Primer immün yetmezliklerin tanı ve tedavisi

Normal Ve Anormal İmmun Sistem: Primer immün yetersizlik (PİY): Doğrudan immün sistem ile ilişkili bir bozukluk vardır. Genellikle genetik kökenlidir.

Sekonder immün yetersizlik (SİY): “Başka” bir mekanizmaya bağlı olarak immün cevapta azalma vardır. Sebebi; enfeksiyon, metabolik, malignite, toxinler olabilir.

Erişkinlerde immün yetersizlikler: Tanısı çocukluk çağında konmuş olan primer immün yetersizlik, erişkin yaşta ortaya çıkan (geç başlangıçlı) primer immün yetersizlik, tarama testleri sırasında ortaya konan asemptomatik primer immün yetersizlik, altta yatan bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan sekonder immün yetersizlik olabilir.

Primer immün yetersizlikler

Antikor defektleri, hücresel immünite defektleri, fagositoz defektleri, kompleman defektleri olabilir.

Antikor defektleri

PİY lerin en sık nedenidir ve olguların yaklaşık yarısından sorumludur. Haemophilus influenzae,streptococcus pneumoniae, ve diğer kapsüllü bakteriler,bakteriyel sepsis ve bakteriyel menenjitler sebebiyle olabilir. Giardia enteriti, gastrointestinal lenfoid hiperplazi, polimiyozit, otoimmün sitopeniler, kronik artritler, tekrarlayan bakteriyel pnömoniler sebebiyle olabilir. Erişkinde en sık görülen antikor eksikliği yaygın değişken immün yetmezliktir > common variable immune deficiency (CVID). Bronşiektazi, persistan GIS semptomları (İBH veya çölyak hastalığını düşündürür), otoimmünite, akciğerler, karaciğer ve dalakta granulomlar (hastaların %20 ‘sinde) olabilir. Erişkinde görülen diğer antikor defektleri; IgG altgrup eksiklikleri, selektif IgA eksikliği, fonksiyonel antikor defektleri, B-hücre KLL, protein kaybettiren enteropatiler.

Hücresel immünite defektleri

Primer hücresel immünite defektleri veya kombine hücresel/antikor defektleri erişkinde çok nadir gözlenir.Şu sebeplerle olabilir;kronik mokokutanöz kandidiazis,CMV ve herpes virüsleri ile persistan enfeksiyonlar, pneumocystis jiroveci pnömonisi, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, artmış malignite riski(EBV ilişkili B-hücre lenfomalar veya lenfoproliferatif hastalıklar).

Fagositoz defektleri

Tekrarlayan enfeksiyonlar vardır; yumuşak doku (selülit), lenfadenit, osteomiyelit. Fungal patojenlerle abse ve granulom oluşumu vardır; karaciğer, akciğerler ve dalakta. Sebebi bilinmeyen ateş (FUO) vardır; tanı konamayan derin doku enfeksiyonları. Oral ve periodontal hastalıklar olabilir; kronik nekrotizan gingivit, oral ülserler, dentala abseler. Gecikmiş yara iyileşmesi vardır. Oksidatif burst kapasitesi yetersizliklerinde (kronik granulomatöz hastalık) katalaz pozitif organizmalarla sistemik enfeksiyonlar görülür; staphylococcus aureus, serratia, aspergillus, burkholderia cepacia, nocardia. Diğer fagositoz bozuklukları: hiper IgE sendromu (şiddetli egzama, yumuşak doku enfeksiyonları, stafilokok pnömonisi görülür), O.R. kronik granulomatöz hastalık, IL-12 ve interferon gamma reseptör yolakları defektleri, kronik atipik mikobakteri enfeksiyonları.

Kompleman defektleri

Klinik bulgular etkilenmiş olan kompleman komponentine bağlı olarak değişir. C1 inhibitor eksikliği olabilir; yumuşak doku, orofarrengial ve GIS’de anjioödem (HAE) görülür. Klasik yolak komponentlerinde defekt olabilir; artmış bakteriyel enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar (SLE, RA ve glomerulonefrit) görülür. Terminal komponentlerde defekt olabilir; kronik veya tekrarlayan enfeksiyonlar (neisseria menenjiti), otoimmünite görülür.

Erişkinlerde PİY düşündüren 6 uyarıcı bulgu

Bir yıl içinde antibiyotik gerektiren 4 veya daha fazla enfeksiyon, uzamış antibiotik kullanımı gerektiren tekrarlayan enfeksiyonlar, iki veya daha fazla şiddetli bakteriyel enfeksiyonlar, nadir bir patojen veya nadir lokalizasyonlu enfeksiyon, üç yıl içinde radyolojik olarak kanıtlanmış 2 veya daha fazla pnömoni, ailede primer immün yetmezlik olması.

Değerlendirme

Asıl olan klinik değerlendirmedir. Klinik bulgular ve enfeksiyonun özelliğine göre primer veya sekonder immün yetersizliklere yönelmek gerekir. Ayrıca immün yetersizlik ile ilişkili olmayan nedenler de araştırılmalıdır.

İmmün yetersizlik ile ilişkili olmayan nedenler: Dolaşım bozuklukları (staz, hücresel iskemi); sickle cell hastalığı, diabet, kalp yetmezliği. Akciğer havayollarında obstruksiyon yapan nedenler; KOAH, siliyer diskinezi, kistik fibrozis. Deri veya mukoza bütünlüğünde bozulma olabilir.
Öykü: Değerlendirmeye öykü (ayrıntılı anamnez) ile başlanmalıdır. 1-Sıradan enfeksiyonların alışılmadık veya ağır komplikasyonları immun yetmezlik düşündürür: bakteriyel pnömoni sırasında ampiyem oluşumu (antikor defetleri), S. aureus ile karaciğer veya dalakta granulomlar (fagositoz defekti – KGH). 2-Uzamış ya da tekrarlayan antibiyotik tedavilerine gereksinim duyulması. 3-Ailede (+ birinci derece akrabalarda) şunlar olması; immün yetmezlik tanısı, sık veya tekrarlayan enfeksiyon olması, enfeksiyon nedeniyle çocuk ya da kardeş ölümü. 4-Akraba evliliği olması. 5-Enfeksiyon dışı birlikte olabilecek bulgular: erken yaşta diş kayıpları, yara iyileşmesinde gecikme. 6-Viral enfeksiyonlar: tekrarlayan herpes zoster enfeksiyonları, persistan kutanöz siğiller (wart), tekrarlayan aftöz ülserler.

Primer immün yetmezlikte fizik muayene

İmmün yetmezliğin “natürü” hakkında bilgi sağlar. Açıklanamayan kilo kaybı; hem hücresel hem de humoral immün yetmezliklerde gözlenir. Timpanik membranda skar veya kronik perforasyon (tekrarlayan otitis media); antikor defektlerinde düşündürür. Kaba yüz görünümü, ağır egzama; hiper İgE sendromunu düşündürür. Hepatosplenomegali ve lenfadenopati; CVID, hücresel immün yetmezlikleri düşündürür. Kutanöz fungal enfeksiyonlar; hücresel immün yetmezlik düşündürür. Fronkül veya yumuşak doku abseleri; fagositoz defektlerini düşündürür. Oküler telenjektazi ve serebellar ataksi; ataxia telenjiektazi. Kronik inflamatuvar artrit; antikor ve kompleman defektlerini düşündürür.

Primer immün yetmezlikte tanı testleri

1-Non-immün nedenler, PİY ya da SİY ayırımını hedeflemelidir: Örnek: sinopulmoner enfeksiyonlarda; sinüs radyografisi, HRCT yapılmalı. Örnek: tüm nötropeni formlarında; kemik iliği değerlendirmesi (malignite veya myelodisplazi) yapılmalı.Örnek: bakteriyel sepsiste; nötrofil sayısına, dalak fonksiyonlarına bakılmalı. Örnek: ağır ya da tekrarlayan enfeksiyonda; karaciğer, böbrek ve endokrin fonksiyonlara yönelik serum biyokimyasal tetkikleri, idrar tetkiki yapılmalıdır.

2-Bulguların yorumu diğer laboratuvar ve klinik verilere göre yapılmalıdır: Örnek: Akciğerler, karaciğer ya da dalakta granulom varsa; KGH, ya da sarkoidoz düşünülür. Örnek: tekrarlayan pnömonide; immün yetersizlik veya geç başlangıçlı kistik fibrozis düşünülür.

3-Klinikle ve şüphe edilen immün yetersizlikle uyumlu olarak basamak basamak gerçekleştirilmelidir: Önce kalitatif ve kantitatif tarama testleri, sonra tespit edilen bozukluğa yönelik ayrıntılı testler yapılmalıdır.

Primer immün yetmezlik antikor defektlerinin tanısı:

1-Serum Total IgG, IgA, ve IgM düzeyleri ölçülür: IgG: serumda en yüksek olarak bulunan immünglobulindir, normal sınırları 800-1500 mg/dL’dir, 60 yaş sonrasında düzeyi hafif düşük olabilir. IgA: serum düzeyi < 10 mg/dL ise selektif IgA eksikliğini gösterir. IgM: erişkinde 70-130 mg/dL sınırlarında bulunur, izole selektif IgM yetersiliği (< 10 mg/dL) çok nadir gözlenir, yüksek IgM düzeyleri enfeksiyon veya otoimmüniteyi işaret eder.
2-Fonksiyonel değerlendirme: İmmünizasyon öncesi ve 30 gün sonrası spesifik antikor düzeylerinin ölçümü yapılır. T hücre ilişkili antijenler (tetanus and diphtheria), T hücreden bağımsız antijenler (pnömokokal polisakkaridler) araştırılır.
3-Total IgG düzeyi düşük olan hastalarda: IgG alt gruplarına bakılmalıdır. Ancak; sağlıklı erişkinlerin %5 ‘inde IgG4 düzeyi düşüktür ya da hiç olmayabilir. Klinik olarak her zaman immün yetersizliği göstermez.
4-Flow sitometrik değerlendirmeler: Geç başlangıçlı konjenital agamaglobulinemi; CD20+ veya CD19+ B hücreleri düşük sayıda ya da yoktur. CVID; total B hücre sayısı genellikle normaldir.

Hücresel immünitenin değerlendirilmesi

Kullanılan testler; total lenfosit sayısı, T ve B lenfosit sayımları (flow sitometrik), HIV antikor testleri.Fonksiyonel değerlendirme; 1-Geç tip ADR (tip 4) deri testleri yapılmalı. 2-Antijenle uyarılmış lenfosit proliferasyonu (stimülasyon indeksi) yapılmalı; mukokutanöz kandidiaziste candida antijeni ile uyarılmış proliferasyon cevabı ve geç tip ADR test cevabı düşüktür.

Fagositoz bozukluklarının değerlendirilmesi

Başlangıç testi olarak; tam kan tetkiki ile nötrofil, granülosit ve monositlerin sayımı yapılmalı. Persistan lökositozis: > 25,000 cells/μl, lökosit adhezyon defekti olabilir, adhezyon moleküllerinin expresyonu düşüktür (CD11b ve CD18).

Primer immün yetmezlikte kompleman sisteminin değerlendirilmesi

Bakılaması gerekenler; total C3, total C4, CH50 (klasik yolak), AH50 (alternatif yolak). Düşük C3 ve C4: devam eden kompleman tüketimini, immün kompleks hastalığı veya otoimmün hastalığı düşündürür. AH50 normal, CH50 düşük ya da tamamen deprese ise: klasik yolak defektlerini (C1, C2 ve C4 yetersizliği) düşündürür. CH50 normal, düşük ya da tamamen deprese AH50: alternatif yolak defektini (properdin yetersizliği) düşündürür. Düşük ya da tamamen deprese AH50 ve CH50 ( C5 — C9): membran atak kompleksini oluşturan terminal komponentlerde defekt düşündürür.AH50, CH50, C3, C4 normal, mannoz bağlayıcı lektin düzeyi düşük ise: mannoz bağlayıcı lektin yetersizliğini düşündürür.

Primer immün yetmezlikte hastaya yaklaşım

Ciddi hücresel immünite defektleri: kemik iliği transplantasyonu düşünülür. Tek gen defektlerinde gen terapisi, IgG defektlerinde aylık İVİG tedavisi yapılır. Hücresel immün yetersizlikte (özellikle düşük CD4 T lenfosit sayısı): fırsatçı enfeksiyonlar için profilaktik tedavi yapılır, CD4 T lenfosit < 200 hücre/μl ise trimethoprim/sulfamethoxazole (pneumocystis jiroveci pnönmonisi) verilir, CD4 T lenfosit < 50 hücre/μl ise atipik mikobakteriler için profilaksi yapılır. Fagositoz defekti olan hastalarda asperjillus için profilaksi yapılır, kronik granulomatöz hastalıkta gama interferon tedavisi yapılır.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör