Multitravmalı hastaya yaklaşım

Yazan Dr. Enes Başak
24 Mart 2015 |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

acil-Travma1- 44 yaş arası sağlıklı genç erişkinlerin ölüm sebepleri arasında birinci sıradadır. Hasta bir bütün olarak değerlendirilmeli, önce hayatı tehdit eden problem, tedavinin başlanması geciktirilmemeli. Travmaya bağlı ölümler 3 zaman aralığında oluşur: İlk birkaç dakika:kalp laserasyonları, büyük damar laserasyonları, beyin laserasyonları, spinal cordun yüksek seviyelerinde olan laserasyonlar. Bu grupta yapılacak müdahale ne olursa olsun hastayı kurtarmak hemen hiç mümkün değildir. İlk birkaç saat:subdural, epidural hematom, hemopneumotoraks, karaciğer, dalak rüptürü, pelvis fraktürleri. Bu grupta ölümler uygun ve dinamik tedavi yaklaşımı ile önlenebilir. Günler-haftalar içinde:ciddi kafa travmaları, sepsis, mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS).

Travma hastalarında hayatı tehdit eden durumlar

Hava yolunun kaybı, solunum kaybı, dolaşım kaybı, genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşum.

Travmalarda hastane öncesi tedavi

Hava yolu yönetimi, oksijen, servikal immobilizasyon, dış kanama kontrolü, IV damar yolu, vertebral immobilizasyon, şüpheli kırıkları sabitleme. Birincil bakı: önce ‘ZARAR VERME’. Temel yaşam desteği; Ac – B – C, D-E-F-G.

Boyun yaralanması olabilecek hastalar

Yaralanma mekanizması, düşme, motorlu araç kazası, başa veya boyuna bir cisimle vurulması, bilinçsiz, değişmiş mental durum (alkol, vb), boyun ağrısından şikayet eden, boyun arkasında krepitasyon veya deformite olan.

Travmalarda dikkat edilmesi gereken riskli hasta

Yetersiz hava yolu varsa; hava yolu açma manevrası, hasta bilinçsizse oral airway. Yetersiz solunum varsa; BVM ile ventilasyon, Heimlich manevrası, BVM yetersiz veya başarısızsa endotrekeal entübasyon. Yetersiz dolaşım veya büyük kan kaybı varsa; damar yolu, ringer laktat veya SF, ciddi hipotansif > hızlı 2 veya daha fazla, O Rh (-) kan, ipucu: 1 saatte 2 lt. sıvıya rağmen TA yükselmiyorsa risklidir. Taşikardik, hipotansif, hipotermik, takipneik hasta risklidir. Femur/pelvis fraktürleri, penetran yaralanmalar, eksternal kanamalar.

Travma ve şok

Yetersiz doku oksijenlenmesi ve yetersiz organ perfüzyonu. Nörojenik, septik, kardiyojenik, anaflaktik, hipovolemik, obstrüktif. Hemorajik şok; yetişkin vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt), çocuk vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg). Kristaloid/kolloid tedavisi: Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid> kan. Çocuk 20ml/kg kristaloid bolus > 10ml/kg kan, <6 yaş kemik içi infüzyon, 3:1 kuralı. Hemorajik şokta 100 ml kan kaybına 300 ml elektrolit solüsyonu. Çocuklarda şok evre IV’e kadar gizlenebilir.

Birincil bakı ile birlikte yapılması gereken acil resusitasyon işlemleri

Major dış kanama varsa: direk bası, pulsasyon veren arter, direk klemp. Açık kırık veya dışarı çıkan organ varsa steril örtülerle kapat. Turnike.

Kan alma

Kan grubu ve cross, tam kan sayımı, amilaz, glukoz, elektrolitler, BUN, kreatinin, PT, PTT, gebelik testi, ilaç (özellikle alkol), toksin düzeyleri.

Toraksın değerlendirilmesi hayati tehdit

Tansiyon pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs (flail chest), açık pnömotoraks, masif hemotoraks, kardiyak tamponad.

Beck triadı: Hipotansiyon, boyun venleri dolgunluğu, kalp seslerinin derinden gelmesi.

Birincil bakının tamamlanması: ABC değerlendirme, gerekli resusitasyon işlemleri.

Travmalarda ikincil bakının öncelikleri

Hastanın soyulması; hipotermiye dikkat. Vital bulgular. Fizik muayene; detaylı; tepeden-tırnağa, bak-dokun-hisset. Eksiksiz hikaye. NG ve foley katater (abcde F-G). Radyolojik tekikler; PA pelvis, PA akciğer, lateral servikal. Diğer laboratuvar tetkikleri.

İkincil bakıda tam fizik muayene

Bilinç durumu, saçlı deri, timpanik membranlar, nazal pasaj, ağız içi, yüz ve mandibula.
Kafa: Saçli deri: kanama varsa bası. Kafa tası: kırık, çökme, steplenme. Kafa tası tabanı fraktürü: *Racoon eyes, *Battle sign.
Boyun ve göğüs: Servikal caller açılarak, boynun ön kısmı, trakea pozisyonu, boynun arkası, boyunluğu tekrar tak, göğüs duvarı ve klavikulalar, solunum sesleri, kalp sesleri.
Karın, perine ve sırt: batın, pelvis bütünlüğü, sırt muayenesi (kütük çevirme), genital organlar, rektal muayene (anal sfinkter tonusu, yüksek yerleşimde prostat, gaitada kan).
Pelvik travma: damar, ürogenital, nervus.
Extremite muayenesi: ekstremitelerde deformite, açık-kapalı fraktür, luksasyon, eklemlerin aktif hareket sınırları, 4 ekstremite palpasyonla hassasiyet, nabızlar ve kapiller dolum, refleksler. İpucu; ortopedik yaralanmalar multitravmalı hastada ikinci derece önem taşır.

İkincil bakıda nörolojik muayene

Bilinç,oryantasyon. AVPU (USAY) (alert-verbal-pain-unresponsive).GKS.Pupil çapı (anizokori), ışık refleksi, kranial sinirler, ekstremite muayenesi (motor, duyu, refleksler, koordinasyon).

Glasgow Koma Skalası (GKS)

G (göz): G4 spontan açık. G3 söz ile açık. G2 ağrı ile açık. G1 yanıtsız.
S(sözel): S5 oryente.S4 konfüze. S3 anlamsız kelimeler. S2 anlamsız sesler. S1 yanıtsız.
M (motor
): M6 emirlere uyuyor. M5 ağrıya localize. M4 ağrıya çekme. M3 ağrıya dekortike.M2 ağrıya deserebre. M1 ağrıya yanıtsız

Laparotomi endikasyonları: Ateşli silah yaralanmaları, evisserasyon, peritoneal bulgular, serbest hava.

Foley kateter kontrendikasyonları: Şüpheli bir üretra yaralanması, meatusta kan olması, yüksekte veya palpe edilemeyen prostat, perinede kelebek tarzı hematom.

NG sonda kontrendikasyonları: Burun kırıkları, orta yüz kırıkları, koagülopati.

Travmalarda spesifik tedaviler ve tetkikler

Tetanoz, AB; perineal, vajinal, rektal, içi boş organ. Oksijen, 30º yükseltme, mannitol (herniasyonda). IV prednizolon spinal yaralanma ilk 6 saatte; 30 mg/kg puşe, 5.4 mg/kg/st, 23 st infüzyon. Her bulguyu kaydet. Sevk işlemini erken düşün. Tekrar tekrar değerlendir.

Travmalarda adli hasta

Eğer yaralanma şüpheli bir adli olay ise: adli personeli haberdar et, hastanın bütün sonuçlarını ve diğer eşyalarını muhafaza et, kurşun veya bıçak delikleri olan çamaşırları deliklerin üzerinden değil kenarından kesiniz, şüpheli suçlularla yaralıları birbirinden uzaklaştırın.

Muayene tamamlanınca ağrıyı kesmeyi düşün. Hastayı bizim bakımımızda olduğu sürece tekrar tekrar değerlendir ve sık sık vital bulgularına bak. İdrar çıkışını ve diğer diren veya sıvı çıkışını monitorize et.

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla