Sekonder immün yetmezliklerde nedenleri

Yazan Dr. Enes Başak
10 Şubat 2015 |   Kategori: Tıp Ders Notları Print

bagisiklik-14fae1871696acSekonder immün yetersizlik nedenleri:
1-Biyokimyasal homeostaz bozuklukları; diabetes mellitus, dializ ve üremi, nefrotik sendrom, siroz, malnutrisyon.
2-Hayat evreleri ve stres; yaşlanma, gebelik.
3-HIV enfeksiyonu.
4-HIV dışındaki enfeksiyonlar; viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlar, mikobakteriyel enfeksiyonlar, parazit enfestasyonları. 5-İlaçlar.
6-Maligniteler.
7-Travma ve yanıklar.
8-Çevresel maruziyetler; iyonize radyasyon ve UV, toksik kimyasallar. 9-Diğer durumlar; ıntestinal lenfanjiektazi, allojenik kan transfüzyonu.

Diabetes mellitus:

Nötrofil disfonksiyonu; hiperglisemi nedeniyle nötrofil fonksiyonlarının bozulması, fungal enfeksiyonlara yatkınlık. Dolaşım bozukluğu; nötrofillerin mikrobiyal giriş noktalarına ulaşmasında sorun, deri ülserleri. Diabetiklerde görülen komplikasyonlu enfeksiyonlar; kandidiazis, mukormikozis, malign eksternal otit (p. aeruginosa).

Dializ ve üremi:

Dializ hastalarında; T hücre fonksiyonlarında bozulma, azalmış antikor yapımı, bozulmuş nötrofil fonksiyonları, bozulmuş dendritik hücre fonksiyonları vardır. Bozulmuş nötrofil fonksiyonları; nötrofil adherensinde bozulma, fagositik uyaranlara zayıflamış yanıt, IgG Fc reseptör fonksiyon ve/veya ekspresyonunda azalma vardır. Periton dializinde sistemik immün defektler gözlenmez. Ancak dializat ile immünglobulinler ve kompleman gibi opsonik faktörlerin çekilmesi neticesinde pertoneal nötrofil fonksiyonları bozulur. Bakteriyel peritonit görülür. Son dönem renal yetmezlik hastalarında serum soluble IL-2 reseptör yüksektir. T hücrelerinin IL-2 y’e cevabında azalma vardır.

Nefrotik sendrom:

İmmünglobulin ve kompleman kaybı;bakteriyel enfeksiyonlar (pnömokok, e. coli) görülebilir. Vit D ve diğer nutrientlerin azalması; hücresel immün cevabın bozulması. Kortikosteroid tedavileri yapılır.

Siroz ve sekonder immün yetmezlik

Yüksek endojen glukokortikoid düzeyleri, portal dolaşımda şant nedeniyle hepatik kuppfer hücrelerinde opsonize partiküllerin temizlenmesinde defekt,hipokomplementemi nedeniyle serumda opsonik aktivitenin azalması vardır. Ağır sirozda en sık görülen enfeksiyon komplikasyonları; sepsis ve spontan bakteriyel peritonittir.

Malnutrisyon:

Azalmış; T hücre sayısı, T hücre fonksiyonu, fagositik hücre fonksiyonu, spesifik antikor cevabı vardır. Primer ve sekonder lenfoid organlarda hücre sayısında ve lenfoid folliküllerde azalma vardır. Çinko, demir, folik asit, pridoksin ve A vitamini düzeyinde düşme nedeniyle enfeksiyonlara yatkınlık vardır.

Travma ve yanıklar:

Doku hasarının derecesi ile orantılı olarak immün cevaplar bozulur. Lenfositler; lenfopeni, CD4+ T hücre sayısında zalma, mitojenle proliferasyon cevabında azalma, sitokin yapımında azalma, NK hücre aktivitesinde azalma vardır. Monosit ve makrofajlar; MHC klas II ve kompleman reseptörlerinde azalma, artmış prostaglandin E2 yapımı (lenfosit ve nötrofilleri baskılar) vardır. Nötrofiller; azalmış kemotaksis, azalmış fagositoz, azalmış respiratuvar yanma, azalmış integrin ekspresyonu vardır. Yanıklar, mekanik travmalara oranla daha fazla immün baskılanmaya neden olur. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Yanıklarda nonspesifik bir defans mekanizması olan deri bütünlüğünün bozulması da enfeksiyon ajanlarının vücuda geçişini kolaylaştırmaktadır.

İyonize radyasyon (X-ışını ve gama-ışınları):

İyonize ışınlar DNA’nın çift sarmal yapısını ve nükleotid baz yapısını bozar; hücre bölünmesinde defekt, somatik mutasyonlar olabilir.Bozulmuş hücre bölünmesi, immün sistem fonksiyon defektlerinde temel mekanizmadır. Lenfosit populasyonun programlı hücre ölümünü (apoptozis) uyarır. Saatler içinde periferik lenfosit sayısında azalmaya neden olur (doza bağımlı olarak). Lenfositlerin lenfoid organlar ve vücut bölümleri arasındaki trafiği (homing) bozulur. Hücre bölünmesini düzenleyen hücresel proteinlerin fonksiyonun bozar ve malign hücre artışına neden olur. Tüm vücut radyoterapilerinde primer antikor yanıtları da bozulur. Tüm vücut radyasyon uygulamasında enfeksiyonlara yatkınlığın tek nedeni kemik iliğinin ve lenfositlerin supresyonu değildir. Lokal koruyucu mekanizmaların bozulması ve floradaki bakterilerle bile fatal enfeksiyonlar ortaya çıkması da sözkonusudur.

Ultraviole radyasyon:

Kronik UV maruziyeti derideki immün hücrelerin fonksiyonlarını azaltır; lenfosit, mast hücreleri, makrofaj ve dentdritik hücreler. İmmünsüpresyona neden olacak değişiklikler meydana gelir; IL-10 yapımında artma, CD25+ regülatör T hücrelerinde artma.

Toksik kimyasallar:

Kemik iliği baskılanması, lenfopeni, T hücre fonksiyonlarında azalma, makrofaj fonksiyonlarında azalma, antikor yapımında azalma, geç tip hipersensitivitede azalma, bozulmuş nötrofil kemotaksisi, kompleman inhibisyonu oluşur.

İntestinal lenfanjiektazi:

Tanımlama; intestinal mukozal lenfatiklerde dilatasyon, lenf sıvısı ile birlikte immünglobulinlerin ve lenfositlerin kaybı vardır. Nedenleri; konjenital, intestinal lenfatik drenajda obstruksiyon, artmış santral venöz basınç olabilir. İmmünolojik etkileri; hipogamaglobulinemi, lenfopeni, CD4+ ve CD8+ hücre sayısında azalma, memory T hücre saysısında azalma, NK hücre sayısında azalma olabilir.

Allojenik kan transfüzyonu:

MHC uyumlu olmayan donörlerden yapılan transfüzyonlar postoperatif enfeksiyon komplikasyonunu %30 artırmaktadır. Mekanizma bilinmemektedir. Ancak lökositleri azaltılmış kan transfüzyonlarında bu etki görülmemektedir.

Yaşlanma:

Kronik hastalıklar, çoklu ilaç kullanımı, beslenme bozukluğu olabilir. Organ sistemlerinde ve nonspesifik bariyer fonksiyonlarında yaşlanmaya bağlı değişiklikler; mukus sekresyonunda azalma, doku elastisitesi ve kontraktilitesinde kayıp, otonomik disfonksiyon olabilir. Fagositoz ve hücre içi mikroorganizmayı öldürme fonksiyonunun bozulması, T lenfosit olgunlaşma ve fonksiyonlarında bozulma, sitokin yapımında azalma, T hücre reseptör çeşitliliğinde azalma, CD4/CD8 oranında bozulma, antijen sunan hücrelerde azalma, treg hücre sayısında artış, spesifik antikor cevabında azalma, otoantikor düzeylerinde artış vardır.

Gebelik:

Hücresel immünite baskılanmıştır: progesteron – lenfosit proliferasyonunu inhibisyonu. Gebelikte birçok enfeksiyonun görülme sıklığı artmıştır; hepatit A ve B, influenza, herpes virüs, klamidya, listeria, kamfilobakter, tüberküloz, fungal, protozoal ve helmintik enfeksiyonlar.

Stres:

Artmış solunum yolu enfeksiyonu sıklığı, herpes virüs reaktivasyonları, kanser insidansında artış; fakirlik, sınav stresi, çalışma ortamı stresi, posttravmatik stres bozukluğu. İn vitro çalışma sonuçları; azalmış NK hücre aktivitesi, baskılanmış lenfosit mitojen cevabı vardır. Psikonöroimmünolojik çalışmalar; CRF (corticotropin-releasing factor) yapımında artış, sempatik otonomik aktivite artışı vardır.

HIV ve Sekonder immün yetmezlik

HIV enfeksiyonu organizmayı enfeksiyon ve malignitelere karşı korumasız bırakır. HIV virusu CD4+ T helper hücrelerini işgal eder ve yok eder.Sonuçta tüm immün sitemi etkileyen bir tablo ortaya çıkar. CD4+ T hücre sayısında azalma: HIV ile enfekte olduktan sonraki ilk 3 ay içinde CD4+ hücre sayısı artar, ancak enfeksiyon tamamen ortadan kaldırılamaz ve HIV ile enfekte hücreler lenf nodlarına geçer, bu latent dönem bazen yıl kadar sürebilir, geç dönem hastalıkta ise ilk enfekte eden HIV virüsünden daha virulent ve daha tehlikeli HIV “strain” leri ortaya çıkar. CD4+ T lenfosit sayısında düşme, immün cevapların azalmasına ve lenfoid ve nonlenfoid hücrelerin fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. B hücre fonksiyonları bozulur, IgM üretimi yetersiz kalır. Monosit ve makrofajlar HIV enfeksiyonunu yayılımında önemli rol oynarlar. Bu fagositik hücreler virüsü (CD4 yüzey antijen eksprese ettikleri için) fagosite eder ve taşırlar. HIV enfeksiyonunda semptom ve bulgular: Periferik CD4+ T hücre sayısı > 200 /mm3, ösefagus, trakea ve bronşlarda candidiazis, invaziv servikal kanser, ekstrapulmoner coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis veya histoplasmosis, cryptosporidiosis veya isosporiasis ile uzun süreli (>1 ay) diareler,CMV enfeksiyonları, herpes simplex ile kronik mukokutanöz ülserler, bronşit, pnömoni ve ösefajit görülebilir.

Viral enfeksiyon – kızamık (measles):

(HIV hariç) kızamık virusu (morbillivirus) belirgin global immünsupresyon yapan tek virüstür.Neden olduğu immün değişiklikler; T hücre sayısında azalma, lenf nodu ve dalakta T hücre bölgelerinde azalma, T lenfosit proliferasyonunda azalma, antikor yapımında azalma olabilir. Mekanizma; T lenfositlerin virus ile enfekte olması, dendritik hücrelerin virüsle enfekte olması, antijen sunumunun bozulması olabilir. En sık gözlenen enfeksiyonlar;pnömoni, gastroenterit, otitis media, gingivostomatit olabilir. En sık neden olan patojenler;Herpes virus, CMV, adenovirus, parainfluenza, laringotrakeobronşit,coxsackie,respiratory syncytial virus, staphylococcus aureus,streptococcus pneumoniae, klebsiella, pseudomonas, acinetobacter, mycobacterium tuberculosis, candida albicans.

Viral enfeksiyon – herpes virusleri:

Hastalığın akut fazı sırasında hücresel immünitede geçiçi bozulmalara neden olur; proliferasyonda azalma, azalmış interferon gama yapımı vardır.

Bakteriyel enfeksiyonlar ve Sekonder immün yetmezliği

“Süperantijen” toksinler üreten bakteriler (stafilokoklar, streptokoklar) sekonder immün baskılanmaya neden olur. Süperantijenler MHC klass II antijenlere ve T hücre reseptörünün antijen bağlamayan bölgesine aynı anda bağlanır ve çok sayıda lenfositi aktive eder.Bu aktive T lenfositler çok fazla miktarlarda inflamatuvar sitokinler üretirler ve septik şok benzeri bir tabloya neden olurlar (örn; stafilokokal toksik şok sendromu). Süperantijenlerle dolaşımdaki T lenfosit sayısı önce artar sonra azalır. T hücrelerinin bir kısmı anerji durumuna geçer ve bir daha aktive olamaz. Stafilokok ve streptokoklar ayrıca opsonizasyon ve fagositoz gibi nötrofil fonksiyonlarını bozan moleküller de salgılamaktadır.

Sekonder immün yetmezliği ve Mikobakteriyel infeksiyonlar:

Mikobakteriyel kronik enfeksiyonlara neden olurlar ve fagositik hücreler içinde replike olurlar. Mikobakterilerin yüzeylerindeki ve salgılamış oldukları ürünler, hücrenin kendisini enfekte etmiş olan patojeni yok etmesine ve diğer hücrelerle iletişimine engel olur. Sonuçta sekonder enfeksiyon riski artar.

Sekonder immün yetmezliğe neden olan parazit enfestasyonları:

Parazit tarafından yapılan immünsüpresanfaktörler; makrofaj fonksiyonlarında değişiklik, supresör T hücre indüksiyonu vardır. Malarya; hücresel immünite baskılanır, EBV enfeksiyonu ile birlikte ise burkitt lenfoma olabilir. Malarya, trypanosomiasis ve leishmaniasis; makrofajlarda antijen sunumu ve mikrobisidal kapasite azalır. Leishmaniasis; makrofajlarda MHC klas II ekspresyonu ve IL-1 yapımı azalır. Trichinella ve schistosome; humoral immünite bozulur.

Sekonder immün yetmezliği ve ilaçlar:

İlacın özellikleri,kullanılan doz ve tedavi süresi dışındaki risk faktörleri;altta yatan hastalık/durumun niteliği (örnek; KIT sonrası immünsüpresif ilaç uygulama), hastanın genel durumu (örnek; hastanede yatan hastalar ya da yaşlı hastalar), birden fazla immünsüpresan ilacın kullanılması.

Glukokortikoidlerin immün sistem üzerine etkileri:

1-Hücre içi etkileri; gen transkripsiyonuna etkiler, translasyon sonrası olaylara etkiler.
2-Lökosit trafiğine etkiler.

3-innate immüniteye etkiler; fagositler (nötrofil, eozinofil, makrofaj), mast hücresi ve bazofiller, proinflamatuvar mediatörlere etkiler.
4-kazanılmış immüniteye etkiler; dendritik hücreler, T hücreleri, B hücreleri ve antikor yapımı, aşılama üzerine etkiler.

Hücre içi etkileri:

Proinflamatuvar genlerin promoter bölgelerinebağlanır ve inhibe eder. Antiinflamatuvar ürünleri kodlayan genlerin promoter sekanslarına transkripsiyon faktörlerini taşır. Hemen tüm sitokinlerin sentezini inhibe eder. İnflamatuvar sitokinlerin salgılanmasını baskılar.

Lökosit trafiğine etkiler:

Dolaşımdaki nötrofil sayısı artar; inflamasyon bölgesine geçememe (vasküler endotele adhezyonu baskılar), kemik iliğinden artmış nötrofil salınımı vardır, nötrofil apoptozisinin baskılanması, eozinofil apoptozisinin uyarılması. Monosit ve makrofajların dokularda toplanması azalır. Dolaşımdaki T ve B lenfosit sayısı azalır.

İnnate immüniteye etkiler:

Yüksek dozlarda fagositoz fonksiyonu baskılanır. Eozinofil apoptozisini artırır. Makrofaj/monosit kaynaklı inflamatuvara sitokinlerin yapımını azaltır. Makrofajların fagositik ve mikrobisidal fonksiyonlarını baskılar. Opsonize bakterilerin RES tarafından klirensi azalır. Makrofajlarda antijen sunumu ve MHC klas II ekspresyonu azalır. Mast hücre degranülasyonu ve sitokin yapımı baskılanır.

Kazanılmış immüniteye etkiler:

Hem dolaşımdaki hem de dokulardaki dendritik hücre sayısını azaltır. Dendritik hücrelerin antijen sunumunu azaltır. Dolaşımdaki T lenfosit sayısını hızla azaltır; temel T hücre büyüme faktörü olan IL-2 nin ve IL-2 aracılıklı sinyallerin baskılanması, lenfoid dokulardan salınımın baskılanmsı, apoptozis indüksiyonu yapar. T lenfosit sitokin yapımını baskılar. Kısa süreli tedavilerde B lenfositlerde antikor yapımı genellikle etkilenmez. Uzun süreli tedavilerde ise total Ig G ve Ig A düzeyi düşer, IgE düzeyi ise artar. Aşılama üzerine etkiler doz ve süreye, ayrıca altta yatan hastalığa bağlı olarak değişir. Kemik iliği veya solid organ tansplantasyonları sonrası ya da malignite varlığında aşılara cevap azalır. Renal pulmoner ya da romatolojik hastalık nedeniyle glukokortikoid tedavisi alan hastalarda pnömokok ve influenza aşısına cevap alınır ancak antikor düzeyi düşük olur. Kronik glukokortikoid tedavisi ile immünsüpresyon altında olan hastalarda canlı virüs aşıları (kızamık, kabakulak, suçiçeği) kontrendikedir.

Enfeksiyon riski:

Bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyon riski dozabağımlı olarak artar. Risk derecesi altta yatan hastalık veya hastanın genel durumuna bağlıdır. Kronik tedavi (uzun süreli) RA, SLE ve diğer otoimmün hastalıklarda enfeksiyon riskini artırmaktadır.

Enfeksiyonların türü:

Viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar görülebilir. Herpes zoster düşük doz glukokortikoid alan hastalarda sık görülür, ancak bu enfeksiyonlarda glukokortikodin bağımsız rolü tam olarak bilinmemektedir. 1 aydan uzun süreyle ve >15 mg/gün (prednizon) alan hastalarda Tbc riski artar (yaklaşık 4-6 kat). Latent strongyloides stercoralis enfeksiyonu alevlenmesi görülebilir, fatal sonuçlanabilir. Fırsatçı enfeksiyonlar; uzun süre glukokortikoid + diğer bir immünsupresif ilaç alanlarda, immünsüpresyona neden olan hastalığı kişilerde olabilir. Transplant sonrası glukokortikoid ve diğer immünsüpresanların birlikte alınması hem fırsatçı enfeksiyonlara, hem de latent enfeksiyonların alevlemesine neden olabilir.

Hodgkin lenfoma:

Geç tip HSR bozulmuştur. T lenfositlerin mitojenlere (in vitro) yanıtı bozulmuştur. Humoral immünite ve nötrofil fonksiyonları normaldir. Serum Ig düzeyleri normaldir. Splenektomi, radyoterapi veya kemoterpi ile enfeksiyon riski artar.

KLL:

Klinik olarak belirgin hipogamaglobulinemi vardır ve mortalitenin en başta gelen nedenidir. Ig G, A ve M düşer, IgG ‘deki düşüş en belirgin olanıdır. B lenfositlere reaktif otoantikorlar bulunur. Otoantikorlar malign klonlar tarafından yapılır. Aşılara cevap azalmıştır. T hücre fonksiyonları bozulur; CD4+ ve CD8+ T hücreleri, antijen sunucu hücreler ile normal immünolojik sinapslarını gerçekleştiremez, CD4+ Helper T hücreleri azalır, CD8+ Suppressor T hücreleri artar, CD8 positive T hücrelerinde sitolitik moleküllerin yapımı, depolanması ve transportu bozulur. Kompleman aktivitesi azalır. NK hücre aktivitesi azalır. Antikor aracılıklı hücresel sitotoksisite azalır.

Multipl myeloma:

CD4 + T hücre sayısı azalır. Serum Ig düzeyleri monoklonal olarak artmış olmasına rağmen, bu antikorlar effektif antikor cevabı vermekten yoksundur. Komplemen aktivasyonunda ve nötrofil fonksiyonlarındaki defekt strep. pnömoni ve diğer kapsüllü bakterilerle enfeksiyon riskini artırır. MM hastalarında kemoterapi uygulanması gram negatif sepsis ve fırsatçı enfeksiyon riskini artırmaktadır.

Solid tümörler:

Birçok solid tümörde geç tip HSR ve T hücre proliferasyonu bozulmuştur. Tümör ile ilişkili “baskılayıcı” faktörler; T hücre aktivitesinin azalması periferik T hücre azalması, sayısının düşmesine ve malignitenin yayılımına neden olur. Sayılan bu immün anormallikler sadece kemoterapi sonrasında klinik olarak belirgin immün yetersizliklere neden olur.

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla