Medikal Akademi

Prof. Dr. Güleç: ‘Molekülleri savaştırmak yerine kombine edelim!’

Kategori: Kardiyoloji Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

2 Paylaşım

Anti-Hipertansif savaşta ‘Consensus Kararları’

Hipertansiyon tedavisinde hekimlerin seçeneksizlik nedeniyle yıllarca az sayıdaki ilaçla sorunu çözmeye çalıştığını ancak günümüzde tedavide alternatifsizlik sorunun büyük ölçüde çözüldüğünü söyleyen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Sadi Güleç, “Eskiden kan basıncını düşürecek ilaç seçenekleri sınırlı olduğu için anksiyete yaşıyorduk. Şimdi var olan ilaçlar arasında seçim yaparken anksiyete yaşıyoruz. Artık çok sayıda farklı ilaç arasında doğru seçimi yapmak zorundayız. Diğer yandan günümüzün önemli tartışmalarından birisi monoterapilerden kombinasyon tedavilerine geçiştir” dedi.

Hekimlerin bu alandaki merakının endüstriye de yansıdığını dile getiren Prof. Dr. Güleç, şu bilgileri verdi: “Dolayısıyla benim ilacım daha iyi savaşı giderek hızlanıyor. Bu sadece endüstrinin başlattığı bir savaş değil, içinde akademik merakta var. Hipertansiyon tarihinde ki mücadeleye baktığımızda 7 büyük savaş öne çıkıyor. Savaş benzetmesini kullanıyorum çünkü yaşananlar bu tanıma çok benziyor. Savaşta yaralı ve ölüler vardır; bahsedeceğimiz klinik çalışmalarda toplam 10 bine yakın ölü, 16 bine yakın yaralı var. Dolayısıyla orta çaplı bir savaş demek çokta yanlış olmayacak. Konuşmamda bu savaşlardan 3-4 tanesinin nedeni ve sonuçlarını değerlendirmek istiyorum.”

LİFE çalışmasının sonuçları
Antihipertansif mücadelede LİFE çalışmasının önemli bir yeri olduğunu dile getiren Prof. Dr. Güleç, “İki tane anti hipertansifin kafa kafaya çarpıştırıldığı ve önemli sonuçlar elde edilen ilk çalışma LİFE çalışmasıdır. Burada ARB’lerden Losartan ile beta blokerlerden Antenolol karşılaştırılmıştır. Çalışmanın hipotezi şu; ‘İki tarafta da kan basıncı aynı derecede düşerse ARB daha etkili olur mu?’ Sonuçlara bakıldığında ikisinde de kan basıncının eşit derecede düştüğünü görüyoruz. Ama buna rağmen Losartan kullanılanlarda kardiyovasküler olay daha az gelişmiş. Bu çalışma sonuçlandığında kazanan Losartan olmuş. Yorumda ‘anjiyotensin kan blokajı, kan basıncını düşürmenin ötesinde fayda sağlar’ denmiş. Savaşın ilk safhalarında alfa blokerler geri çekiliyor. Çünkü diüretiklerle karşılaştırıldığında daha fazla kalp yetersizliğine sebep oluyorlardı. Bu üç ilacın savaşının sonunda ne oldu derseniz. Üçü de kardiyovasküler olay gelişimini aynı derecede engellemiş görünüyor. Dolayısıyla sonuç berabere; ama en ucuz ve eski ilaç oldukları için kazanan diüretikler olmuş gibi bir sonuç çıkıyor bu savaştan” dedi.

Kan basıncını erken düşürmek daha avantajlı
Kan basıncının erken evrede düşürülmesinin daha avantajlı sonuçlar doğuracağını belirten Prof. Dr. Güleç, sözlerini şöyle sürdürdü: “Bir diğer savaşta yeni bir ilaç grubu olan ARB’in Amlodipin’e meydan okuması sonucunda yapılan bir çalışmaydı. Bunun sonucunda pirimer sonlanımda iki ilacın aynı derecede koruma yaptığı gözlemlendi. Bunun yorumunda da berabere kalınmasına rağmen Losartan amlodipin meydan okuduğu için amlodipin prestij tazeledi. Buradan iki tane çok önemli sonuç çıktı; ilki hipertansiyon tedavisinde en önemli hamlenin kan basıncını düşürmek olduğunu anladık. İkincisi de ne kadar erken düşürürsek o kadar iyi sonuç elde edeceğimizi öğrendik. ANBP-2 çalışmasında ise ACE inhibitörüyle diüretiklerin karşılaştırıldığı Avustralya merkezli bir çalışma; kardiyovasküler olay gelişimi ve toplam mortalitenin bu sefer ACE inhibitörleri lehine olduğunu görüyoruz. Aynı kan basıncına rağmen ACE inhibitörleri prognozu daha iyi etkilemişti. Diüretiklerle karşılaştırıldığı zaman. Bu çalışmada kazanan ACE inhibitörü olarak açıklandı. Yorumda ‘rast blokajı yapmak kan basıncını düşürmenin ötesinde fayda sağlar’ deniyor.”

Tedavi kılavuzları ne diyor?
Çalışmalardan elde edilen verileri değerlendiren Prof. Dr. Güleç, “Bunca savaşın ardından kazanan hangi ilaç yada molekül? Bunu kılavuzlara soracak olursak bakın ne diyor: ‘Önemli olan kan basıncını hedef değere düşürmektir’ deniyor. Dolayısıyla ‘tüm antihipertansifler birincil ilaç olarak kullanılabilirler’ deniyor. Hepsi kaybetti yada hepsi kazandı diyebiliriz. Hatta farklı bir bakış acısıyla hastalar kaybetti diyebiliriz. En azından kazançtan kaybetti diyorum. LİFE çalışması çıktığında en çok heyecanlanan insanlardan biri de bendim. Çünkü bu çalışmada deniyordu ki Losartan ve Atenolol kan basıncını aynı değerlerde düşürmelerine rağmen kan basıncı ortalaması düşürülmüş haliyle (144/81 mm/hg) hastalar her üç ayda bir doktor grubu tarafından 54 ay boyunca kontrol edilmiş. Buna rağmen kan basıncı ortalamada bile 144 mm/hg, bu kabul edilebilir gibi görünmüyor. Life çalışması yapıldığı zaman kan basıncı 140 ve 90’nın altıydı. LİFE görünce diğerleri acaba nasıldı diye bakmak geliyor insanın içinden. Şöyle bir yorum çıkarmak olası, eğer LİFE çalışmasında kan basıncı 144 değil de 134 mm/hg olsaydı. Bu 10 mm düşüş, inmede %41 koroner kalp hastalığında %22 azalma sağlayacaktı. Dolayısıyla biz dedik ki LİFE çalışmasından sonra Losartan Antenolol’dan iyidir. Bu sonucu gölgelemek gibi bir niyetim yok. Ama yeni bir yorum olarak kan basıncı hedef değere ulaştırılamadığı için yüzlerce hasta gereksiz yere ölmüş veya kalp krizi veya inme geçirmiştir. Bu da bir yorumdur” diye konuştu.

Bu savaşta hedefimiz hipertansiyon olmalı
Konuşmasının sonunda ASCOT çalışmasının verilerini de tartışan Prof. Dr. Güleç, sözlerini şöyle noktaladı: “ASCOT çalışmasının amacı iki molekülü karşılaştırmak değil sadece kan basıncı hedeflerini karşılaştırmaktı. Kan basıncını 140 ve 120 mm/hg’nin altına düşürmeyi hedefliyordu. Bir grupta 133 diğerinde 119mm/hg gibi değerler elde edildi. İki grupta da hedefe ulaşıldı. Ama iki tane mono terapiyi karşılaştıran çalışmaların bazı sorunları var. Birincisi kan basıncı kontrolü bu çalışmalarda kötü, ikincisi sonuç gerçek hayatı yansıtmıyor. Çünkü biz gerçek hayatta bir ilaçla kontrol sağlayamıyoruz. Ayrıca tek başına iyi olan bir ilaç farklı kombinasyonlarda farklı sonuçlar verebilir. Özetleyecek olursak moleküllerin bir birleriyle savaşması değil bir araya gelerek güçlenmesi gerekiyor. Ayrıca ille de savaşacağımız şey arıyorsak, bu hipertansiyon olmalıdır. Bu mücadelede savaşı ancak takım olarak kazanabiliriz. Burada en iyi takımı oluşturmamız gerekiyor. Bunu yaparken en iyi oyuncuları değil de, en iyi ikilileri bazen en iyi üçlüleri bulmamız gerekiyor.”

Antihipertansifler bozuk olan sistemlerde daha etkindir

Soru: Klinik uygulamada evre 1.5 için bu kombinasyonu kullanır mısınız?
Üniversite hastanelerinde çalışan birisi olarak genellikle yüksek kan basıncına sahip hastalarla uğraşıyorum. Ama tansiyonu 150 mm/hg olan birisinde neden kullanmayalım? Kan basıncının 130 mm/hg olmasından mı korkuyoruz? Ben hastalarımın %80’ninde monoterapi başlamıyorum. Antihipertansif tedavide kan basıncını çok düşürür kaygısı doğru değil. İlaçların enteresan bir mekanizması var. Bu sadece Perindopril veya Amlodipin için geçerli değil. Mesela angina hastası geliyor, kan basıncı 120-80 mm/hg verdiğimiz ilaçları sayalım: Anti-anginal olarak btabloker veriyoruz. Bakın unuttuk onun antihipertansif olduğunu. 120-80 mm/hg kan basıncı olan birine antihipertansif verilir mi? Ama veriyoruz. Koroner arter hastasına ACE inhibitörü yada nitrat veriyoruz. Ama bu hastaların tansiyonları 120’den 90’ mm/hg’a düşmüyor. Bu sebeple verirsem kan basıncı çok mu düşer? kaygısı taşımıyorum. O nedenle kullanma sıklığım yüksek. Üç tane antihipertansif aldığı halde hastaların tansiyonu yine 120 mm/hg kalabiliyor. Antihipertansifler genelde bozuk olan sistemlerde daha etkin oluyorlar. Hipertansiyonun ortaya çıkması için bir şeylerin mutlaka bozulmuş olması gerekir. Yani biz bir şeyleri bloke ederken bozuk giden bir şeyleri bloke ederek normale çevirmeye çalışıyoruz.