilmelidir. Vitamin D tedavisi (0.5-1 mcg / gün) başlanabilir.

Osteoporoz

Birim volüm başına düşen kemik kitlesinde azalma vardır. Düşük kemik kütlesi ve mikromimari yapının bozulması vardır, minör travma ile kırık görülür. Kırıklar kadınlarda daha sıktır. En sık torasik ve lumbar vertebra korpusları, femur boynu ve intertrokanterik bölge ve distal radius kırıkları görülür.Pik kemik kütlesi 18 yaşına kadar oluşur, 18-30 yaş arası hafif artarak devam eder, sonra azalır. Senil osteoporoz pediatrik bir hastalıktır. Kemik frajilitesine bağlı fraktürler görülür. Ayakta pozisyondan veya daha az yükseklikten (yani kişinin kendi boyundan daha kısa bir mesafeden) düşmekle gelişen fraktüre; frajilite fraktürü denir. Osteoporoz ağrısız bir hastalıktır. Sadece fraktür olduğunda ağrı vardır. Vertebral fraktürlerin 1/3’ünde ağrı olur. Çoğu boy kısalığı veya spinal deformite (kifoz) geliştikten sonra farkedilir.

Primer osteoporoz sebepleri

1.Postmenapozal osteoporoz (tip1).
2.Yaşla ilişkili osteoporoz (tip 2).
3.Juvenil osteoporoz.
4.İdiopatik osteoporoz (genç erişkin).
5.Bölgesel osteoporoz: immobilizasyon osteoporozu, refleks sempatik distrofi, kalçanın geçici osteoporozu, osteoliz sendromları.

Sekonder osteoporoz sebepleri

1-Endokrin nedenler: Cushing, hipogonadizm, hipertiroidi, hiperPTH, tip 1 DM, akromegali, hiperprolaktinemi.
2-Genetik hastalıklar: osteogenezis imperfekta, homosistinüri, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Riley-Day sendromu, Gaucher ve diğer glikojen depo hastalıkları, orak hücreli anemi, talasemi, hipofosfatazya, Menkes steely hair hastalığı.
3-İatrojenik nedenler: glukokortikoid tedavisi, heparin, kemoterapi, tiroksin, GnRH agonistleri, bazı antikonvülzanlar.
4-Diğerleri: alkolizm, multipl myeloma, GİS hast., kronik KC hast., gebelik ilişkili osteoporoz, KOAH, romatoid artrit, idiopatik hiperkalsiüri, malnütrisyon, ileri evre malignite, sistemik mastositozis, amiloidoz, hemokromatozis.

Herhangi bir yaşta fraktür riskini üç şey tayin eder; maksimum kemik kütlesi, arkasından gelen kemik kaybının hızı ve süresi. Kemik kütlesini tayin eden faktörler: cins (erkeklerde daha fazla), ırk (siyah ırkta %5-10 daha fazla), genetik faktörler, vücut kitlesi (arttıkça kemik kütlesi artar).

Fraktür için risk faktörleri

Sigara içmek, ömür boyu düşük kalsiyum alımı, yetersiz fiziksel aktivite, vitamin D eksikliği, birinci derece akrabada kırık öyküsü, postmenapozal kırık öyküsü, düşük vücut kilosu, erken yaşta östrojen eksikliği, erkeklerde hipogonadizm, alkolizm, düşük kemik kütlesi, demans, ileri yaş, genel düşkünlük hali, sık düşme, tashihe rağmen iyi görememe.

Osteoporozun önlenmesi

Yeterli miktarda düzenli fiziksel aktivite, yeterli beslenme (kalori, protein, mineral), yaşa uygun kalsiyum alımı, hipogonadizmin zamanında tedavisi, sigara ve aşırı alkol alınmaması, kola ve kafeinin aşırı tüketilmemesi, tuzun çok tüketilmemesi, hayvansal proteinlerin kısıtlı tüketimi. Yiyeceklerdeki Ca içeriği: 1 bardak sütte 300 mg, 1 dilim peynirde 250 mg, 1 kap yoğurtta 300 mg Ca vardır.

Yaşlara göre yeterli Ca ve Vitamin D alımı:

Yaş      Ca (mg)        Vit D-IU (µg)

9-18     1300              200 (5)

19-50   1000              200 (5)

>51      1200               400 (10)

Tanı

Direkt grafide görünebilmesi için kemikte %30 kayıp gereklidir.
DEXA: WHO kriterlerine göre kemik mineral yoğunluğu T skoru <-2.5 osteoporoz, -1 ve -2.5 arası osteopeni kabul edilir.
Laboratuvar: serum Ca, P, ALP, TSH, tam kan, sedimentasyon hızı, kreatinin, AST ve ALT bakılmalıdır.. Klinik şüphe varsa serum kortizolü, Ca yüksekse PTH, yaşlı veya kapalı giyinen hasta ise serum 25 (OH) vitamin D3 ölçümü yapılmalıdır.

Osteoporoz belirteçleri

Kemik dönüşümünün biyokimyasal belirteçleri; kemik formasyonu ve kemik yıkımıdır. Kemik formasyonu: serum osteokalsin, kemik spesifik alkalen fosfataz.
Kemik yıkımı: idrar pridinolin ve deoksipridinolin, idrar ve serum çapraz-bağlı N-telopeptid, idrar ve serum çapraz-bağlı C-telopeptid, serum tartrat-rezistan asit fosfataz.

Osteoporoz tedavisi

Antirezorbtif ajanlar: kalsiyum, vitamin D, östrojen (artık kullanılmıyor), selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM), bisfosfonatlar, kalsitonin (sadece akut tdvi.de).
Kemik yapımını indükleyen ajanlar: PTH, androjenler.
Kemik yapımını artıran yıkımı azaltan ilaçlar: stronsiyum ranelat.——
Kalsiyum: kemik dönüşümünü baskılar, kemik kütlesini artırır, kırık insidansını azaltır. Kalsiyum desteği verilmediğinde diğer farmakolojik ajanlar da etkili olamaz. Kalsiyum tuzları kullanılır; karbonat, laktat, glukonat, sitrat gibi.
Vitamin D: osteomalaziyi önlemek için 10 ng/ mL’nin üzeri 25-OH vit D düzeyleri yeterlidir. Ancak 25-30 ng/mL altı düzeyler kemik dönüşümünü artırır ve PTH salınımını stimüle eder. Türkiye’de 20 ng/mL’nin altı düzey D vitamini eksikliğidir, replasman verilmelidir. Eksiklik olmayan bir kişi günlük 400 IU vit D almalıdır.
SERM: Bazı dokularda östrojen agonisti, bazılarında antagonisti gibi davranır. Raloksifen kemik ve KC üzerine agonist, endometrium için inert, meme için antiöstrojenik etkilidir. Yaşlı postmenapozal kadınlarda vertebral kırık riskini azaltıyor.
Bisfosfonatlar: potent antirezorbtiftirler. Osteoporoz tedavisi ve önlenmesinde alendronat, risedronat ve ibandronat kullanılabilir. Hepsi vertebral kemik fraktür riskini %50 azaltıyor. Alendronat kalça kırık riskini %51, risedronat vertebra dışı kırık riskini %39 azaltıyor.Alendronat ve risedronat glukokortikoidle indüklenen osteoporoz tedavisinde onaylıdırlar. Sabah aç karnına kahvaltıdan 30 dk. önce alınmalı ve belirgin gastrointestinal yan etkileri vardır.
PTH preparatı teriparatid: PTH’nın intermitan verilmesi osteotropik sonuç verir. PTH hem KMD’ni artırmakta hem de fraktür riskini azaltmaktadır.
Androjenler: hipogonadal erkeklerde testosteron kemik kitlesini artırır. Kadınlarda virilizan yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır.
Stronsiyum ranelat: hem kemik formasyonunu artıran hem de kemik rezorpsiyonunu azaltan çift yönlü bir ilaçtır. Sadece yapımı artırmadığından mermer kemik gelişme riski düşüktür.

Osteomalazi ve rikets

Kemik ve kıkırdağın anormal mineralizasyonu vardır. Rikets büyümekte olan kemikte olur. Osteomalazi epifiz plakları kapanmış kişide olur. Kıkırdağın kemiğe dönüştüğü yerde dezorganize, mineralize olmamış, düzensiz, dejenere kıkırdak dokusu ve epifiz plakları vardır.

Etyoloji

1-Azalmış vit D: yetersiz güneş alımı, vit D’den fakir beslenme, nefrotik sendrom (idrarla kayıp) sebebiyle olabilir. Malabsorbsiyon sebebiyle olabilir; billroth tip II gastrektomi, sprue, rejyonel enterit, jejunoileal bypass, pankreatik yetm, kolestatik hastalıklar, kolestramin. Anormal metabolizma sebebiyle olabilir; KC hastalıkları, KBY, VitD bağımlı rikets tip 1, tümöral hipofosfatemik osteomalazi, X-geçişli hipofosfatemi, kronik asidoz, antikonvülzanlar. Anormal hedef doku cevabı sebebiyle olabilir; VitD bağımlı rikets tip II, Gİ hastalıklar.
2-Fosfor homeostaz bozuklukları: azalmış intestinal absorbsiyon sebebiyle olabilir; malnutrisyon, malabsorbsiyon, AlOH içeren antasitler. Artmış renal kayıp sebebiyle olabilir; X-geçişli hipofosfatemik rikets, tümoral hipofosfatemik osteomalazi, De Toni-Debre-Fanconi sendromu.
3-Kalsiyum eksikliği.
4-Kemik matriksin primer hastalıkları:
hipofosfatazya, fibrogenezis imperfekta ossium, aksiyal osteomalazi.
5-Mineralizasyon inhibitörleri: KBY ve TPN’da aluminyum alınması, etidronat, flor.

Tanı

Riketsde klinik ve radyoloji çok belirgindir. Osteomalazide klinik, biyokimyasal ve radyolojik değişiklikler genelde belirgin değildir.

Klinik bulgular

Ciddi osteomalazide; yaygın kemik ağrıları, proksimal kas güçsüzlüğü (oturduğu yerden kalkmada, merdiven çıkmada zorluk) vardır. Genelde osteoporoz tanısı almış olurlar ve klinik olarak ikisinin ayrımı zordur.

Laboratuvar

Biyokimya: düşük vitamin D düzeyi (25 (OH) vitamin D3), azalmış Ca ve P emilimine sekonder artmış PTH, düşük-normal kalsiyum düzeyi, düşük fosfor seviyesi, yüksek ALP düzeyi, azalmış idrar kalsiyum düzeyi, artmış idrar fosfor düzeyi.
Kemik biyopsisi.
Görüntüleme yöntemleri.

Radyolojik bulgular

Osteomalazide nadiren görülen psödofraktürler (Looser’s zones veya Milkman Fraktürü) neredeyse patognomoniktir. En sık femoral boynun konkav kısmında, pubik ramusta, kosta, klaviküla, skapulanın lateral kısmında görülürler. Damarların kemiğe girdiği yerlerde ve stres noktalarında iyileşmemiş mikrofraktürlere bağlı olarak gelişirler.

Paget hastalığı

Diğer adı osteitis deformanstır. Fokal kemik yapılanma bozukluğudur. Kemik dönüşümü çok hızlıdır. Kemiğin normal mimarisi bozuktur. Kemiklerde büyük deformitelere sebep olabilir. Etiyoloji? Mikroskopik görünüm vasküler ve sellüler bir yapıdadır. Dev anormal görünümlü osteoklastlar vardır (bazıları 100 çekirdekli). Paget osteoklastları kemik yapılanma siklusunu kaotik bir tarzda başlattıklarından sonuçta, lamellar kemiğin mozaik bir paternde yığılması ile karakterizedir.

Klinik bulgular: Herhangi bir kemik tutulabilir ancak en sık sakrum, omurga (%50), femur (%46), kalvarium (%28) ve pelvis (%22) tutulumu vardır. Ağrı, fraktür, deformite, nörolojik, romatolojik ve metabolik komplikasyonlar görülebilir. Hastaların 2/3’ü asemptomatiktir. Genelde tanı yüksek ALP düzeyi ile konur. FM’de kafada büyüme, işitme kaybı, alt ekstremitelerde eğilme, tutulan kemik üstündeki ciltte kızarma ve ısı artışı vardır.

Laboratuvar bulgular: Serum ALP düzeyi, idrar hidroksiprolin düzeyi, serum osteokalsin düzeyi artmıştır. Serum kalsiyum, fosfor ve idrar kalsiyum düzeyleri normaldir.

Görüntüleme yöntemleri: Erken dönem lezyonlar osteolitiktir. Trabekülada kalınlaşma ve kabalaşma vardır. Kemik büyür ve eğilir. Vertebralarda homojen dansite artışı vardır.Kafa grafisinde litik lezyon (osteogenezis sirkumskripta) vardır. Osteosarkom gelişmesi ile yumuşak doku kitlesi oluşumu vardır.

Komplikasyonlar: Nörolojik: vertebra tutulumuna bağlı kök basısı, kranial sinirlerin kranial ostia daralmasına bağlı basısı, %50 hastada sensörinöral işitme kaybı, kafa tabanında platibazi görünümü, obstrüktif hidrosefali, spinal stenozis, karpal ve tarsal tünel sendromları görülebilir. Romatolojik: osteoartrit, gut veya semptomatik hiperürisemi görülebilir. Neoplastik: kemik sarkomu gelişimi, kondrosarkoma, dev hücreli tümör sıklığı artar. Kardiak: yüksek debili KKY görülebilir.

Tedavi: Tedavide kalsitonin ve bisfosfonatlar verilir.Hepsi osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe etmeye yöneliktir. Takipte serum ALP ve idrar hidroksiprolin düzeyleri düşer.

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Tüm yorumları gör
Araç çubuğuna atla