Hipertansif acillere müdahale

Yazan Dr. Enes Başak
25 Mart 2015   |    5 Ocak 2020    |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

acil-hipertansif-tedaviAmaç: Hipertansif kriz ve gerçek hipertansif acil kavramlarını ve bu durumlara yol açabilen hastalıkları öğrenmek, hedef organ hasarı ve ölüm riskini azaltacak doğru yaklaşımları uygulamak. Plan: sınıflama, hipertansif ivedi durumlar, parenteral antihipertansif ilaçlar, özgül hipertansif ivedi durumların tedavisi, hipertansif öncelikli durumlar ve tedavisi. Sınıflama: Ciddi hipertansiyon: KB> 180/110 mmHg ama semptom yok. Hypertensive urgency: KB> 180/110 mmHg ve hafif uç organ hasarı var (baş ağrısı, dispne gibi). Hypertensive emergency: KB> 220/140 mmHg ve hayatı tehdit edici uç organ hasarı var.

Hipertansif acil (ivedi) durum

Hedef organ hasarı ile birlikte olan ağır hipertansiyondur. Ölüm ve ilerleyici hedef organ hasarı riskinin azaltılması için, kan basıncının olanaklı ise bir yoğun bakım ünitesinde ve parenteral antihipertansif ilaçlar kullanılarak, dakikalar-saatler içerisinde güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir.

Hipertansif öncelikli durum

Eşlik eden hedef organ hasarı olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur. Kan basıncının birkaç saat ile 24 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gerekli olup, bu tedavinin hastane dışında ve oral antihipertansif ilaçlarla yapılması olanaklıdır.

Hipertansif krizlerin tedavisi

Hipertansif ivedi ve öncelikli durumların tedavilerinde kullanılabilen parenteral ve oral antihipertansif ilaçların birçoğu ülkemizde bulunmamaktadır. Bu durum tedavi seçeneklerini azaltarak, durumu güçleştirir gibi görünmekle birlikte, yine de ülkemizde bulunan ilaçlarla yeterli ve güvenli tedavi yapma olanağı vardır. Önemli olan, her ağır hipertansiyon ile başvuran hastaya rutin olarak dilaltı nifedipine (kavuniçi renkli ilaç), parenteral furosemide ve parenteral diazepam kombinasyonu uygulanmaması gerektiğini kavramak ve hastayı bireysel olarak değerlendirip, en uygun tedavi yaklaşımında bulunmaktır. Hipertansif kriz tedavisinde kullanılabilen ilaçlar; prazosin, methyldopa, isradipine, felodipine, captopril, esmolol, nitroprusside, nitroglycerin.

Hipertansif kriz

SKB >220/DKB >120-130 mmHg. Hedef organ hasarı varsa: hipertansif ivedi durum denir. YBÜ’ne alınır – parenteral antihipertansif tedavi verilir. İlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg düşürülmelidir. Nitroprusside, nitroglycerine kullanılabilir. Hedef organ hasarı yoksa: hipertansif öncelikli durum denir. Hastane dışı – oral antihipertansif tedavi verilir. 24 saat içinde 160/100-110 mmHg düşürülür. Captopril, furosemide kullanılabilir

Hipertansif acil durum

1- Malign hipertansiyon

DKB>130 mmHg, malign nefroskleroz, göz dibi tutulumu, (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem).
Epidemiyoloji: genellikle tedaviye uyumsuz ve uzun süredir kontrolsüz kan basıncı yüksekliği olan hastalarda ortaya çıkar (%20-35 hastada zeminde renovasküler HT).
Patoloji: damarlarda fibrinoid nekroz gelişimi (otoregülasyon bozukluğuna bağlı arteriyol ve kapiller basınç artışı ile).
Klinik: DKB>130-140 mmHg, evre 3-4 göz dibi değişiklikleri,oligürik ABY, hematüri-proteinüri, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, şuur bulanıklığı, bulantı-kusma, nadiren barsak infarktı, akut pankreatit.
Prognoz: geçmişte, tedavisiz çoğu hastanın 6 ay içerisinde öldüğü bildirilmekle birlikte, günümüzde antihipertansif ilaçlarla 5 yıllık sağ kalım %70’den yüksektir.

2- Hipertansif ansefalopati

Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği, beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı). Klinik tablosu malign hipertansiyona benzemekle birlikte, nörolojik belirti ve bulgular daha belirgindir. Genellikle kan basıncının aniden çok yüksek düzeylere erişmesi sonucunda gelişir. Şuur bulanıklığı, görme bozukluğu-kaybı, konvülsiyonlar, geçici hemiparezi ve fokal belirtiler bulunabilir. Tanısı için, inme, subaraknoid kanama, kitle, vaskülit, ansefalit gibi birincil derecede nörolojik sorunların elenmesi gereklidir.

Serebrovasküler: intraserebral kanama, subaraknoid kanama, serebral emboli.
Kardiyak: akut aort diseksiyonu, akut miyokard infarktüsü, akut sol kalp yetersizliği, akciğer ödemi.
Renal: akut böbrek yetersizliği.

Hipertansif acil durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi; gerçek hipertansif ivedi durumu tedavisiz bırakmak kadar, kan basıncını birden bire %25’den daha fazla düşürmek de hasta için risklidir. Hipertansif acil durumların tedavisi kan basıncını düşürme hızı; kan basıncının yükselme hızı, altta yatan hastalık (akut akciğer ödemi – SVO), yaşlı ve bilinen SVO olan hastalarda daha dikkatli.

Hipertansif acil durumların tedavisi genel yaklaşım

Yoğun bakım ünitesi, intravenöz giriş yolu-laboratuvar için kan örneklemesi, parenteral antihipertansif tedavi, İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu. Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg). İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mmHg olmalı (aort diseksiyonu hariç). Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.

Parenteral antihipertansif ilaçlar

İstenen özellikler: etkisinin çabuk başlayıp, kısa sürmesi. Uygulama ve izleminin kolay olması. Beyin, kalp ve böbrek kanlanma ve işlevlerini olumsuz etkilememesi. Yan etkisinin az olması. Ucuz olması. Böyle bir ilaç yok , ülkemizde kullanımda olanlar kısıtlı.

İlaç Doz Yan etki Endikasyon/Çekince
Nitroprusside 0.25 mg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, terleme,tiyosiyanat intoksikasyonu Çoğu HT ivedi durumda uygun.Kafa içi basınç artışı veazotemide dikkatli
Nitroglycerin 5-100 mg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma,methemoglobinemi,uzun süre kullanımdatolerans Akut koroner sendromda seçkin.
Nicardipine 5-15 mg/saat, IV Taşikardi, baş ağrısı,flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun.Kalp yetersizliği ve akut koronersendromda kaçınmalı
Fenoldopam 0.1-0.3 mg/kg/dakika infüzyon Taşikardi, baş ağrısı,bulantı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun.Glokomda kullanılmamalı
Enalaprilat 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlardaaşırı kan basıncı düşüşü Akut sol kalp yetersizliğindeuygun.Akut miyokard infarktüsündekaçınmalı.
Hydralazine 10-20 mg, IV10-40 mg, IM Taşikardi, baş ağrısı,kusma, flushing, anjina Eklampside uygun.
Labetalol 20-80 mg,10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma,bronkokonstriksiyon,kalp bloğu Çoğu HT ivedi durumda uygun.Akut kalp yetersizliğindekullanılmamalı
Esmolol 250-500 mg/kg/dakika IV bolus,Ardından 50-100 mg/kg/dakikainfüzyon Bulantı, astım, kalp bloğu,kalp yetersizliği Aort diseksiyonu,perioperatif hipertansiyondauygun.
Phentolamine 5-15 mg, IV bolus Taşikardi, baş ağrısı,flushing Katekolamin artışı durumlarındauygun.

Nitroprusside

Arteriyoler-venöz dilatör (preload ve afterload azalır). Başlama dozu 0.25-0.5 mcg/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 mcg/kg/dakikadır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır. En yüksek doz olan 10 mcg/kg/dakika dozunun 10 dakikadan fazla verilmemesi önerilmektedir. Koroner hastalıkta miyokardiyal iskemiye yol açabilir. Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid-tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında kullanım sonucunda; bulantı, kusma, oryantasyon bozukluğu, psikoz, laktik asidoz. Tedavisinde %3 sodyum nitrit, 4-6 mg, IV, 2-4 dakikada, ardından da %25 sodyum tiyosülfat infüzyonu yapılmalıdır.

Nitroglycerin

Etkisi nitroprusside’e benzemekle birlikte, venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir. Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle akut koroner sendromlu hastalarda seçkindir. Başlangıç dozu 5-100 mcg/dakikadır. Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır. En önemli yan etkileri baş ağrısı ve taşikardidir.

Esmolol

Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir. Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer. Özellikle peroperatuvar dönemde kullanıma uygundur. Doz: 250-500 mg/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100 mg/kg/dakika infüzyon.

Diüretikler

Hipertansif ivedi durumlarda başlangıçta 40 mg furosemide intravenöz uygulaması, %20 hastada kan basıncının anlamlı düşmesine yol açar. Diğer antihipertansif ilaçların kullanımı sonrası gelişebilen sodyum birikimini engellemek açısından da uygundur. Ancak, hiçbir zaman, hastanın klinik özellikleri, volüm durumu ve altta yatan hastalığı dikkate alınmadan rutin bir şekilde uygulanması doğru değildir. Kusma, yanık, diğer sıvı kayıpları veya basınç natriürezi sonucu gelişen volüm eksikliği durumlarında kullanılmamalıdır. Tuz kaybettiren nefropatiler gibi bazı durumlarda, diüretik verilmemesi gerektiği, tersine hastaya sodyum klorür verilmesi ile kan basıncı düşüşü sağlanabileceği unutulmamalıdır.

Nifedipine

Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır!

Özel durumlar

Hipertansif ensefalopati, serebrovasküler olaylar, akut miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği, akut aort diseksiyonu, böbrek yetersizliği, eklampsi, katekolamin krizi, ilaç kesilme sendromları.

Hipertansif ensefalopati

Seçkin ilaç nitroprussiddir. Nicardipine ve labetalol de kullanılabilir. Özellikle yaşlı ve süreğen hipertansiyonu olan olgularda kan basıncının hızla düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Tedavide amaç ilk 2 saat içinde kan basıncında %25 kadar bir düşüş sağlamak olmalıdır. Tedaviye karşın hastanın nörolojik tablosu kötüleşiyor ise ayırıcı tanıda başka serebral olaylar akla getirilmelidir.

Serebrovasküler olaylar

Hipertansiyonun tedavisi yeniden kanama ve serebral ödem oluşma riskini azaltır. İvedi antihipertansif tedavi ile primer intrakraniyal kanamalara bağlı ölüm riskinin azaldığı bildirilmiştir. İKK’da hedef SKB <160 mm Hg olmalıdır. Kronik HT mevcut ve kan basıncı hafif yüksekse düşürmenin yararı yoktur; aksine serebral hipoperfüzyon sebebi ile daha da zararlı olabilir. Tedavide nitroprusside, labetalol ve enalaprilat uygun seçeneklerdir. Serebral vazospazmı engellemek için bir kalsiyum kanal blokeri olan nimodipin de kullanılabilir.

Akut miyokard infarktüsü

Seçkin tedavi nitroglycerindir. Nitroprusside miyokardiyal iskemiye yol açma riski sebebi ile ancak dirençli olgularda verilebilir. Her iki ilacın da bu hastalarda ölüm riskini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. Ek olarak, kalbin iş yükünü azaltmak amacı ile beta adrenerjik blokerler veya labetalol de verilebilir. Tedavide hedef, diyastolik kan basıncını hızlı bir şekilde 100 mmHg dolayına düşürmek olmalıdır.

Sol kalp yetersizliği

Seçkin ilaçlar nitroglycerin ve nitroprussidedir. Akut akciğer ödemi mevcut ise furosemide, morfin ve oksijen de verilmelidir. Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır.

Akut aort diseksiyonu

Ağır hipertansiyon ile birlikte şiddetli göğüs, sırt veya karın ağrısı ile gelen hastada akla getirilmelidir. Tedavi çok hızlı bir şekilde başlatılmalı ve operasyon sırası ve sonrasında da sürdürülmelidir. Diyastolik kan basıncı hızla 100 mmHg’ye düşürülmeli, ardından da saatler içinde normotansif düzeyler sağlanmalıdır. Seçkin tedavi nitroprusside ve beraberinde beta adrenerjik blokerdir. Labetalol de etkin olabilir. Hydralazine gibi direkt vazodilatatörlerden, refleks kalp debisi artışı sebebi ile kaçınılmalıdır.

Böbrek yetersizliği

İvedi hipertansiyonun hem sebebi, hem de sonucu olabilir. Tedavide böbrek kan akımı azaltılmadan, periferik direnin düşürülmesi hedeflenmelidir. Seçkin ilaçlar fenoldopam ve nicardipinedir. Nitroprusside de böbrek yetersizliğinde kullanılabilir. Ancak, toksisite gelişebileceği akılda tutularak, uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Eklampsi

Kesin tedavi sezaryen ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Kan basıncı kontrolü için seçkin ilaçlar hydralazine ve labetaloldür. MgSO4 da kullanılabilir. Nitroprusside’den genellikle kaçınmak gerekirse de, dirençli olgularda düşük dozda ve kısa süreli olarak kullanılabilir. Enalaprilat kullanılmamalıdır.

Katekolamin krizi

Feokromositoma, kokain kullanımı ve monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastanın tyramine alması gibi artmış katekolamin aktivitesinin olduğu hipertansif ivedi durumların seçkin tedavisi phentolaminedir. Nitroprusside ve labetalol de kullanılabilir. Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır.

İlaç kesilme (withdrawal) sendromları

Clonidine, beta adrenerjik blokerler gibi ilaçların ani kesilmesinde ağır hipertansiyon, bulantı, kusma, terleme, anjina tablosu gelişebilir. Bu durumlarda ilaca yeniden başlamak önerilmektedir.

Özgül hipertansif acil durumlarda tedavi

İlaç Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar
Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği
Clonidine 0.1-0.2 mg;saatte bir tekrarlanabilirtoplam doz 0.6 mg Hipotansiyon, ağız kuruluğu
Labetalol 200-400 mg;2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon
Prazosin 1-2 mg;saatte bir tekrarlanabilir Senkop, ortostatik hipotansiyon
Felodipine 5-10 mg                    –
İsradipine 5-10 mg                    –
Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike

Hipertansif öncelikli durumlar

Kararsız (unstable) anjina, preeklampsi, akut glomerülonefrit, akut sistemik vaskülit, skleroderma krizi, renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT, ilaç kesilmesi sendromları (bazı olgular), ağır yanıklar, ağır burun kanaması, kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu).

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi

Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde, hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli. Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli. Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı. Oral ilaçlarla-hastane dışında tedavi yapılabilir. Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler). Uzun süreli tedavide genellikle 2-3 ilaç kombinasyonu gerekir. En uygun seçim, mevcut en hızlı etkili oral anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü olan ve dilaltı uygulaması da mümkün olan captoprildir. Captopril, özellikle renovasküler hipertansiyonlu olgularda hem tedavi, hem de plazma renin aktivitesi örneklemesi için tanısal amaçlı olarak uygun bir seçimdir. Ancak böbrek yetmezliği ve intravasküler volüm eksikliği durumlarında riskli olabileceği unutulmamalıdır.

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar

İlaç Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar
Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği
Clonidine 0.1-0.2 mg;saatte bir tekrarlanabilir

toplam doz 0.6 mg

Hipotansiyon, ağız kuruluğu
Labetalol 200-400 mg;2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon
Prazosin 1-2 mg;saatte bir tekrarlanabilir Senkop, ortostatik hipotansiyon
Felodipine 5-10 mg                –
İsradipine 5-10 mg                –
Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla