Sırt fıtığı hastalığı (torakal disk hernisi) nedir? Gizli felç eden tehlike

Yazan Prof. Dr. Kadir Kotil
Kategori: Bel fıtığı, Beyin Hastalıkları, Üye Yazıları Print

Omurganın boyunda 7, sırtta 12 ve belde 5 olmak üzere 24 omurun ve kuyruk sokumun oluşturduğu omurganın sırt bölümü omurilik fıtıkları açısından en fazla tehlike yaratan bölgesidir. Sırt bölgesinde 12 omurun bulunduğu omur arasında bulunan kıkırdağın aniden dışarı fırlaması sonucu omuriliğin direkt basısına neden olan fıtık grubudur. Nadir görülürler ama karakteristik bir semptomatolojisinin olmaması ve torakal bölgenin kendine has anatomik özellikleri nedenleriyle sinsi bir hastalık olarak karşımıza çıkabilen başa geldiğinde bu nasıl ağrı ya dedirten çıldırtan bir hastalıktır. Omurga patolojiler içerisinde teşhis ve tedavisi en zor olanlarından yada gözden kaçan bir durumdur.

Klinik semptom ve bulgular disk kıkırdağının dejenerasyonunun yada yok olması lokal mekanik etkilerinin sonucunda aksiyel yada orta ağrı ortaya çıkar. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’nin yaygın kullanımı TDH teşhisinin sıklığını arttırmıştır. Omurilik veya torakal sinir kökü baskısı nedeniyle zona ağrısı gibi ağrılar hastayı canından bezdirir, hastaların bir kısmı sadece karın ağrısı ile yada ara ara bel ağrısı tutulması şeklinde kendini gösterir. Her beyin omurilik ve sinir cerrahinin en çok zorlandığı ve tecrübe gerektirecek bir ameliyata götüren fıtık tipi budur.

Bel fıtığı nedir, neden olur? Belirtileri ve tedavi seçenekleri

Torakal disk hernisi yada sırt fıtığı nadir görülmesi nedeniyle bel fıtığı gibi ağrılı olduğu düşünülür ama her zaman ağrılı değildir. Çok ciddi işlevsel bozukluklara yol açabilen bir hastalıktır. Kendine has karakteristik bir kliniğe sahip değildir. Hastalar sadece sırt ve/veya karın ağrısı ile başvurabileceği gibi, klinik tabloyu sifinkter işlev kaybının eşlik ettiği omurilik fonksiyon kaybı  de oluşturabilir.

Hastalığın doğal seyri tam olarak bilinmemektedir ve cerrahi endikasyon ve hangi tip cerrahi yaklaşımın yapılacağı konuları tartışmalıdır. Günümüze kadar her birinin kendine göre avantajı ve dezavantajı olan birçok cerrahi yaklaşım tanımlanmışsa da hangi yaklaşımın daha üstün olduğu konusunda bir fikir birliği yoktur.

Sırt fıtığı hastalığının belirtileri

Klinik bulgular yada şikayet herniasyonun şiddetine ve hangi seviyede olduğuna göre değişir. TDH’li hastalar çok çeşitli tabloda yada bulgularla başvurulabilir. Hastaların çoğunda travma hikayesi vardır. trafik kazası yada kürek atma yük kaldırma gibi nedenler olabilir. En sık görülen başlangıç bulgusu genellikle yanıcı veya saplanıcı şekilde tarif edilen ve sürekli ya da aralıklı olarak ortaya çıkan sırt ve yan ağrısıdır.

Lezyonun yerine göre bazen apandisit ağrısı yan ağrısı, karın ağrısı veya kasık ağrısı şeklinde olabilir. Hastaların bu klinik çeşitlilikten dolayı yanlışlıkla kolelitiazis, nefrolitiazis veya gasrit tanısı alması nadir değildir . hastalar çok şiddetli ağrı nedeniyle algolojiye giderler ve MRG çekilir ama yanlış yerin filmi çekilir ve tanı gecikir. Daha sonra ayak yada diz boşalması ile birlikte sık sık idrara çıkma şikayetleri de eklenince bulguların omurilik basısına bağlı olduğu anlaşılır ve biraz zaman geçer buda fıtığın kireçlenmesine neden olabilir. Üst belin  yada L1 seviyeleri arasındaki disk hernilerinde prezentasyon kauda equina veya konus medullarise olan baskı nedeniyle dışkı ve idrar tutumama olabilir.

Konus medullarisin üst seviyelerinde basısı olan hastalar genelde yürüme bozukluğu, alt ekstremitede güçsüzlük, spastisite ve/veya sfinkter kusuru (retansiyon, sık idrara çıkma, idrarını tam boşaltmama hissi veya inkontinans) gibi uzun yolak bulguları ile başvurmaları mütaddir. Torakal disk hastalarında yukarı doğru yada boyuna doğru ağrı yaratması durumunda tanden stenozdan yada ikili eş zamanlı fıtıktan bahsedilir ki bu oran % 25 oranında görülür. Eğer üst ekstremitelerde nörolojik bulgu tespit edilirse hastalar mutlaka servikal bölge patolojileri, santral patolojiler veya sistemik nörolojik hastalıklar açısından incelenmesi tavsiye edilmelidir.

Sırt fıtığı hastalığının tanısı

SIRT-TORAKAL FITIĞINDAN şüphelenilen hastalarda çok detaylı bir nörolojik muayene ve nöroradyolojik inceleme direkt grafi tomografi ve MR ile yapılmalıdır. Miyelopati olmayan hastalarda torakal patolojiyi atlamak ve mevcut bulguları beraberinde olan lomber bir dejeneratif tabloya başlamak olası bir durumdur. Hastaya ağrısının nerede olduğunu sormak ve yerini gostermesini istemek doğru teşhis koymaya yardımcı olur.

TDH olduğundan şüphelenilen hastada tanı koymak ve seviyeyi belirlemek için torakal MRG altın standart olmasına rağmen en duyarlı yöntem anamnez ve MRG dir. Kalp pili olan yada mrg çekilemeiyen hastalarda tomografi ve miyelo tomografi çok yardımcı bir teknikdir. Bunun dışında bir duyarlı teknik yoktur ama bir kısım hastalarda elektrofizyolojiden faydalanarak mesane motor gücü ve SEP – MEP gibi çalışmalar omuriliğin basısı hakkında bilgiler verebilir.

Nadir yada orta düzeyde görülen bulgular;

  1. Orta hat bel ağrısı
  2. Sfinkter kusurları-dışkı idrar tutamama
  3. Mesane / Bağırsak hastalıkları semptomları
  4. ‘Doğum sancısı’ benzeri ağrı
  5. Radikülopati denen siyatik ağrısı
  6. öksürme ile artan ağrı Nokta Hassasiyeti
  7. Karın ağrısı Interkostal Nevralji Anjina Pektoris
  8. Parestezi-Anestezi gibi his değişiklikleri
  9. Tam his kaybı
  10. Genital bölgede anestezi, cinsel ilişkide duyarsizlik
  11. Karın refeksi kaybı
  12. Refeks anormallikleri
  13. Yaygın kuvvetsizlik( ellerde olmayan ama ayaklarda olan)
  14. Akut başlangıçlı parapleji Ilerleyici parapleji
  15. Spastik / ataksik yürüyüş Psikiyatrik hastalık semptomları
  16. Demyelinizan hastalık semptomları
  17. Over hastalıkları semptomları Kardiyak Hastalık semptomları Şiddetli başağrısı
  18. Spontan Intrakranial hipotansiyon semptomları
  19. Skolioz / kifoz semptomları
  20. Travma sonrası semptom başlangıcı Paraspinal kas rijiditesi
  21. Multiple skleroz semptomlar
  22. Spinal tumor semptomları ,
  23. iktidarsızlık
  24. Cilt hastalığı bulguları
  25. Safra Kesesi Hastalığı semptomları
  26. Gastrit semptom ve bulguları
  27. Böbrek taşı semptom ve bulguları 

Sırt fıtığı hastalığının tedavisi

Tedavi kararı sürecinde TDH hastaları radiküler bulgular ve/ veya ağrının eşlik ettiği veya etmediği FELÇ GELİŞMİŞ  hastalar, alt ekstremitelerinde güç kaybı olan hastalar ve ağrı ve radikülopatinin olduğu myelopatinin olmadığı hastalar olmak üzere üç gruba ayrılabilir. Birinci ve ikinci hasta grubunda cerrahi tedavi seçeneği tutucu tedaviye göre daha ön plandadır. Üçüncü grup genelde tutucu tedaviden fayda görür ve ancak bu tedaviye rağmen düzelmeyen ve/veya bulguları ilerleyen hastalara cerrahi tedavi önerilmelidir.

Tutucu tedavi seçenekleri arasında istirahate ek olarak nonsteroidal antii emflamatuvar ilaçlar, narkotik ilaçlar, trisiklikler gibi üçüncü jenerasyon ağrı kesici ilaçlar ve serotonin geri alım inhibitörleri gibi antidepresan ilaçların tek başına veya birlikte kullanımı, fizik tedavi ve interkostal sinir bloğu , ve daha bir çok tedavi yöntemleri denenmelidir, fakat çekme tedavisi ve sıcak uygulaması yapılmamalıdır

TDH’nin cerrahi tedavisinde literatürde yada bilim dünyasında birçok yaklaşım tarif edilmiştir. Her cerrahi yöntemin kendine göre avantajı ve dezavantajı vardır ve altın standart bir yaklaşım hastaya göre ayarlanmaktadır genel tedavi yoktur.

Sırt fıtığı hastalığına cerrahi yaklaşımlar

  1. Göğüs kafesi açılarak:çok riski olan grup
  2. Yandan kaburga alınarak; ağrısı çok
  3. Omur kolu çıkartarak; orta kireçlenmiş olanlar için uygun değil ve vidalanma gerekebilir
  4. Sinir deliğinden girilerek; deneyim gerektirir ve daha çok yumuşak olanlar
  5. Minik kaburga çıkartılması: en fazla tercih edilmesi gereken cerrahi tipi
  6. Kapalı yöntem; yüksek risk taşır ve deneyim gerektirir
  7. Sirkumspinal denen sağdan soldan bakı yöntemi: benim en çok kireçlenmeli orta fıtık olgularında tercihimdir
  8. Omurun arka yan bölümü açılarak dura denen zarın açılımı ile; transdural

Görüldüğü gibi çok sayıda tedavi seçeneği olması doğrunun net olmamasından kaynaklanmaktadır. BU HASTALIĞI ANCAK KONUSUNDA ÇOK DENEYİMLİ BEYİN SİNİR OMURİLİK CERRAHİ UZMANI TARAFINDAN YAPILMALIDIR.

Sonuç olarak TDH nadir görülen, genelde gecikmiş olarak tanı konulan, yanlış ve gereksiz tedaviler uygulanabilen veya yanlış tanı almış hastaların oldugu çok çeşitli bulguları olan bir hastalıktır ve klinik olarak başa çıkılması zor bir durumdur. Cerrahi tedavi omuruilik ezilmesi gibi nörolojik bulguların olduğu veya tutucu tedaviye yanıt alınamayan hastalarda gereklidir. Doğru hasta seçimi ile yapılan cerrahi tedavi, hastaların yaklaşık %80-90’ının ağrısının geçmesi ve nörolojik bulguların düzelmesi ile sonuçlanır.

TDH cerrahisinde birden fazla yaklaşım yolu olmasına rağmen altın standart bir cerrahi teknik yoktur. Cerrah, diğer yapmadığı teknikleri diğer yapmadığı teknikleri daha az etkili bir yöntem gibi görmelidir. Bununla birlikte daha uzun süreli hasta takiplerinin olduğu başka çalışmalara da ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Cerrahların minimal invazivlikle maksimum dekompresyonu sağlayacak cerrahi teknik arayışı torakal disk hernisi tedavisinde günümüze kadar farklı birtakım cerrahi yaklaşımlar geliştirmiştir.

Sırt fıtığı ameliyatlarının riskleri nelerdir?

Çoğu olguda usta ellerde şifa bulurlar, ama ameliyat sonrası ölüm çok düşük olasılık ama felç riski yüksek olabilen bir hastalıktır. Benim kendi serimde göğüs kafesini açarak başladığım bu hastalığa günümüzde rutin olarak minitorakotomi yada sirkumspinal yöntemle yapmaktayım ve felç olan hastam yoktur, ama bu bundan sonra olmayacağı anlamına gelmez. Bu makale bilgilendirme amaçlıdır ve asla tedavi yerine geçmez.
PROF DR KADİR KOTİL – www.kadirkotil.com

YAZIYI PAYLAŞ


Araç çubuğuna atla