Boyun kitlelerine yaklaşım

Yazan Dr. Enes Başak
8 Nisan 2015 |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

boyun-kitlelerine yaklaşım-pptBoyun kitleleri her yaş grubunda farklı sebeplerle oldukça sık görülmektedir. En sık nedenleri doğumsal, enflamatuar ve neoplastik patolojilerdir. Çocukluk ve genç erişkinlerde enflamatuar ve doğumasal patolojiler, yetişkin grupta ise neoplastik patolojiler daha fazladır. Boyundaki kitleler 3 yaş grubunda incelenir; pediyatrik yaş grubu (<15 yaş), genç erişkin yaş grubu (16-40), erişkin yaş grubu (>40 yaş).

Pediyatrik yaş grubu boyun kitleleri

En sık bu yaş grubunda görülür (%60).
Gelişmiş ülkelerde: 
en sık doğumsal kökenli kitleler görülür. Brankial kist ve triglossal kist en sık görülür. Dermoid kistler, lenfanjiomlar ve hemanjiomlar görülebilir.
Gelişmekte olan ülkelerde: en sık enfeksiyon kökenli kitleler (%50-56) görülür. En sık tüberküloz lenfadenit görülür. Reaksiyonal LAP görülebilir. Pediyatrik yaş grubunda %15 oranında neoplastik patolojiler görülür; %4-5 benign neoplazmlar (nörofibrom ve lipom), %8-11 malign neoplazmlar (hodgkin lenfoma).

Genç erişkin yaş grubu (16-40)

Sıklıkla enflamatuar boyun kitleleri görülür; USYE bağlı lenfadenitler, granülomatöz boyun kitleleri, EMN, Tbc. Triglossal kist ve brankial kist görülebilir. Neoplastik patolojiler görülebilir; lenfoma, SCC boyun metastazı.

Erişkin yaş grubu (>40): 

En sık neden neoplastik patolojilerdir. Tiroid kökenli olmayan boyun kitleleri; %80 malign, %80 metastatik, %80 primer odak baş boyun, %80 SCC olarak görülür. Enfeksiyon kökenli boyun kitlelerinden en sık tbc lenfadenit görülür.

Boyun kitlelerinin yeri

SKLM anteriorunda yerleşen kitleler genellikle benign (brankial kist, triglossal kist), SKLM posteriorunda yerleşenler sıklıkla maligndir. Boynun tümünü tutan kitleler; lenfanjiom ve hemanjiom. Supraklavikuler bölgeye yerleşen kitleler; Tbc, lenfoma, GIS metastazı.

Öykü: Hastanın yaşı, şikayetlerin süresi, kitlenin yeri, kitlenin büyüme hızı, semptomların seyri.
Fizik muayene: İnspeksiyonla kitle görülebilir. Palpasyonda; kitlenin yerleşimi, boyutları, sayısı, hareketliliği, kıvamı, ısı artışı, kızarıklık, hassasiyeti incelenir. Malign metastatik bir kitleden süphe ediliyorsa; oral kavite, nazal kavite, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks, larenks, tiroid, skalp, kulaklar ve yüz cildi dikkatli bir şekilde incelenmelidir.
Radyolojik inceleme: direk grafi, USG, BT, MRI, PET.
Laboratuar incelemesi: Tam kan sayımı yapılır. Serolojik testler kullanılır; EBV, CMV, toxoplazma, sifiliz, kedi tırmığı, bruselloz, ppd.——-İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), endoskopik primer odaktan biyopsi, açık biyopsi alınarak incelenebilir.

Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısı

Konjenital: tiroglossal duktus kisti, brankial yarık kisti, dermoid kist, teratoma, vasküler lezyonlar (lenfanjiom, hemanjiom), larengosel, timik kist, konjenital tortikollis.
Enfeksiyöz/enflamatuar: apse/derin boyun enfekisyonu, lenfadenit (bakteriyel, viral, fungal, paraziter), sialoadenit (parotis, submandibuler, sublingual), tiroidit, non-enfeksiyöz enflamatuar hastalıklar.
Neoplastik – Benign: vasküler (hemanjiom, lenfanjiom, anevrizma, AVM), tükrük bezi tümörleri, tiroid ve paratiroid kitleleri, nörofibroma ve scwannoma, lipom, fibrom.
Neoplastik – Malign: 1-Lenfoma. 2-Sarkoma. 3-Tiroid bezi kanserleri. 4-Tükrük bezi kanserleri. 5-Metastatik: Supraklavikuler kitle; GIS, cilt kanserleri. Üst juguler zincirde kitle; nazofarenks Ca, dil kökü, oral kavite kanserleri, hipofarenks Ca, Larenks Ca.

Konjenital boyun kitleleri

Tiroglossal duktus kisti

Boyun orta hattında en sık görülen konjenital boyun kitlesidir. Tiroid dokusu, embriyonel hayatın 4. hf da dil kökünden boyuna doğru tiroglossal duktus ile normal boyundaki lokalizasyonuna iner.tiroglossal duktus normalde embriyonal hayatın 6. hf da atrofiye uğrar. Tiroglossal duktusun kapanma defekti sonrası boyun orta hattında genelde üst solunum enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan kistik kitleye sebep olur. En sık infrahyoid yerleşim gösterir. Her iki cinsiyettede eşit oranda görülmektedir. Sıklıkla ilk 10 yaşa kadar ortaya çıkar. Genellikle asemptomatiktir. Enfekte olursa semptom verebilir; ağrı, ciltte kızarıklık. Ağrısız, hareketli, düzgün yüzeyli, fluktuasyon veren ve dilin hareketi ile hareket eden kitlelerdir. Tanı; tiroid USG, sintigrafi, BT, MRI, İİAB. Tedavi; cerrahi eksizyon (sistrunk operasyonu).

Brankial yarık kisti

Embriyonel hayatın 2-7. haftasında embriyonun her iki tarafında 6 brankiyal ark, 5 brankiyal yarık, 5 brankiyal kese vardır. 1. brankiyal yarık; dış kulak yolu (DKY) gelişir.. 1. brankiyal keseden; östaki tüpü, orta kulak boşluğu gelişir. 2.brankiyal keseden; fossa tonsillaris gelişir. 3. ve 4. brankiyal keseden; paratroid bezi ve timus gelişir. 2. brankiyal ark hızla gelişerek 2., 3.ve 4. brankiyal yarıkları örter. Brankiyal yarıklar geçici olarak birer boşluk halini alır ve daha sonra kapanır. Eğer bu boşluklar kapanmazsa brankiyal yarık kistleri ortaya çıkar. Boyun lateral bölgesinde bulunan kitlelerin %37’sini kistler, %63’ünü fistüller oluşturur. Geç çocukluk veya erken erişkinlik çağında görülürler. %60’ı erkeklerde, %40’ı kadınlarda görülür.
1. brankiyal yarık kistleri (%1-1.8): tip 1 genellikle preaurikuler bölgede yerleşir; DKY’na paralel ve fasiyal sinirin lateralindedir. Tip 2 mandibula köşesinin hemen veya arka alt tarafında lokalizedir.
2. brankiyal yarık kistleri (%95): 
sıklıkla boyun lateralinde SKLM anteriorunda bulunur. Ağrısız, düzgün kenarlı ve hareketli kitleler şeklinde görülür. Kist veya fistülün dış deliği SKLM 1/3 alt bölümüne açılır. Fistül traktusu karotis kılıfı boyunca yukarı doğru açılarak orta konstruktor kasta kör olarak sonlanır yada tonsiller fossaya açılır.
3. ve 4. brankiyal yarık kistleri: 3. brankiyal yarık kistinin fistül ağzı SKLM anteriyor kenarı boyunca açılır ve fistül trasesi genellikle İCA boyunca yukarı doğru ilerleyip priform sinüse açılır. 4. brankiyal yarık kisti ise karotis kılıfı boyunca aşağıya iner boyunda priform sinus apeksine açılır.——-Tanı; USG, BT, MRI, fistülogram. Tedavi; cerrrahi eksizyon.

Lenfanjiyom/kistik higroma

Lenfatik kanalların, gelişim esnasında obstruksiyona bağlı genişlemesidir. Lenfanjiyomların 2/3’ü doğumda mevcuttur. %80-90’ı 2 yaş civarında tespit edilir. Her iki cinsiyette eşit görülür. %80’i posterior servikal üçgende veya supraklavikuler bölgede yerleşir.
Semptomlar: ağrısız, diffüz, fluktuan, süngerimsi ve yumuşak kıvamlıdır. Büyüklüğü artınca trakea mediastene bası yaparak stridora sebep olur. Brankiyal plexusa bası yaparak ağrıya sebep olur. Özefagusa bası yaparak disfajiye sebep olur.
Tanı: direk grafi (kalsifiye olmayan kitle), USG (ince duvarlı, septalı kistik kitle), BT (düz septalarla ayrılmış, multiloküler kistik lezyon).
Tedavi: cerrahi eksizyon, sklerozan madde enjeksiyonu.

Dermoid kist

3 germinal tabakadan gelişebilir. En sık tipi Epidermal tabakadan gelişen içi peynirimsi materyalle dolu epidermoid kisttir. Gerçek dermoid kist saç, kıl folikülü ve yağ, ter bezleri içerir.
Bulgular: 
submental bölgenin altında, orta hatta, ağrısız, solid ya da kistik lezyondur. Yutma esnasında ağrı vardır. Tiroglossal kistten ayırımı; dil hareketi ya da yutkunma ile dermoid kistin hareketsiz olmasıdır.——Tanı; BT, MRI. Tedavi; cerrahi eksizyon.

Hemanjiom

Doğumsal damar anamolisidir. %96’sı çocuk 6 aylık olmadan ortaya çıkar. Yedi yaşından öncede çoğunlukla kendiliğinden regresyona uğrar. Genellikle deride ve mukozalarda görülür. Derin dokularda da lokalize olabilirler. Kitle yumuşak, pulsatif olmayan, basmakla solan, bebek ağladığında kitle büyür ve rengi koyulaşır. Tanı; anjiografi. Tedavi; derin yerleşimli hemanjiomlarda çevredeki vital dokulara zarar verilmeden cerrahi eksizyon yapılır. Steroid tedavisi ve lazer eksizyonu yapılır.

Enfeksiyöz boyun kitleleri

Çocuklarda ve genç erişkinlerde boyun kitlelerinde en sık nedenidir.

Servikal nonspesifik lenfadenit (LAP)

Çucukluk çağında 1 cm’den küçük LAP’ler normal kabul edilmektedir. Etyolojisinde viral ya da bakteriyel üst solunum yolları enfeksiyonları veya dental enfeksiyonlar bulunur. Tedavi; enfeksiyonun tedavisi verilir. Spontan düzelebilir.

Tbc lenfadenit

Ülkemizde servikal Tbc lenfadenit insidansı; %0.01. Genç erişkin ve ileri yaşta görülür. Her iki cinsiyette eşit görülür.
Semptomlar: boyunda kitle (Multiple, bilateral supraklavikuler veya posterior üçgende), Fistülize olup boyunda akıntı, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık ve öksürük bulunur.—-Tbc basili servikal lenf nodlarına hematojen ya da tonsil-oral mukozadan lenfatik yolla olmaktadır. Tanı; ppd (+) (%83-100), kültür (%10-60), BT, MRI. Tedavi; 12-18 ay süren üçlü ya da dörtlü tedavi verilir.

Enfeksiyöz mononükleoz

Etken EBV. Damlacık yolu ile bulaşır (öpücük hastalığı). Semptomlar; ateş, boğaz ağrısı, multiple bilateral LAP, palatal peteşiler. Splenomegali vardır. Tanı; perifik kanda atipik mononükleer hücre, sabin-feldman boya testi, kompleman fiksasyon testi, immunofluoresan antikor testi. Komplikasyonlar; otoimmün hemolitik anemi, trombositopeni, dalak rüptürü, ensefalit, kraniyal sinir paralizisi. Tedavi; semptomatik.

Derin boyun enfeksiyonları

Boyunda 3 alanda meydana gelir.
1-Retrofarengeal apse: retrofarengeal boşluk kafa tabanından trakea bifürkasyonu hizasına kadar uzanır. ÜSYE bağlı gelişen lenfadenitten kaynaklanır. Lateral radyografik inceleme yapılır. Semptomlar; boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, 38.3-38.9º ateş vardır. Tedavi; ameliyathane şartlarında drenaj yapılır.
2-Parafaringeal apse: lateral farengeal ve parafarengeal boşluğun enfeksiyonudur. Bu bölgenin enfeksiyonu dil, diş, major tükrük bezlerinden, tonsillerden kaynaklanır. Tonsil ve yumuşak damak orta hatta doğru yer değiştirir. Disfaji bulunur. Boyun diffüz olarak ödemlidir, hareket esnasında ağrı meydana gelir. Solunum yolu obstruksiyonu, septisemi, karotid arter erozyonu yapabilir. Tedavi; apse drenajı yapılır.
3-Ludwig anjini: submandibuler boşluğun enfeksiyonudur. Genellikle diş enfeksiyonu sonrası gelişir (%80). Dil yukarı ve arkaya doğru yükselir. Hava yolunu tıkayabilir. Ağrı, ateş, trismus, tükürük salgısında artma vardır. Tedavi; yüksek doz, geniş spektrumlu antibiyotik verilir, apse drenajı yapılır.

Neoplastik boyun kitleleri

Lipom

Kapsüllü, benign derialtı yağ dokusu birikimleridir. Genellikle 35 yaş >. Asemptomatiktir. Yumuşak kıvamlı, ağrısız, düzgün yüzeyli kitle vardır. Tanı; BT (yağ dansitesi). Tedavi; cerrahi eksizyon.

Nörojenik tümörler

Nörofibrom: schwann hücrelerinden kaynaklanır. 50-60 yaşta görülür. Subkutan, kapsülsüz lezyonlardır. Sinir lifleri tümörün içinden geçebilir.
Schwannom: motor ve duyusal sinirlerinin sinir kılıfındaki schwann hücrelerinden kaynaklanır. Tüm schwannom olgularının %25-40’ı baş boyun bölgesinde yer alır. İntrakranial schwannomların %90 8.sinirden kaynaklanır (akustik nörinom). Boyunda sıklıkla parafaringeal bölgede bulunur. Soliter, kapsüllü, yavaş büyüyen ve genelde asemptomatik tümörlerdir. Tonsillerin mediale yer değişmesine neden olur. Ağrı ve nörolojik fonksiyon bozukluğu vardır. Vagus; ses kısıklığı, kord vokal paralizisi görülebilir. Tanı; BT, MRI ve biyopsi. Tedavi; cerrahi eksizyon.

Paragangliomalar

Nöral krest kökenli benign tümörlerdir. Vasküler yapıya sahiptir. Lokal destruksiyon yaparak büyür. 40-60 yaşta sık görülür. Kadınlarda daha sıktır. En sık; karotid cismi (glomus karotikum), orta kulak (glomus timpanikum), juguler bulbus (glomus jugulare), vagal sinir (glomus vagale) tutulur.
Glomus jugulare: juguler bulbustaki paraganlier hücrelerden kaynaklanır. Semptomlar; pulsatil tinnitus, işitme kaybı, baş ağrısı, fasial paralizi, retrotimpanik mor renkli kitle. Tedavi; cerrahi eksizyon. Takip; radyoterapi ile yapılır.
Glomus vagale: %90 servikal, %10-15 orofarengeal pulsatil kitledir. Solunum sıkıntısına yol açabilir.
Glomus karotikum: karotis bifürkasyonunda yavaş büyüyen, sert ve yuvarlak, lateral yönde hareketli, vertikal yönde hareketsiz kitledir. BT, MRI, anjiyografide internal ve eksternal arterlerin birbirinden uzaklaştığı ve laterale doğru itilmesi söz konusudur. Tedavi; cerrahi eksizyon.

Lenfoma

Hodgkin lenfoma: lenforetiküler sistemin malign tümörüdür. Ergenlik çağında ve genç erişkinlerde sık görülür. Erkeklerde 3 kat daha sık görülür. %80-90 oranında boyunda düzgün yüzeyli lastik kıvamlı asimetrik kitleler vardır. En sık supraklavikuler ve alt juguler zincirde yer alır. Beraberinde mediastinal, aksiller ve inguinal LAP’lerde sık görülür. Tanı; insizyonel biyopsi. Tedavi; kemoterapi, %90 hastada şifa ile sonuçlanmaktadır.
Non-hodgkin lenfoma: 2-12 yaşta sık görülür. Erkeklerde daha sık. Sıklıkla supraklavikuler LAP vardır. İnguinal, aksiller LAP daha nadirdir. Tedavi; kemoterapi.

Tiroid karsinomaları

Tiroid bezi tümörlerinin %1’inden daha azını oluşturmaktadır. %10-26’da servikal lenf nodu metastazı görülmektedir. Etyoloji; radyasyon, iyot eksikliği, hormonal nedenler, genetik faktörler, otoimmün troidit. Semptomlar; boyunda kitle, disfaji, stridor, ses kısıklığı, ağrı. Tanı; USG, BT, tiroid sitigrafisi, MRI, tiroid fonksiyon testleri, İİAB.
Papiller tiroid karsinom (%81): %42’si 40 yaşın altındadır. K/E = 2.4/1. Yavaş büyür kapsül dışına çıkmaz.
Folliküler karsinom (%14).
Medüller karsinoma (%3): 
30-70 yaş arasında görülür. %75 oranında LAP eşlik eder.
Anaplastik karsinom (%2): 60’lı yaşlarda ve kadınlarda sık görülür.
Tedavi: total ya da totale yakın troidektomi yapılır. Folliküler ve papiller karsinomada adjuvan radyoterapi uygulanabilir. Bu hastalara postoperatif dönemde radyoaktif iyot tedavisi verilir. Postoperatif komplikasyonlar; hipokalsemi, rekürren laringeal sinir yaralanması, rezidü tümör, hipotroidi.

Metastatik boyun kitleleri

Tiroid dışı tümöral boyun kitlelerinin %80’ini oluşturur. Boyunda sert ve büyüme gösteren kitle ile başvuran 40 yaş üzeri hastalarda primeri saptanıncaya kadar metastatik kitle olarak kabul edilmelidir. Hastaların 2/3’ünde kitlenin primeri tespit edilirken 1/3’ünde primeri saptanmamaktadır.

Primer odaklar

Nazofarenks, tiroid, tonsil, dil kökü, hipofarenks, larenks, dudak, dil, ağız tabanı, yüz ve saçlı deri. Bu tümörlerin çoğunluğu squomöz hücreli Ca oluşturur.

Metastatik servikal adenokarsinom metastazı: AC, meme, GİS, GÜS, pankreas.

Dudak CA

%92 alt dudaktan gelişir; %15 boyuna metastaz (submandibuler, submental ve üst juguler lenfatik zincir) yapar. %5 üst dudaktan gelişir; %50 servikal metastaz yapar. %3 komissürden gelişir; %20 servikal metastaz yapar.

Damak skuomöz hücreli Ca: Yumuşak damaktan kaynaklananların %70’i, sert damaktan kaynaklananların %30’u servikal lenf nodu metastazı (genellikle bilateral) yapar.

Nazofarenks Ca: Üst subdigastrik ve üst juguler lenf nodu metastazı yapar (%70-90).

Larenks Ca: Genellikle ileri evre larenks Ca’da boyunda metastaz görülür.

Metastatik boyun kitlelerinin tedavisi

1-Cerrahi. 2-Radyoterapi. 3-Kemoterapi. Primer odağa yönelik cerrahi ve radyoterapi uygulanabilir. Primer tümör, bölgesel metastazın yanı sıra uzak organ metastazı varsa cerrahi uygulanmayıp kemoterapi ve radyoterapi yapılır.

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla