Perikard Hipokrat zamanında kalbi çevreleyen zar olarak tanımlanmıştır. İlk kez süpüratif perikardit olgularında cerrahi drenaj, antik çağlarda Galen tarafından yapılmıştır. İlk kez 1913 yılında perikardiektomi gerçekleştirilmiştir. Perikard yaprakları: 1-Visseral perikard; seröz membran-perikard. 2-Paryetal perikard; fibröz membran. Perikardın fonksiyonları: Perikard kalbin rahatça hareket edebileceği bir ortam oluşturur. Miyokardın dayanıklılığını artırır. Kalbin aşırı dilatasyonunu önler, negatif basınç sayesinde ventrikül sistolü sırasında atriyumlara kan doluşu kolaylaşır. Akciğer, mediasten, özofagus, plevra gibi komşu organ enfeksiyonlarına karşı fizyolojik bir bariyer oluşturur.
Perikard manibrium sterni, processus xiphoideus, olumna vertebralis ve diyafrağmaya tutunur. Kalbe giren ve çıkan büyük damarlaları ve kalbi sarar. Perikard intrauterin dönemde plöroperikardiyal membran ve septum transversumdan gelişir. Bu devredeki gelişim hataları parsiyel, veya daha yaygın olarak total perikard yokluğuna neden olmaktadır. Kongenital perikard defektli olguların bir kısmında diğer organlara ait anomaliler görülebilmektedir.
Perikardit tanımı: Perikard boşluğuna sıvı toplanması ile karekterize iltihabi bir olaydır. Sıvının niteliği ve etyoyolojisine göre seröz, fibrinöz, pürülan veya hemorajik olabilir. Normalde perikardda sıvı miktarı 10-30 ml (erişkinde 50ml) kadar olup, perikard yapraklarının kalınlığı 1 ml civarındadır. Perikarditli bir erişkine sıvı 1 litreye kadar çıkabilir. Perikardiyal efüzyon da sıvının kritik bir seviyeye artışı, perikardiyal basıncı da artırır. Kritik seviyelere gelince, sıvı miktarında küçük artışlar bile basınçda büyük artışlara yol açabilir.Perikard içi basınç -1 ile -2 mmHg arasında olup bu intraplevral basınca eşittir. Bu basınç derin inspiryumla -5 mmHg olur.
Perikarditlerin sınıflandırılması – Klinik sınıflama: 1-Akut perikarditler; hasta görüldüğü anda 6 haftadan az sürmüş olan perikardit. 2-Subakut perikardit; hasta görüldüğü anda 6 haftadan 6 ay arasında sürmüş olan perikardit. 3-Kronik perikardit; hasta görüldüğü anda 6 aydan daha fazla sürmüş olan perikardit. 4-Kronik efüzyonlu perikardit. 5-Kronik konsriktif perikardit.
Perikarditlerin sınıflandırılması – Patolojik sınıflama: 1-Fibrinöz perikardit. 2-Efüzyonlu perikardit. 3-Konstriktif ve adeziv perikardit. 4-Kalsifik perikardit.
Etyoloji: İdyopatik perikarditler. İnfeksiyöz perikarditler: Viral; coxackie, EBV, inflüenza, adenovirusler, echovirüsler, varicella, hepatitis B, kabakulak, kızamık. Bakteriyal; sifiliz, Tbc, septisemi (stafilokok, meningokok, streptekok,pnomokok, gonokok). Fungal. Parazitik; ekinokok, entemoeba hystolitika, cyysticercus. Mycoplazmik. Riketsiya ve Spiroketlere bağlı perikarditler. Kollagen doku hastalıkları; romatizmal ateş, romatoid artrit, SLE, scleroderma, ankilozan spondilit. Hipersansitif reaksiyonlar: İlaçlar; procainamid, hydralazin, INH, penisilin, metisergit, minoksidil, phenition, kromolin, danarubisin, dantrolen. Postperikafiyotomi sendromu; dressler sedromu, akut miyokard infarktüsünün ilk haftasında (perikarditis epistenocardica). Posttravmatik. Serum hastalığı. Neoplazmler: Primer; mezotelyoma, sarkoma. Sekonder. Metabolik: renal yetmezlik, miksödem, kolesterol perikarditi. Radyasyon: mediastinal radyoterapisi. Travma: delici ve künt yaralanmalar, kalp ameliyatı, kateterizasyon, pace-maker implantasyonunda perforasyon gelişimine bağlı. Dissekan anevrizma.
Perikarditlerin ancak yaklaşık %20sinde etyoloji net olarak ortaya konur.Viral %20; adenovirus, enterovirus, cytomegalovirus, influenza virus, hepatitis B virus, herpes simplex virus. Tbc %4. Bakteriyel %6. Otoimmün %23. Üremi %6. Neoplazik %35. Etken bulunamayan durumların büyük kısmının viral veya otoimmün kaynaklı olduğu düşünülüyor. AIDS’in en sık kardiyovasküler tutulum şekli perikardiyaldir. Genelde perikardiyal mayi şeklinde, (perikardit genelde HIVnin kendisi dışında bir nedene bağlı oluşur).
Perikarditlerde klinik: Semptomlar: gögüs ağrısı, çarpıntı, dispne, miyalji (neden bağlı olarak), ateş. Fizik muayene: perikardiyal sürtünme sesi, kalp seslerinin derinden gelmesi, boyun venlerinde dolgunluk, akciğer alt zonlarında matite, kronik konstriktif perikarditte, düşük kalp debisi yüksek basınç nedeniyle hepatomegali, ödem, çabuk yorulma.
Gögüs ağrısının tipik özellikleri: Ağrı retrosternal bölgededir, sol prekordiyal alanda, epigastriumda veya batın da sol üst kadranda lokalize, bazen trapezius kemerine yayılım gösterebilir. Bazen sol kola ve boyuna yayılabilir. Derin nefes alma, yutkunma ve sırt üstü yatmakla artar. Oturunca veya öne eğilince ağrı azalır. Perikardiyal frotman duyulması her zaman patolojiktir. Fibrinöz (kuru) perirditlerde veya akut perikarditlerin başlangıç ve bitiş evrelerinde perikard yapraklarının bir birine sütünmesi sonucu duyulur. Efüzyon gelişince duyulmaz. Efüzyonlu perikarditlerde ayrıca kalp sesleriafiflemiş veya uzaktan geliyormuş gibi duyulur.
Diyastolde ventrikülün doluşu azaldıkça sistemik ve pulmoner venöz basınç artar. Ventriküllerin diyastolü engellediğinden giderek daha az kanla dolar, debi düşer kan basıncı düşer. Perikarditler; akut, kronik veya pürülan, konstriktif veya konstriktif olmayan diye adlandırılmaktadır. Perikarditleri seyri sırasında özellikle subepikardiyal miyokardiyumda inflamasyon olabilmektedir. Buna miyoperikardit denmektedir.
Perikardiyal frotmanın tipik özellikleri: En sık sternumun sol kenarı ile apeks arasında duyulur, ancak prekordiyumun her tarafında veya herhangi bir alanında lokalize olarak da duyulabilir. En iyi hasta soluğu tutup öne doğru eildiği ve nefesini tuttuğu sırada, steteskopun gögüs duvarına iyice tutulduğu zaman duyulur. Plevral frotmanla perikardiyal fortmanın ayırımında, soluk tuutlduğunda plevral frotman kaybolur, perikardiyal fortman aynen devam eder.
Perikardiyal tamponat belirti ve bulguları: Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı olarak; venöz dolgunluk (X çöküntüsünde belirginleşme ve Y çöküntüsünde kaybolma ile birliktemolan juguler venöz dolgunluk), Kussmal bulgusu (inspiryumla jugular venöz dolgunluğun artması), hepotomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı, karın üst kadran ağrıları, bazen az da olsa asit bulunur. Kardiyak debinin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon, pulsus paradoksus (inspiryumda kan basıncında 10 mmHgdan fazla azlması; konstriktif prikardit, hemorajik şok, resriktif perikardit), taşikardi görülür.
Kardiyak debinin azalması ve dolumun bozulmasına bağlı olarak nabız basıncında daralma meydana gelir. Kardiyak tamponat gelişen hastaların başlıca yakınmaları; fenalaşma hissi,dispne, şuur bozulması, koma.Karında ağrı ve gerginlik hissi, iştahsızlık ve gögüs ağrıları.
Beck triadı: Sistemik arteryal basınç da düşme, sistemik venöz baınç da artma (Juguler venöz dolgunluk), büyümemiş bir kalpde; kalp seslerinde hafifleme veya sessiz kalp olmasıdır.
Dikkat edilmesi gereken bir nokta: Konsyriktif perikarditli bir hastanın muayenesinde önemli nokta jugular venlerin incelenmesidir. Bunlarda juguler venler dolgun olup, X ve Y çöküntüleri belirginleşmiştir. Kussmal bulgusu izlenebilir. Akciğer alanların genellikle temiz olmakla birlikte, bazen plevral sıvıya bağlı bulgular olabilir. kalbin muayenesinde apikal vurular genellikle hafiflemiş ve diffüzdür. Sol sternal kenarında inspiryumla şiddeti artabilen A2 den 0.009-0.12 sn sonra oluşan, diyastolik bir perikardiyal vuru sesi (perikardiyal nock) duyulabilir. Batında aid, pulstil ve genişlemiş bir karaciğer bulunabilir. Pretibial ödem olabilir.
Perikarditlerde ayırıcı tanı: resriktif KMP, triküspit kapak hastalıkları, sağ ventrikül infarktüsü, siroz, cor-pulmonale, PH, sağ atriyal mikzoma, hipertrofi ve dilatasyona bağlı kalp genişlemeleri, kalpde mediasten tümörleri, pnomoni, PE, herpes zoster, reflü özofajit, abdominal patolojiler.
En sık ayırıcı tanı gerektiren epikardiyal yağ dokusudur. Epikardiyal yağ dokusunda, perikard sıvısından farklı olarak ekodan arınmış alanın içerisinde çeşitli dansiteler bulunmaktır, ayrıca yağ yastığının hareketliliği sıvıdan daha azdır.
Tanı: rutin kan biyokimyası, sedimentasyon, ASO, boğaz kültürü, perikart sıvı incelemesi, Poul-bunnel soğuk ağlütininler (mikoplazma), LE, ANA, anti-DNA, immünkompleks ve kompleman düzeyleri, troid fonklsiyon testleri, perikard sıvısında ADA bakılması. Akut perikardit: 4 kriterin en az 2si olmalı. 1-Tipik göğüs ağrısı. 2-Perikard sürtünme sesi.3-Perikardit düşündüren EKG değişiklikleri; tipik yaygın ST segment elevasyonu, PR segment depresyonu, son dönemde T düzleşmesi ve T negatifliği. 4-Yeni veya artan perikardiyal efüzyonu. Perikardiyal sıvı olması tanıyı güçlendirirken olmaması tanıyı ekarte ettirmez. Tanı için perikardiyal mayi şart değil.
EKG: QRS voltajında azalma(aşırı sıvı artışı edeniyle) başlangıç da aVR, V1 ve V2 dışında bütün dervasyonlarda ST seğment yükselmesi, bazen PR seğmentinde depresyon görülür. Bazen birkaç gün içinde ama genelde 2 haftad ST elevasyonu düzelir ve T negatifleşmesi izlenir (MI deki R kaybı, monofazik ST elevasyonu, ventriküler kompleksler veya resiprok değişiklikler akut perikarditlerde görülmez). Kronik perikarditlerd ise T düzleşmesi veya negatifliği, voltaj düşüklüğü, ve sıklıkla AF gibi aritmi bulguları olabilmektedir. Evre 1: yaygın ST elevasyonu (yukarı konkav), PR segment depresyonu (aVR ve V1’de resiprok). Evre 2: ST ve PR segmentlerinin normalleşmesi. Evre 3: diffüz T negatifliği. Evre 4: EKG normale döner ve T’ler normale döner veya T negatifliği devam eder. Perikarditlerde aritmi nadir. Genelde benign (atriyal aritmi). Miyokard tutulumunu gösteren bulgular; yeni dal bloğu gelişimi, intraventriküler ileti gecikmesi, Q dalgaları.
Teleradyografi: Akut perikarditlerde kalp kontürü fazla büyümez. Efüzyonlu perikarditlerde çadır manzarası görülür.
Perikardial hastalıklarında ekokardiyografinin rolü: perikardiyal fizyoloji, perikardiyal effüzyonu, perikardiyal kist, kütle, perikardiyal hastalıkların hemodinamik sonucu (tamponad, konstriksiyon), eko-kılavuz perikardiyosentez.
Perikard hastalıkları:
Normal perikardiyum: Perikard kalbin ve büyük damarların kök kısımlarının etrafını saran yapı olup, iç kısmında visseral, dışta pariyetal perikard olmak üzere iki katmandan oluşur. Kalınlığı 0.8-2.5 mm arasında değişmektedir. Perikard yaprakları arasında normal olarak 15-50 ml seröz perikard sıvı bulunur. Bu sıvı kan plazmasının bir ultrafiltratıdır. Protein içeriği plazmadan az, ancak albümin düzeyi nispeten daha fazladır. Perikardiyal efüzyon herhangi infeksiyon veya inflamatuar olayda birikebilir. Perikard aralığının boyutu sınırlı olduğundan , perikard sıvının fazla miktarda birikmesi kalbin kapsadığı dört boşluğun total volümün azalmasıyla ve hemodinamik kötüleşmesiyle sonuçlanabilir. Perikardın inflamatuar olayları tipik olarak ağrı ve sıvı birikmesiyle sonuçlanırken kronik olaylar perikardın fibrozisi ve katılaşmasıyla sonuçlanabilir. Parasternal uzun ve kısa aks görüntülerde perikard yapısı normal ise diğer pencerelerde genellikle perikarda ait ek inceleme gerekmez.
Normal EKO bulguları: Normal perikard parlak yapıda. Pariyetal perikardın dış kısmı intratorasik yapılarla bitişik olduğundan kalınlığı ve yapısı çevre dokudan ayırt edilemez. Hem plevra hem de perikardiyal sıvısı varsa perikard zarının kalınlığı doğrudan ölçülebilir. Sağlıklı kişilerde parasternal uzun aksta LV’ün arkasında perikard sıvısı görülebilir. Böyle durumda perikardiyal sıvı sadece sistolde izlenir, diyastolde ise kaybolur. Normal olarak RV ön yüzünde perikard sıvısı izlenmez. Effüzyon sadece RV ön yüzünde ise perikard sıvısı ile epikardiyal yağ yastığı, fibrozis, timus arasında ayırıcı tanı yapmak lazım.
Diffüz-lokalize perikard efüzyonu: Diffüz efüzyon: çepeçevre. Lokalize: sağ atriyum serbest duvar, sağ ventrikül serbest duvar, posterior ve/veya post-lateral LV duvar, anterior efüzyonu, sol atriyal serbest duvar, bölgesel kombinasyon (2-3 yer).
——————————————————————————————————————————–
Üstteki resimde: M-mod eko ile perikardiyal effüzyon görüntüsü. Eko serbest aralıkta perikardiyal effüzyon kalbin hem ant. Hem de postr.da görünümü. Eko serbest aralık boyutu sıvı miktarıyla direkt orantılıdır. Total perikardiyal sıvının volümü ölçmek için tam teknik yoktur. Vurgulaması gereken ant. Serbet duvarı izole etmek perikardiyal wsıvı için spesifik değildir. Mediastinal yağ, fibrozis, timus veya başka bir dokuya ait olabilir.
Perikarditlerde tedavi: Perikaritlerde tedavi planı tamponadın olup olmamasına göre değişir. Akut perikarditlerde medikal tedavi yeterlidir. Tbc perikarditinde yatak istirahati ve antiTbc tedavisi yapılır. Reverzibl bir böbrek hastalığıo varsa hemodiyaliz perikarditi iyileşme sağlar. Spesifik enfeksiyonlarda uygun antibiotik tedavisi yapılır. SLE steroidlerdn fayda sağlar.Postkardiyotomi ve postmyokardial infarktüs sendromunda tedavi idyopatik perikardit gibidir. Semptomlara yönelik ağrı, dispne, kalp yetmezliği gibi. Akut infeksiyöz perikarditler: medikal tedavi, tüp direnajı, perikardiektomi.Akut idyopatik perikarditler: semptomatik tedavi uygulanır, Yatak istirahati, nosteroid antienflamatuar tedavi (ASA, indometazin). Kortikosteroidler verilir. Konstriktif perikardit gelişirse perikardiyektomi. Metabolik perikadit: kolesterol perikarditinde medikal tedavi, drenaj, perikardiyektomi yapılır, hipotroidi tedavisi yapılır. Üremik perikardit: aralıklı olarak perikardiyosentez uygulanabilir. Bu hastalrın genel durumları bozuk olduğu için perikardiyektomi yapılamaz. Sol anterolateral torakotomi ile perikardiyal pencere açılabilir. Tbc perikarditi: anti-tbc tedavi, perikardiektomi (tedaviye başladıktan 4-6 haftasonra). Radyasyon perikarditi: hastaların genel durumu bozuk olduğu için tüp direnajı tercih edilir.
Postoperatif perikarditler: Postoperatif perikarditler ilk kez 1952 tanımlandı. Postop 2-3 hafta sonra ateş, perikardit, plörezi ile ortaya çıkar, 2-4 hafta sonra nüks olabilir, analjezik, antipiretik, steroidler kullanılabilir, tüp drenajı, bazı hallerd perikardiektomi gerekebilir.
Kalp tamponadı: CVP yükselir, pulmoner basınç artar. TA düşer, paradoks nabız gelişir (inspiryumla sistolik basınç 10 mmHg dan fazla düşer), kalp sesleri derinden gelir, taşikardi vardır. FM’de; boyun vena dolgunluğu, hepatomegali tespit edilir. Perikarditlerin en ciddi akut komplikasyonları airtmiler ve tamponattır. Perikardiyal tamponat kardiyojenik şok’a ve ölüme neden olabileceği için son derece tehlikeli bir durumdur. İntraperikardiyal mesafede sıvı ve basınç artımı sonucu, diyastolün bozulması, diyastolde kalbin dolmaması nedeniyle yeterli miktarda kanı pompalayamaz, böylece şok ve ölüm taplosu gelişir. Bu nedenle tanponat tanısının erken konması ve tedavi edilmesi gerekir.
Perikardiyal tamponat belirti ve bulguları: Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı olarak; venöz dolgunluk (X çöküntüsünde belirginleşme ve Y çöküntüsünde kaybolma ile birliktemolan juguler venöz dolgunluk), Kussmal bulgusu (inspiryumla jugular venöz dolgunluğun artması), hepotomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı, karın üst kadran ağrıları, bazen az da olsa asit bulunur. Kardiyak debinin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon, pulsus paradoksus (inspiryumda kan basıncında 10 mmHgdan fazla azlması; konstriktif prikardit, hemorajik şok, resriktif perikardit), taşikardi görülür. Kardiyak debinin azalması ve dolumun bozulmasına bağlı olarak nabız basıncında daralma meydana gelir. Kardiyak tamponat gelişen hastaların başlıca yakınmaları; fenalaşma hissi,dispne, şuur bozulması, koma.Karında ağrı ve gerginlik hissi, iştahsızlık ve gögüs ağrıları.
Kardiyak tamponadın nedenleri: travma, maligniteler, idyopatik, malign, üremik perikarditler, postmiyokardiyal infarktüs sendromuna bağlı antikoagülan tedavi, iatrojenik (perikard ponksiyonu, kateterizasyon, sternal kemik iliği, transvenöz pace-maker implantasyonu), akut Mİ, antikaogulan tedavi, radyasyon perikarditi.
Kalp tamponadında tedavi: Perikardiyosentez;subxiphoid, sol parasternal, apikal yaklaşımla yapılabilir. İlk 100 cc sıvı hızlı alınır, sonra daha yavaş (10-30 dk’da) boşaltılır. Kateter konabilir ancak 48 saaten fazla kalması infeksiyon riski nedeniyle brakılmamalı. Cerrahi; subxiphoid perikardiyal pencere açılması, torakotomi ile perikardiyal pencere açılması, torokoskpik yaklaşım, perikardiyektomi.
Kronik konsriktif perikardit: Bu tip perikarditler akut fibrinöz, serofibrinöz perikarditlerin iyileşmesi sonrası veya iyileşmenin granülasyon dokusuyla olduğudurumlarda perikardın oblitere olması ile meydana gelir. Kronik konstriktif perikarditler strok volüm azalır, her iki endiyastolik basınçları artar.
Perikard: Kalınlaşma, kalsifikasyon, fibröz doku artışı.
Miyokard: perikarda komşu bölglerde fibrozis, miyokardiyal atrofi, diyastolik disfonksiyon (geçikmiş olgularda perikardiyektomi sonrası düşük kalp debisi devam edebilir) olmasıdır. Sağ kalp ve vena kavalara bası nedeniyle venöz staz oluşur, çok ileri evrede KC de atrofi oluşabilir. Dalak ve böbreklerd konjesyon artar. Asid, plevral efüzyon, hipoalbüminemi gelişebilir. Bu hemodinamik bozukluğa rağmen miyokard fonksiyonları normal olabilir. Akut perikarditlerin hangi oranda kronikleştiği bilinmemektedir, ancak Tbc perikarditin %16-20 oranında kronikleştiği biliniyor. Bilinmesi gereken bir durum ise; Tbc, pürülan, travmatik orijinli perikarditlerin kronikleşme eğilimi fazla olduğu biliniyor.
Dikkat edilmesi gereken bir nokta: Konstriktif perikarditli bir hastanın muayenesinde önemli nokta jugular venlerin incelenmesidir. Bunlarda juguler venler dolgun olup, X ve Y çöküntüleri beliginleşmiştir. Kussmal bulgusu izlenebilir. Akciğer alanların genellikle temiz olmakla birlikte, bazen plevral sıvıya bağlı bulgular olabilir. kalbin muayenesinde apikal vurular genellikle hafiflemiş ve diffüzdür. Sol sternal kenarında inspiryumla şiddeti artabilen A2 den 0.009-0.12 sn sonra oluşan, diyastolik bir perikardiyal vuru sesi (perikardiyal nock) duyulabilir. Batında aid, pulstil ve genişlemiş bir karaciğer bulunabilir. Pretibial ödem olabilir.
Ekokardiografi: Eko ile tamponat ve konstriktif perikarditin tanıları da kolayca konabilmektedir. M-mode eko ile 20ml< sıvılar tesbit edilebilir. İki boyutlu eko ile sıvının yayılımı ve lokalize efüzyonlar saptanabilir. Az miktardaki sıvılar posteriyorda toplanır, büyük efüzyonlar anteriyor ve posteriyorda toplanır. Masif efüzyonlarda yüzen kalp görünümü oluşturur. Sağ atriyal kollaps kalp tamponadının spesifik ve sensitif bulgusu iken, kalınlaşmış perikard varlığı konstriktif perikardit için yeterli değildir. Sağ ventriküler kollapsdan farklı olarak, sağ atriyal kollaps ortaya çıktığında Tamponad kliniği başlamamış olabilir, ama görüldüğünde erken bir bulgu olarak tedbirlerin alınması önemlidir.
Kronik konstriktif perikarditte tedavi: Perikardiyektomi ilk kez 1913 yılında yapılmıştır. Mortalitesi %5-15’tir. Mortalite kardiyak kompresyonnun, KC böbrek fonksiyonlarının etkilenme dercesine bağlıdır. Kr konstriktif perikarditlerd operasyona optimal şartlar sağlandıktan sonra alınmalıdır.
Perikardiyektomi: Median sternetomi, sol anteriyor torokotomi, torokostomi veya bilateral torakotomi ile perikardiektomi yapılabilir.
Enes Başak
YAZIYI PAYLAŞ
Yazar Hakkında
Dr. Enes Başak
Aile Hekimliği
Kronik venöz yetmezlik (KVY) tanı ve tedavisi
Periferik (Kol ve Bacak) damar tıkanıklıkları tanı ve tedavileri
ithal doktor kanun hükmünde kararname
Asiyanotik konjenital kalp hastalıkları tanı ve tedavisi
Kardiyovasküler semptomlar ve kalp hastalıklarının temel belirtileri
YORUMUNUZ VAR MI?
Yazı normal hastalar için yazılmamış,zira kullanılan tıbbi terimlerin anlaşılması imkansız.Ancak daha önemli eksiklik perikard tedavisinde hangi ilaçların kullanılabileceğine değinilmemiş olması.
Bu siteyi kurmanın amacı ne kimse cvp vermiyor
Perikart parlakliginda artış izlendi eff izlenmedi ne demek acaba teşekkür ederim
bütün göğsü kaplayan dayanılmaz tırmık tırmık ağrılar uykunuz var ama uzanmak mümkün değil , rahat edeceğiniz bir pozisyon yok crp ve sedimantasyonda artış, çok kötü,, herkese geçmişolsun
Bendede başladı perikardit sizinki nasıl seyir ediyor
Nasıl bir tedavi gördünüz.Şimdi nasılsınız
İlaçla tedavisi varmı bunun acaba