ROLL (Radioguided occult lesion localization) yöntemi

Meme kanseri taramalarının artışı ile birlikte tespit edilen lezyonların doğru şekilde lokalizasyonu konusunda İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Varol Çelik’in değerli sunumu… Prof. Dr. Varol Çelik’in İstanbul Meme Kanseri Konferansı ve Ulusal Meme Kanseri Konsensus Toplantısı’nda sunduğu bu oldukça faydalı konuşmasını meslektaşlarıma şiddetle öneririm. Kongre kitabından tüm detayları ile birlikte dikkatinize sunuyorum. İlgilenen arkadaşlar için faydalı olacağını düşünüyorum.

Radioguided occult lesion localization yöntemi

Prof. Dr. Varol Çelik, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Meme Hastalıkları Servisi, İstanbul:

Son 20 yılda kadınların bilinçlenmesi ve tarama mamografilerinin yaygınlaşması palpe edileme­yen meme lezyonlarımn sayamda artışa neden olmuştur. Bu lezyonlarm doğru lokalizasyonu önem teşkil eder. Palpe edilemeyen meme lezyonlarımn eksizyonel biyopsisinde ülkemizde ve dünya genelinde kullanılan standart teknik olarak tel ile işaretleme kul­lanılmaktadır. Bu yönteme alternatif teknikler, ciltten işaretleme, ameliyat sırasında USG ve lezyonun karbon yada metilen mavisi ile boyanması olarak sıralanabilir. Tel tekniğinin bazı dezavantajları vardır:

• Yoğun memelerde yerleştirme güçlüğü
• Yerleştirme sonrası telin yer değiştirmesi
• Repozisyon yetersizliği
• Girişim esnasında rahatsızlık hissi
• Telin piyes içinde kalmasında bağlı patolojik değerlendirmeyi etkilemesi
• Tel ucunun cerrahi ekibe ve patologa zarar ver­mesi
• Telin ucunun kesilip hastada kalmasına bağlı vücudun diğer boşluklarına migrasyonu
• Tam olmayan eksizyon
• İnsizyon hattının belirlenmesinde zorluk.
• İşaretleme ile biyopsinin aynı gün yapılması ge­reksinimi

Radioguided occult lesion localisation (Radyonüklid okült lezyon lokalizasyonu, ROLL) alternatif teknikler arasında en çok taraftar bulan tekniktir. 1997 yılında Pa­ganelli tarafından Avrupa Onkoloji Ensütüsünde (Mi-lan Grubu) ilk olarak yapılmıştır.

Tekniğin temel prensibi lezyon içine çevre dokulara dağılmayan teknesyum 99 ile işaretlenmiş makroagre-gat albuminin ultrason veya mamografi altında lezyon içine verilmesi ve gama prob yardımı ile lezyonun çıka­rılmasını hedeflemektedir.

ROLL başlıca avantajları

• İşaretleme bir gün önce yapılabilir
• ROLL cerrah ve radyologlar için daha kolay
• Hastalarda daha az ağrı
• Preoperatif tanı yoksa frozen + aynı anda SLN yapılabilir (SNOLL)
• Lezyonun santralde kalma olasılığı daha yük­sek

ROLL başlıca dezavantajları

• Nükleer tıp uzmam ve gama prob gerekliliği
• Radyonüklid maddeye maruz kalma

Komplikasyonları

• Radyonüklid maddenin duktus içinde dağılma­sı soması duktus boyunca aktivasyon alınması
• Radyonüklid maddenin yanlış yere verilmesi sonrası ikinci kez radyonüklid maddenin veri­lememesi
• Radyonüklid maddenin cilde bulaşması sonra­sında bulaşan alanlarda da aktivite alınması

Ameliyat öncesi yapılan lokalizasyonun amacı pal­pe edilemeyen lezyonun işaretlenemesi eğer yapıla­caksa sentinel lenf nodunun belirlenmesidir. Bunun için farklı maddeler ve enjeksiyon teknikleri tanımlan­mıştır. Lezyon lokalizasyonu için partikül çapı daha büyük olan (10-150 /im) ve lenfatiklerle yayılmayan 99mTc-makroagregat human serum albumin, SLN için subdermal 99mTc-nanokolloid kullanılan iki enjeksi­yonlu işaretlemenin yanısıra. 99mTc-nanokolloidin tek başına intratümoral enjeksiyon şeklinde veya iki farklı izotopun kombine edildiği 29 (1251 Titanyum ve 99mTc-sülfür kolloid) lezyon lokalizasyonları da tanımlanmış­tır.

Teknik

Ameliyattan öncesi 24 saat içinde yaklaşık olarak 0.5-1 mCi (17.5-37 MBq) 99mTc-MAA 0.2 ml SF içinde enjekte edilir. Enjeksiyon lezyon USG’de görülüyorsa US rehberliğinde, mamografide görülüyorsa stereotak-sik olarak yapılır. Lezyon hem USG’de hem mamografide gözüküyorsa USG yardımlı işaretleme tercih edilir. Mamografide üst dış kadranlardaki lezyonlarda kranio-kaudal iç ve alt kadrandaki lezyonlar için lateral projek­siyonlar tercih edilir. Lokal anestezi soması lezyon içine girilen 22 G spinal iğnenin yeri yeni mamografi çekile­rek kontrol edildikten sonra radyofarmasötik enjeksiyo­nu yapılır. Radyofarmasötik enjeksiyonu hemen sonra­sı spinal iğne çıkarılmadan 0.2 ml radyoopak kontrast madde verilerek, çekilen mamografide kontrast mad­denin lezyonu örtmesiyle enjeksiyonun doğru yere ya­pıldığı gösterilir Radyofarmasötik ve kontrast madde karıştırılarak tek enjeksiyonla da yapılabilir. USG’de en­jeksiyon direkt görüş altında yapılır, enjeksiyon sonrası lezyonda ekojenite değişikliği görülür.

Cerrahi

Ameliyat hazırlığını takiben, gama prob rehberliğin­de en yüksek aktivite olan yerden yapılan insizyonla lezyon eksize edilip, sınırlarına işaret konulur. Biz işaret için superior sımra kısa ip, lateral sınıra uzun ip tercih etmekteyiz. Mamografide gözüken (mikrokalsifikasyon gibi) lezyonu olan hastalara spesimen grafisi çekilerek lezyonun çıkarılmış olduğu ve sınırlara uzaklığı görü­lür. Bu hastalarda, sınırlara ipliğe ek olarak metal küp­lerde konulur Primer lezyon gama prob yardımıyla ek­size edildikten sonra kavitede başka aktivite varlığına bakılır. Spesimen grafisinde lezyonun kenarlara yakın­lığına veya frozen yapıldıysa tümörün sınırlara yakınlı­ğına göre tekrar eksizyon yapılabilir.

Cerrahpaşa Deneyimi

Palpe edilemeyen meme lezyonlarmın lokalizasyo-nu ve eksizyonu için Aralık 2004-Haziran 2008 tarihlari arasında 240 hasta ROLL ile ameliyat edilmiştir. Bu has­taların 74’ünde meme kanseri bulunmuştur. Ameliyat öncesinde veya frozen ile tanı konulan 10 hastaya aym anda sentinel lenf nodu biyopsisi (SNOLL) yapılmıştır.

Sonuç

Günümüzde palpe edilemeyen meme lezyonlarm eksizyonel biyopsisinde kullanılan standart teknik tel ile işaretlemedir. Bu tekniğin alternatifleri arasında sa­yılan ROLL ile ilgili çalışmaları bu tekniğin sonuçlarının en az tel tekniği kadar iyi olduğunu ve bazı özellikleri­nin tel tekniğine göre avantajlı olduğunu göstermekte­dir. ROLL tekniğinin tel ile işaretlemeye iyi bir alternatif olduğunu düşünmekteyiz. ROLL tekniğinin Tel tekni­ğinden ayıran en önemli avantajı bir gün önce yapıla­bilmesi ve sentinel lenf nodu biyopsisi içinde kullanabilmesidir.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör