Boyun ağrıları tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
24 Ağustos 2013   |    5 Ocak 2020   |   Kategori: Tıp Ders Notları Print

boyun-agrisi-agri-kesiciBoyun; omurganın en hareketli bölümüdür. Başı taşır. Torakstan beyne giden a.carotis ve a.vertebralisler ile kola giden sinir ve damarlar için köprü vazifesi görür.
Boyun ağrısı: Prevalans; erkeklerde %15, kadınlarda % 23%. Toplumun %70’i hayatlarının bir döneminde boyun ağrısına maruz kalır. Bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta özürlülük nedenidir. Sık rastlanan bir problemdir. Potansiyel olarak oldukça ciddidir.

Ağrılar bir çok farklı yapıdan kaynaklanabilir: Ön segmentteki ağrılı yapılar; ALL, kaslar, disk. Arka segmentteki ağrılı yapılar; PLL, nöral foramen içindeki servikal sinir kökleri, faset eklemler-kapsül, interspinöz ligamanlar, dura, kaslar.

Servikal vertebral anatomi:
Atlas: 1.Cervical vertebradır. Korpusu yok. Superior artiküler fovea, inferior artiküler foveae, fovea dentis’i var.

Axis: 2.Cervical vertebradır. Dens’e (odontoid çıkıntı) sahiptir. Baş ve atlasın rotasyonunu sağlar.

boyun-agri

Servikal omurga hareketleri: Fleksiyon/ekstansiyon, atlanto-occipital (%50), rotasyon, atlanto-axial (%50).

C3C7: Korpus, spinoz çıkıntı, transverse foramina, anterior element, vertebral ark, pedinkül, lamina, vertebral foramen, spinoz process, faset eklemler, superior artiküler çıkıntı, inferior artiküler çıkıntı, transverse process, intervertebral foramen.

Servikal eklemler: 1.Atlanto-oksipital. 2.Atlanto-aksiyel; atlanto-odontoid, lateral atlanto-aksiyel. 3.Unkovertebral (luschka eklemi). 4.İntervertebral eklemler.——-Korpus-korpus eklem; fibrokartilojenoz intervertebral disk (anulus fibrozus, nukleus pulpozus).

Servikal faset eklemler: Frontal plana paralel, transverse plana 45 derece, rotation hareketlerini sağlar.

Ligamentler: Ligamentum nuchae, interspinous ligament, ligamentum flava, posterior atlanto-occipital membrane, intertransverse ligament.

Brakiyal pleksus: Sinir kökleri; C5,6,7,8,T1. Trunkslar (gövde); üst, orta, alt. Divisions (bölmeler); anterior, posterior. Cords (kordlar); lateral, posterior, medial.

——————————————————————————————–

Risk faktörleri: Zorlu hareketler; eklem, kas, tendon ve ligamanlara yük bindirir. Tekrarlayan hareketler; Aynı kas grubunu kullanan hareketlerin çok sık tekrarı. Kötü postür; “nötral” pozisyonun dışında durma. Statik postür; 20 saniyeden daha uzun süre hareketsiz kalma.

Doğru pozisyon: Baş dik, direkt karşıya bakar veya hafif öne eğik, dengede. Omuzlar relaks, and kollar vücut yanına sarkık. Dirsekler vücuda yakın, 90-120 fleksiyonda. El, bilek ve ön kol düz, yere paralel konumda. Bel uygun bir lomber destekle doldurulmuş, sırt yaslı. Uyluk ve kalçalar uygun bir pedle desteklenmiş, yere paralel konumda. Dizler kalçalarla aynı hizada, ayak hafif öne eğik. Ayaklar yerle temas halinde.

boyun fıtığı görselMonitor:Monitör tam karşıda olmalı, (sağa veya sola 35°’den fazla olmamalı). Monitor ile göz arasındaki mesafe rahat görmeyi sağlayan en uzak mesafe olmalı. Ekranın tepe noktası göz ile aynı hizada veya hafif aşağıda olmalı. Doküman askısı kullanılmalı.

Klavye – Mouse: Bileklerin altı desteklenmeli ve ön kolla aynı çizgide olmalı Mouse klavyeye yakın olmalı. Klavye işlemleri arasında avuçlar yumuk olmalı. Klavyenin ön yüksekliğinden daha yukarıda olmamalı.

Semptomlar: 1-Boyun ağrısı. 2-Hareket kısıtlılığı. 3-Başa, pekordiyal bölgeye, sırta yayılan ağrı. 4-Kola yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük. 5-Vertebrobaziler semptomlar; baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, bulanık görme, çift görme, denge bozukluğu, düşme atağı.

Boyun ağrısı nedenleri: Mekanik: servikal sprain-strain, herniye nükleus pulposus, osteoartrit, servikal spondiloz. Romatolojik: ankilozan spondilit, reiter sendromu, psöriatik artrit, enteropatik artrit, romatoid artrit, DİSH, polimiyaljiya romatika, Fibromiyalji ve MAS. İnfeksiyöz: vertebral osteomiyelit, diskit, herpes zoster, infektif endokardit, abse, AİDS. Endokrin ve metabolik: osteoporoz, osteomalazi, paratiroid hastalıkları, paget hastalığı, pitüiter hastalık. Tümör: Benign; osteokondrom, osteoid osteoma, osteoblastoma. Malign; multipl miyeloma, plazmositom, lenfoma. Metastazlar, sringomiyeli, arteriovenöz malformasyonlar.

—————————————————————————————-

Servikal strain/Sprain: Strain: kontraktil doku yaralanmalarıdır. Kaslar-tendonlar etkilenir. Germe ile oluşan doku incinmesidir. Yırtılma yoktur. Ağrı boyunda lokalizedir. Lordoz düz, PVS (+), ND (-). Sprain: kontraktil olmayan doku yaralanmalarıdır. Germe ile oluşan yaralanmalardır. Doku yırtılması ve kanama vardır.

Whiplash sendromu: Başa bir travma olmadan,kamçı darbesi sonucu boynun öne ve arkaya gitmesi neticesi oluşan incinmedir. Motorlu araçlarda arkadan ve yandan çaprma ile, dalma sporunda veya bazı gündelik hareketler sırasında görülebilir. Darbe kemik ve yumuşak doku yaralanmasına neden olarak klinik bulgu verebilir.

Servikal spondiloz:
boyun-fitigina-neden-olan-aliskanliklarKorpuslar, İVD, unkovertebral eklemler ve faset eklemleri tutar. Servikal spondiloz; İVD ve korpustaki dejenerasyon, servikal osteoartrit ise faset ve unkovertebrallerdeki osteoartrittir. Spondiloz en sık C5-6’yı tutar.

Epidemiyoloji: Tipik olarak 40-50 yaşlarında başlar, 70 yaşından sonra mutlaka vardır. Dejenerasyona genetik, yaşlanma, travma, iş aktiviteleri katkıda bulunur. Kadınlarda daha sık görülür.

Patofizyolojisi: Spondilozun başlamasında disk dejenererasyonu etkendir. İVD’de yaşla beraber sıvı ve elastisite kaybı olur ve bu da fissür oluşmasına neden olur. Disk sıklıkla yetersizliğe bağlı kollabe olur, anulus kanal içine doğru protrüde olur ve zamanla osteofit karakteri kazanır. Daha sonra unkovertebral ve faset eklem dejenerasyonu bunu takip eder. Spondiloz en sık C5-6 yı tutar.

Klinik: Lokal ağrı ve kas spazmı vardır. Oksiputa, omuzlara, kollara ve skapulaya yayılan ağrı ve uyuşma, tutukluk, hareket kısıtlılığı, hareketlerde krepitasyon ve duyarlılık vardır. Lateral fleksiyon ve rotasyonlar fleksiyondan daha çok kısıtlanır. C6-7-8 köklerinin spondilotik basıya uğraması ile servikal angina sendromu oluşur. Spondiloz ile örtüşen üç sendrom oluşur; radikülopati, miyelopati, vertebrobaziler yetmezlik. Sempatik sinir sistemi semptomları; sempatik lifler sıkışır ve bulantı, terleme, sıkıntı, kızarıklık, baş ağrısı oluşur. Özefagusa basıya bağlı yutma güçlüğü oluşur.

Tanı: Anamnez alınır. Fizik muayene; tipik olarak servikal range of movement (ROM)’larda kısıtlanma olur. Uzun süreli olanlarda nörolojik muayenede radikülopati ve miyelopati oluşabilir. EMG ve radyoloji tanıda kullanılır.

physicians-radyologRadyoloji: 1-Servikal lordozda düzleşme, disk yüksekliğinde kayıp. 2-Disk protrüzyonu. 3-Vakum fenomeni; spondiloz göstergesidir. 4-Anterior osteofit; büyüktür ve vertebranın şeklini tamamen değiştirirler. 5-Posterior osteofit; küçüktür fakat daha fazla klinik öneme sahiptir, çünkü hipertrofik değişiklikler spinal kanalı daraltabilir. 6-İnstabilite; AP grafide subluksasyonun 3-5 mm’den fazla olması veya fleksiyon – ekstansiyon grafisinde 20 dereceden fazla olması tanıyı destekler. 7-Servikal stenoz; vertebra cisminin posterior korteksinden arkada lamina orta kısmı arasında kalan mesafe 17mm olmalı. Eğer bu mesafe posterior osteofitte 13 mm ise durumdan şüphelenmeli. 10mm ve altında ise yüksek bir kompresyon riski vardır.

Ayırıcı tanı: Ankilozan spondilit, reiter, DİSH, siringomiyeli, torasik çıkış sendromu.

Tedavi: Akut: istirahat, servikal korse, sıcak veya soğuk paket uygulamaları, NSAİD ve miyorelaksanlar, TSA, LA, faset içi steroid uygulaması. Subakut ve kronik: yüzeyel ve derin sıcak uygulama, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, masaj, manipulasyon faydalıdır. Egzersiz; izometrik, germe, ROM, güçlendirme, postür, omuz elevatör güçlendirme. Boyun eğitimi verilir. Cerrahi endikasyonlar: kontrolü zor ağrı, ciddi kas güçsüzlüğü, progresif nörolojik defisit, miyelopati.

Servikal disk hernisi:
30-45 yaş arası ve erkeklerde daha sıktır. %90 kadarı C5-6, C6-7, C4-5 seviyelerindedir. Disk fragmanı kanal geniş olduğu için nadiren ciddi bir bası yapar. Herniye disk bir alt vertebraya ait sinire bası yapar. Etkili olabilmesi için arkaya herniye olmalı. Herniye fragman sinir kökleri ve korda bası yapar.

Herniyasyon tipleri: İntraforaminal herniyasyon, posterolateral tip herniyasyon, posteromedial tip herniyasyon, santral disk herniyasyon.

Klinik: Ağrı; intermittan boyun ağrısı ve ani başlayan radiküler ağrı şeklindedir, gece artar. Radiküler paterndeki ağrı valsalva ile artar. Ekstansiyon ve herniye tarafa olan deviyasyonla ağrı artar. Lateral herniler kök seviyesine göre bulgu verir. Medianlar ise korda basısı yapıp kol ve bacaklarda semptom verir. İlk bulgu genellikle alt ekstremitede derin duyu kaybıdır. İlerlemiş ise KVR artar.

Fizik muayene: Boyun hareketleri sınırlıdır. Baştan kompresyon uyguladığımız zaman parestezi ve ağrı artar. Traksiyon testinde ağrı azalırsa test pozitiftir.

Tanı: Direkt grafi, BT, MR, miyelografi, EMG tanıda kullanılır.

kalp_tansiyon_diuretik_ilacTedavi: Tedavide amaç: ağrının giderilmesi, mobilitenin sağlanması, fonksiyonel bozukluğun en aza indirilmesi, rekküransların önlenmesi, kronik ağrı gelişiminin önlenmesi. Konservatif tedavi: Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi ve istirahat önerilir. Medikal tedavi verilir. Fizik tedavi; analjezik akımlar, yüzeyel ısıtıcılar, kısa dalga diatermi ve ultrason tedavisi, traksiyon, egzersiz. Cerrahi tedavi: progresyon gösteren nörolojik defisitlerde, konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda, sık oluşan nükslerde endikedir. Anterior veya posterior yaklaşımla yapılır. Anterior yaklaşım santral veya perisantrallerde popülerdir. Dekompresyon ve artrodes yapılır. Posterior yaklaşım az bir zamanda yapılır ve dekompresyon küçüktür. Bu daha çok laterale yakınlarda yapılır.

Torasik çıkış sendromu:
Kol ve ele giden damarlar ve sinirler skalenus anterior ve medius ile 1. kaburga kemiğinin ve/veya klavikulanın arasında sıkıştığında kollarda uyuşma, güçsüzlük ve yorulma belirtileri görülür. Nörovasküler yapıya bası birkaç yerde olabilir; 1-Skalen kaslar ve 1. kosta arasındaki üçgende. 2-Birinci kosta ve klavikula arasında. 3-Pektoralis minör kası altında. Sendrom vasküler ve nörojenik olarak sınıflandırılabilir.

Torasik çıkış sendromları: Hiperabduksiyon sendromu, kostaklaviküler sendrom, skalenus antikus, servikal kosta (servikal bant) sendromu. Hiperabduksiyon sendromu: semptomlar kol hiperabduksiyona getirildiğinde pektoralis minör ve kosta kafesi arasında brakiyal pleksus ve subklaviyan arterin basısı sonucu oluşur. Hastalar aktivite veya uyku esnasında parmaklarda yaygın parestezi, ağrı ve nadiren morarma tanımlarlar. Nörolojik muayene normaldir. Kolun hiperabduksiyonunda el ve parmaklarda solgunluk, nabız kaybı tespit edilebilir. Kostaklaviküler sendrom: nörovasküler yapıların klavikula ve 1. kosta arasında basısı sonucu oluşur. Hastalar elde uyuşukluk, parestezi ve ağrı tanımlarlar. Semptomlar hasta omuzunu askıya aldığında veya boynunu hiperekstansiyona getirdiğinde artar. Nörolojik muayene normaldir. Elde nabızda azalma ve siyanoz tespit edilebilir. Kostaklaviküler manevrada yakınmaların artması tanıyı koydurur. Tedavi: Semptomları provake eden aktivitelerin durdurulması. Omuz elevatörlerini güçlendiren egzersizler 1.kostanın rezeksiyonu. Klavikulada kırık ve sonradan distorsiyon varsa klavikulanın yaptığı basının kaldırılması.

Muayene: Anamnez, inspeksiyon, palpasyon, özel testler, nörolojik muayene, dolaşım muayenesi. Anamnez: yaş, cinsiyet, meslek, ağrının başlangıcı, seyri, karakteri, lokalizasyonu, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler. Palpasyon: Kemik; spinoz processler, transverse processler, hyoid, cricoid halkası, union, skapula.

Eklem hareket açıklığı: Aktif ROM; fleksiyon (80 to 90o), ekstansiyon (70o), lateral fleksiyon (20-45o), rotasyon (70-90o), omuz elevasyon ve depresyon. Pasif ROM; dokuları ger ve sonlanmayı hisset.

Periferal eklemler: Temporomandibular eklem, omuz, dirsek, el bileği ve el.

manuel_fizyoterapist_os_1Özel testler: Vertebral arter test, kompresyon, distraksiyon, spurling testi, valsalva test. Torasik çıkış sendromları için; adson test, hiperabduksiyon manevrası, kostaklavikular test. Vertebral arter testi: hasta sırtüstü yatarken hekim hastanın başını eliyle destekler. Yavaşça boyna ekstansiyon, rotasyon ve lateral fleksiyon yaptırır. Herbir pozisyonda 30 sn. beklenir. Baş dönmesi, görmede bulanıklık, konuşmada bozukluk oluşması vertebral arter oklüzyonunu gösterir. Kompresyon testi: hekim hastanın başına aşağı doğru basınç uygular. Ağrı oluşması/artması sinir köküne bası olduğunu gösterir. Distraksiyon testi: hekim bir eliyle hastanın çenesini diğer eliyle oksipital kemiği kavrayarak boynun traksiyon uygular. Ağrının geçmesi ağrının sinir kökü kompresyonuna bağlı olduğunu gösterir. Valsalva manevrası: hastadan nefesini tutup ıkınması istenir. Bu hareket intratekal basıncı artırır. Ağrı oluşması/artması durumunda test (+)’tir ve disk hernisini düşündürür. Adson testi: hastanın radial nabzı palpe edilir. Kol abduksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Hastadan derin bir nefes alması ve başını o tarafa döndürmesi istenir. Radial nabzın kaybolması medial skalen kasın subclavian artere kompresyon yaptığını gösterir. Spurling testi: hastanın başı hafif lateral fleksiyon ve rotasyona getirilir. Aşağı doğru hafif bir kuvvet uygulanır. Keskin, zonklayıcı bir ağrı oluşması; aynı tarafta ağrı olması o tarafta servikal spraini, karşı tarafta ağrı olması ise kas straini olduğunu gösterir.

Nörolojik muayene: Duyu: C2-C3; oksipital bölge ve çenenin köşesi. C4; supraklavikular bölge. Aksiller dalı; omuzun laterali. C5; üst kolun laterali. C6; önkolun laterali, başparmak, işaret parmağı. C7; orta parmağın palmar yüzü. C8; 4. ve 5. parmak ile avuç içinin medial tarafı. T1; ön kol ve dirseğin medial tarafı. Refleks: Biceps; C5-C6. Supinator; C5-C6. Triceps; C7-C8. Motor: C1-C2; boyun fleksiyonu. C1-C2; boyun ekstansiyonu. C3; boyun lateral fleksiyonu. C4; omuz elevasyonu. C5; omuz abduksiyon ve eksternal rotasyon. C6; dirsek fleksiyonu, bilek ekstansiyonu. C7; dirsek ekstansiyonu, bilek fleksiyonu. C8; başparmak abduksiyonu, ulnar deviasyon. T1; parmakların yaklaştırılması.

Enes Başak
http://tipnotlari.wordpress.com
http://enesbasak.wordpress.com
https://www.facebook.com/tipnotlari

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Sıralama:   En Yeniler | Eskiler
Nurten Ay
Nurten Ay

OPLL hastalığı ile ilgili bir yorumlarınız varma

Araç çubuğuna atla