Hepatit C’de doğru hastaya doğru tedavi ile başarı %96’ya çıkıyor

Yazan Hatice Pala Kaya
Kategori: Hepatitler, İç Hastalıkları Print

hepatit-c-virus-hcvHepatit C tedavisinde alternatifler artıyor! Hepatit C’de ‘Yeni Tedavi Alternatifleri’ konusunda enfeksiyon hastalıkları uzmanları ile gastroenterologlara yönelik olarak Ankara’da düzenlenen toplantıda bir araya gelen uzmanlar Hepatit Cde erken evre tedavi’,  ‘Standart tedavi ile karşılanmayan beklentiler’ ve ‘Tedavide alternatifleri’ güncel verileri değerlendirdiler. Oturumun ardından sorularımızı yanıtlayan Prof. Dr. Necati Örmeci, Prof. Dr. Halis Şimşek ve Prof. Dr. Rahmet Güner, güncel tedavide kullanılmaya başlanan yeni nesil antiviral ilaçlarla ilgili bilgi verdiler.

Hepatit C tedavisinde yeni nesil ajanların devreye girmesiyle başarı oranlarının ve tedavi alternatiflerinin önemli oranda arttığını söyleyen Prof. Dr. Necati Örmeci, “Hepatit C’de  doğru kişiye doğru zamanda doğru tedavinin verilmesi durumunda başarı oranı %50’den %75’e çıkar. Bu %75 overall dediğimiz genel hasta popülasyonu için geçerlidir. İşte burada hekime çok önemli görev düşüyor, yani hastayı çok iyi seçerseniz ortalama başarı %96’ya kadar da yükselebilir” dedi.

Hepatit C nedir? Nasıl bulaşır? Belirtileri ve tedavisi

Türkiye’de Hepatit C’de uygulanan mevcut standart tedavi nedir? Hepatit C tedavisinin başarı oranı nedir?

necati_ormeciProf. Dr. Necati Örmeci: Dünyada 2011 yılına kadar Hepatit C’nin standart tedavisi pegile interferon artı oral yolla kullanılan ribavirin’di. Bu tedavi genel popülasyonda %47 ile %52 arasında başarı oranlarına sahipti. Ancak, bu oran tedaviye daha zor cevap verebilen genotip 1, genotip 4, genotip 5 için geçerli. Genotip 2 ve 3’te başarı oranları %80’lere kadar çıkabiliyor. 2011 yılından itibaren virüsün çoğalmasını sağlayan proteaz enzimlerine yönelik geliştirilen ve bunları bloke eden proteaz inhibitörü denilen yeni ilaçlar kullanıma girdi.

Bu ilaçlar virüslerin proteinlerinin üretiminde rol oynayan proteaz enzimini bloke ederek çoğalmasını durdurmaktadır. Bu sayede virüs çoğalamadığı için bu yeni grup ilaçlar tedavide çığır açtılar. 2011 yılından itibaren dünyanın kabul ettiği standart tedavi, üçlü tedaviden ibaret hale geldi. Türkiye’de de bugün aynı gruptan Telaprevir isimli ilaç ruhsatlandırılarak kullanıma sunulmuştur.

Hepatit C’de erken dönem tedavinin önemi nedir? Telaprevir’in tedaviye eklenmesiyle başarıyı nasıl etkiledi?

Prof. Dr. Halis Şimşek: Biz hepatit C’yi sınıflarken, fibrozis denilen bağ dokusunun miktarına bakarız. Çünkü bağ dokusunun artışına göre siroza gidiş olur. Ne kadar erken tedavi edersek, fibrozis ne kadar azsa, tedaviye yanıt o kadar fazla olur. Ancak bir diğer önemli nokta, öyle bir hasta grubu var ki, fibrozisi sıfır gibi, karaciğer testleri normal, hepatit C uzun soluklu bir hastalık olduğu için bazen on yıllarca hepatite bağlı hiçbir problemi olmayabiliyor. O nedenle biz hastayı değerlendirirken, hiç tedavi gerekmeyen hastalarla tedavi gereken hastaları ayırıyoruz. Tedavi gereken hastaları da erken dönemde tedavi etmek istiyoruz.

Her hepatit C hastası tedaviye aday değil midir?

Prof. Dr. Halis Şimşek: Her hepatit C hastası tedaviye adaydır. Hasta “ben tedavi olmak istiyorum” derse, tedavi olabilir. Ama fibrozisi sıfır olan, karaciğer testleri normal olan bir hastada beklentimiz 20-30 yıl boyunca hepatit C’ye bağlı ciddi bir problemin olmayacağı yönündedir. O nedenle hasta 50- 60’lı yaşlarda ise ve karaciğerinde hiçbir hasar yoksa, bu gurubu sadece takip etmeyi tercih ediyoruz. Biz tedavi kararı alırken hastayı tüm detaylar konusunda bilgilendirerek ve bütün bu alternatifleri hastaya sunarak ilerliyoruz. Bazı özel durumlarda örneğin; karaciğer nakli yapılması gereken, son dönem hastalarda eğer hepatit C virüsü varsa, karaciğer naklinden sonra %100 nüks ediyor.

Hepatit C’de standart tedavi tamamen değişiyor!

Halbuki bu hastalarda virüsü negatifleştirip, transplantasyona verirseniz bu nüks oranları çok düşüyor. Bu tür hastaları da ancak karaciğer nakli yapılan merkezlerde çok yakın gözlem altında, aynı şehirde tedavi etmeniz gerekiyor. Hasta tedavi merkezine uzak ise izlem zor olacağı için bu tedaviler tehlikeli olabiliyor. Çünkü bu tür hastalar interferonun yan etkilerine ve komplikasyonlarına açık oluyor. Vücut savunması baskılanıyor, infeksiyon daha sık görülüyor. Dolayısıyla her hastaya sunacağımız tedavi farklı oluyor.

Standart tedavinin yan etkileri var mı, bunlar nelerdir?

halis-simsek-hepatitProf. Dr. Halis Şimşek: Standart tedavinin pek çok yan etkisinden söz edilebilir. Mesela; standart interferon-ribavirin tedavisinde interferona bağlı gribal durum olabiliyor. Ateş, halsizlik, bitkinlik gibi; bazı hastalar günlerce yataklarından kalkamayabiliyorlar. Biz daha önce ilk tedavi uyguladığımızda hastayı bir hafta hastaneye yatırıp tedavi verirdik; yan etkilerini görelim diye. Bunun yanında interferon alan ama hiç etkilenmeyen hastalar da olabiliyor. O nedenle ilk doz çok belirleyicidir.Genellikle bir aydan sonra da yan etkiler azalıyor.

Bazı hastalarda Ribavirine bağlı kan değerleri düşebiliyor, hastaların %30’unda kan miktarı azalıyor. Eğer kan değerleri çok düşerse ilaç dozunu azaltmak ya da kanı yükseltici tedbirler almak gerekiyor. Bir grup hastada kalp yetmezliği ve kalp rahatsızlığı olabiliyor. Eğer hasta hamileyse ya da hamile kalmak istiyorsa, bu ilaçları kullanamıyor. İlacı kestikten altı ay sonra ancak hamile kalabiliyor. Bütün bunları hasta ile detaylı olarak tartışıyoruz ve hasta ile birlikte karar veriyoruz.

Hastada nüks oluşursa nasıl bir yol izliyorsunuz?

Prof. Dr. Halis Şimşek: Tedaviden sonraki 6 içinde nüks oluşabilir. O zaman kalıcı viral yanıt olmamış demektir. Altı aydan sonra da nüksle karşılaşmak mümkün. Süre geçtikçe relaps azalıyor. Ancak hastada relaps olmuşsa, pegile interferon, ribavirinden oluşan klasik ikili tedaviye cevap azalıyor. İşte yeni tedavilerin en başarılı olduğu yer burası. Eğer hastada relaps olmuşsa üçlü tedavi ile çok yüksek başarı elde edebiliyoruz.

Örneğin; aynı tedaviyi ikinci kez verdiğimizde başarı oranı relapsta %10’lara düşerken, üçlü tedavide bu oran 80’lere kadar çıkabiliyor. Ülkemizdeki sorun zaten bu relaps olan hastalardaki problemdir. Daha önce bu hastalara sunabileceğimiz bir tedavi alternatifi yoktu. Bu nedenle geçmiş yıllarda bu yeni nesil ilaçları, dört gözle bekliyorduk.

Hepatit C tedavisinde yeni nesil ilaçlar nelerdir? Türkiye’de bu ilaçları hangi hasta gruplarında kullanılıyor?

Prof. Dr. Halis Şimşek: Dünyadaki durumla Türkiye’deki durum biraz farklı; ABD’de çoğunluk Hepatit C genotip 1b, orada uygulanan klasik tedavi doğrudan üçlü tedavidir. Diğer tedavilerin hiçbir yeri yoktur. Neden? Çünkü bir bölümünü hasta ödüyor. Diğer Avrupa ülkelerine baktığımızda birçok ülkede yine önerilen tedavi üçlü tedavidir. Bazı ülkelerde bu tedaviye cevabı tahmin edebildiğimiz bazı durumlar var.

Hepatit C nedir? Nasıl bulaşır? Belirtileri ve tedavisi

Örneğin; fibrozisi azsa yanıt iyi. Genetikle ilgili olarak interlökin 28 B polimorfizmi dediğimiz bir durum var. Eğer o homozigotsa, klasik tedaviye yanıt yükseliyor. Eğer homozigot değilse, klasik tedaviye yanıt düşüyor. Türkiye’ye gelince, tabii bu tür tedaviler son derece pahalı tedaviler. O nedenle bu tür tedavilerin mutlaka ihtiyacı olan ve cevap alma şansı yüksek gruplara uygulanması gerekiyor. O grup da relaps olan gruptur, cevap şansı yüksek, başka alternatifi yok, mutlaka uygulanması gereken gruptur. İkinci grup da fibrozisi yüksek olan gruptur.

Çünkü onlar da ilerleme hızlı oluyor. Hasta, bu hastalıktan hayatını kaybedebiliyor. Bu iki grup gerçekten önemlidir. Tabii ki biz hekim olarak fayda görecek her hastaya bu tedaviyi vermek istiyoruz. İnanıyorum ki, bir süre sonra trend o yöne gidecektir. İlaçlar biraz daha ucuzlayacaktır, kabul edilebilir rakamlara gelecektir.

Tedavide reçete maliyetinin çok yüksek olduğunu söylediniz. Fakat karaciğer transplantasyonu da çok yüksek maliyetli bir sorun. Hastalığının ileri evrelere kadar gitmesini beklemek yerine en baştan tedaviye eklense daha maliyet-etkin bir tablo ortaya çıkmaz mı?
Prof. Dr. Halis Şimşek: Bizim toplantılarda kendi aramızda tartıştığımız en önemli konulardan birisi de bu; ne zaman kimi tedavi edelim? Artık hastalığın doğal seyrini biliyoruz. Bu doğal seyri içinde nerede müdahale etmemiz gerektiğini de biliyoruz. O nedenle tedavi ederken bu verileri hasta ile paylaşıyoruz. Ama hasta en başta, bir yıllık hepatit C hastası ülkemiz şartlarında ben tedavi olmak istiyorum, bu virüsü istemiyorum, bu bir infeksiyon diyebilir. Ülkemizde bunun tedavi endikasyonu var ve devlet ödüyor ama üçlü tedaviyi ödemiyor. Yani klasik tedaviyi interferon-ribavirin tedavisini ödüyor. Telapreviri ise relaps olan, ileri hastalığı olanlarda ödüyor.

Prof. Dr. Necati Örmeci: Hepatit C virüsleri özellikle 40’lı yaşlara kadar fibrozis açısından yavaş seyrediyor. 30’lu, 40’lı yaşlarda orta derecede hızlı seyrediyor ama yaşın 50’nin üzerine çıkması ile birlikte virüsü alan kişide virüs hızlı fibrozis ile siroza götürüyor. Şimdi düşününüz ki bir hasta 60 yaşlarına gelmiş, fibrozisi hiç yok. Böyle bir hastayı üçlü tedavi ile tedavi etmek çok akılcı olmayabilir. Neden? Çünkü çok pahalı olur.

Dolayısıyla, gen poliformizmi iyi olanlar, yani tedavide kolay başarı elde edebileceğimiz hasta gruplarında üçlü tedavi gerekmeyebilir. Burada hekimlere çok önemli görevler düşüyor. Hastayı çok iyi seçmemiz lazım, hastanın bütün gen polimorfizmi dahil, genetik şifresini ortaya koyup hasta özelliklerini değerlendirmeniz gerekiyor. Pek çok kriterler var, bütün bu kriterleri değerlendirip, hastada ikili tedavi uygunsa ikili, üçlü tedavi uygunsa üçlü tedavi uygulamak akıllıca olur.

Hastaların tedaviye uyumları nasıl? 

rahmet-gunerProf. Dr. Rahmet Güner: Ben bir hastaya tedavi başlamadan önce yarım saat konuşuyorum. İlk söylediğim şey tedavinin beklediğimiz yan etkileri oluyor. Bu özellikle ikili tedavi için yapıyoruz. Şimdi ikili tedaviden üçlü tedaviye geçecek hasta grubuna ek yan etkileri de iyi anlatmak gerekiyor, neyle karşılaşacağını iyi ifade etmek lazım. Benim tedavi başlayıp da cep telefonumu vermediğim hastam yok, gece 11-12 arıyorlar. Hem hasta adına, hem de hekim adına çok ciddi bir emek gerektiriyor. Çok zaman harcanması gereken, karşılıklı diyalog halinde götürülmesi gereken süreç söz konusu oluyor.  Bir de sadece yan etkiler için değil, hasta ancak bu tedavinin %80’inine uyarsa kalıcı virolojik yanıt ve başarı sağlanıyor.

Hepatit C tedavisindeki amacınızı ne şekilde özetliyorsunuz?

Prof. Dr. Halis Şimşek: Hepatit C tedavisindeki amacımızı şu şekilde özetleyebiliriz. Hastanın tedaviye ihtiyacı var mı? Hasta bu tedaviden ne kadar fayda görecek? Bütün bunları hastaya anlatıyoruz. Bunları anlattıktan sonra hangi kombine tedaviyi vereceksek, hangi tedavi uygun ve hangi tedaviyi devlet ödüyor, bazen üçlü tedavinin uygun olduğu hasta grubu oluyor ama devlet ödemeyebiliyor. Bütün bunları hasta ile tartışıyoruz.

Sonunda fibrozisi yani hasarı orta derecede olan hastalara genotip polimorfizmi iyi olan hastalara tedavi öneriyoruz. Eğer bir ay içinde ciddi bir düşme varsa virüs yükünde klasik tedaviye de devam etmek mümkün. Eğer düşme yoksa o zaman hasta üçlü tedavi adayıdır. Bütün bunları hasta ile tartışıyoruz. Orta derecede hasar alan her hasta tedavi edilmelidir.

hepatit-c-necati-halis-simsek

Ankara’da Janssen’in koşulsuz desteğiyle düzenlenen toplantıda bir araya gelen uzmanlar ‘Hepatit C’de erken evre tedavi’,  ‘Standart tedavi ile karşılanmayan beklentiler’ ve ‘Tedavide alternatifleri’ güncel verileri değerlendirdiler. Toplantıya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Necati Örmeci, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesi Prof. Dr. Halis Şimşek ve Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü’nden Prof. Dr. Rahmet Güner, konuşmacı olanak katıldı.

YAZIYI PAYLAŞ


Araç çubuğuna atla