Larenks enfeksiyonların tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
11 Haziran 2015   |    20 Haziran 2018   |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

Larenks hastalıklarıLarenks hastalıkları çok geniş bir semptom ve bulgu spektrumuna sahiptir. Ses kısıklığı en sık rastlanılan semptomdur. Öksürük, ağrı, stridor, afoni ve dispne diğer görülebilen semptomlardandır. Bununla beraber etkene göre sistemik belirtiler de gözlenebilir.

Akut larengotrakeobronşit (KRUP)

Primer olarak vokal foldlar, glottis ve subglottisi tutan, etyolojisinde ağırlıklı olarak virüslerin rol oynadığı bir hastalıktır. Genelde alt solunum yolu enfeksiyonlarıyla beraber görülür. Solunum sıkıntısına neden olan hastalıkların % 90’ından sorumludur. Tüm çocukların %3-5’i en az bir kez krup atağı geçirir. Özellikle sonbahar ve kış aylarında 18-24 aylık bebeklerde gözlenir. Hastaların %15’i hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Krup tanısı öncelikle kliniktir. Solunum sıkıntısının nedeni subglottisteki ödemdir.

Semptomlar; öksürük, stridor (bifazik), dispne, rinore ve wheezing. Solunum sayısı artar, ateş subfebril ya da yoktur. Semptomlar geceleri kötüleşir. Özellikle havlar tarzda öksürük hemen her zaman vardır. Tanı öykü ve fizik muayene ile konur. En sık parainfluenza 1 ve 2 virüsleri sorumlu tutulmakla birlikte influenza A ve B, respiratuar sinsityal virüs, kızamık, adenovirüs, varisella, herpes simpleks tip l de izole edilmiştir. Anteroposterior kafa grafisinde subglottik bölgede çan kulesi ya da kalem şeklinde belirti verir. Ayırıcı tanıda epiglottit, yabancı cisim öncelikle düşünülmelidir. Lökosit sayısı genelde normaldir bazen yüksek olabilir. Tedavide esas olan destekleyici tedavidir.

Çoğu çocukta gözlem ve nemlendirme yeterlidir. Gerektiğinde oksijen, rasemik epinefrin ve kortikosteroid desteği verilir. Rasemik epinefrin, 0.5 ml %2.25’lik çözeltisi, 3 ml izotonik içinde seyreltilerek nebulizer ile verilir ve etkisini alfa adrenerjik reseptörler üzerinden vazokonstriksiyona yol açarak subglottik bölgede ödemi azaltarak gösterir. Kortikosteroidler, kapiller endotel geçirgenliğini azaltarak mukozal ödemi çözer. Deksametazon, 0.6-1.0 mg/kg tek doz i.m. veya i.v. olarak verilebilir.

Bakteriyel trakeit

Bakteriyel trakeit bakteryel krup ve membranöz krup olarak da adlandırılır. Krupa göre daha ileri yaşta görülür (3-5). Ses genelde normal olmakla birlikte sürekli öksürük vardır. Ağırlıklı görüş, bakteryel trakeitin viral krupa sekonder ve komplike olarak geliştiği yönündedir. Patofizyoloji; mukopürülan sekresyonların fazla üretimi ve epitelin soyulmasına neden olan trakeal yüzeyın enfeksiyonudur.

Tanıda tek başına klinik radyoloji ve laboratuvar yeterli değildir. En önemli tanı ve tedavi yöntemi bronkoskopi eşliğinde sert kabuklar alınarak hava yolu devamlılığı sağlanır ve materyal kültüre gönderilir. Sorumlu bakteryel patojenler en sık olarak stafilokokus aureus sonrasında streptokokkus pyojenes, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis’tir. Uygun etkene yönelik antibiyoterapi verilir. Entübasyon nadiren gerekir.

Akut supraglottit (epiglottit)

Akut supraglottit, sadece epiglotun değil tüm supraglottik yapıların bakteryel selüliti olup havayolunu komplet olarak tıkayabilen bir antitedir. Supraglottitin 3 temel semptomu; ateş, solunum sıkıntısı, ve irritabilitedir. Ödem havayolu tıkanıklığı yanında odinofajiye de neden olur. Yüzeyel solunum inspiratuar stridor, retraksiyonlar ve salya tutamama görülebilir. Öksürük ve ses kısıklığı pek olmamasına karşın boğuk ve perdelenmiş bir ses (muffled voice) mevcuttur. Çocuk ‘tripod’ pozisyonda, ellerini yatağa koymuş, oturur pozisyonda ve öne eğilmiş olarak daralmış larinks girişinden hava akımını artırmaya çalışır.

ekresyonların aspirasyonu ile ani laringospazm sonucu zaten daralmış olan havayolunun tıkanması respiratuar arrestle sonuçlanabilir. Klasik olarak 2-6 yaş arası çocukları etkiler. Kış ve ilkbaharda daha sık olmak üzere yılın herhangi bir zamanında görülebilir. %90’dan fazla vakada H. influenza B etyolojik ajan olarak saptanmıştır. Bu enfeksiyonun sıklığı aşıların kullanılmasıyla beraber azalmıştır. Bu bakteri türü, normal nazofaringeal floranın bir parçası olabileceği gibi solunum yoluyla bulaşmış da olabilir. Organizma kana karışarak epiglot, meninksler, akciğerler, eklemler ve yüz cildini tutabilir. Grup A beta hemolitik streptokoklar, stafilokoklar, pnömokoklar, klebsiella, haemophilus parainfluenza, psödomonaslar, virüsler ve kandida türevleri sayılabilir.

Ayırıcı tanı:krup, retrofarengeal apse, selülit, anjionörotik ödem ve yabancı cisim akla gelmelidir.Tanı:en iyi şekilde supraglottik yapıların ameliyathane ortamında direkt gözlemlenmesiyle konur. Hastanın solunumu sıkıntılı değilse, ayırıcı tanı için radyografi çekilebilir. Yan servikal grafılerde epiglotta şişme, yuvarlaklaşma, ariepiglottik foldlarda kalınlaşma, bombeleşme ve hipofarenks distansiyonu görülebilir. Bakteri kültürleri kan kültürleri ve çocuk entübe edildikten sonra epiglot yüzeyinden alınan sürüntülerle yapılır. İndirek laringoskopi supraglottit düşünülen çocuklarda larengospazma neden olacağından yapılmamalıdır.Tedavi:irritasyon önlenerek havayolu obstrüksiyonu provoke edilmemelidir. Müdahele gereksinimi ödemin ciddiyetine ve hastanın yaşına göre değişir. Supraglottitten şüphelenilen vakalarda, hasta ameliyathane koşullarına airway ve trakeotomi ekipmanıyla birlikte alınmalıdır. Geçici orotrakeal entübasyon yapılır ve hastanın kendini ekstübe etmemesi için sedasyon sağlanır. Epiglottitin temel tedavisi antibiyoterapidir.

Geçmişte HİB enfeksiyonları ampisilin veya kloramfenikole tedavi ediliyorken, bu suşun beta laktamaz üretmeye başlamasıyla tercihler Seftriakson (100 mg/kg/gün), sefotaksim (100 mg/kg/gün), ve sulbaktam ampisilin (200 mg/kg/gün) yönünde değişmiştir. Antibiyotik tedavisinin süresi çocuğun klinik yanıtına göre belirlenir, oral antibiyotik seçimi kültür sonuçlarına uygun olarak yapılır. Ekstübasyon daha çok 48 saat içinde yapılır, bunun kararını vermek için de laringoskopide epiglotta ödem ve eritemin azaldığını, endotrakeal tüp çevresinden hava sızıntısı olduğunu görmek gerekir.

Difteri

Difteri ekzotoksinleri ile sistemik belirtilere neden olan ve solunum yolunu tutan corynebacterium diphtheriae tarafından meydana getirilen bir hastalıktır. Toksinler epitelde nekroza neden olarak ardışık kanama meydana getirir. Epitel dejenerasyonu sonucu gelişen serözanjinöz eksuda psödomembranöz bir kabuk gelişimine neden olur. Bu membran bazen solunum yolunun tıkanmasına neden olabilir.

Tanı klinik olarak yapılır ve smear ve membranlardan kültür alınır. Hastanın havayolunun debrislerle tıkanması ilk ciddi komplikasyondur. Ekzotoksinlerin neden olduğu sistemik belirtiler 20-60 bin ünite antitoksinle tedavi edilebilir. 10 gün süreyle 25-50 bin ünite kg/gün prokain penicilin veya 40 mg/kg/gün eritromisinin bölünerek kullanımıyla tedavi edilebilir. Korunmada aşı etkili olmuştur.

Boğmaca

100 gün öksürüğü olarakta bilinen boğmaca tipik öksürük şekline sahiptir. Derin inspiryumun ardından yoğun çığlık tarzında öksürük nöbetleri vardır. Öksürük nöbetleri arasında bulantı kusma vardır. 1950’lilerden itibaren azalmakla beraber son yıllarda artış eğilimindedir. Etken bordetella pertusistir. Tanı nazofarenksten alınan kültürle konur. En iyi korunma yolu aşıdır. Tedavide eritromisin verilir.

Herpes simpleks

Primer herpes oral kaviteyle sınırlıdır. Bazen lezyonlar hava yolunu tıkayacak şekilde larenks ve hipofarenkse doğru uzanır. Her yaşta görülmekle beraber 1-5 yaş arasında solunum sıkıntısna neden olmaktadır. Bağışıklık yetersizliği olanlarda görülür. Tedavide asiklovir kullanılır.

Larengeal kandidiyaz

Bağışıklık yetersizliği olan hastaların sayısının artmasıyla orantılı olarak larengeal kandidiyaz insidansında da artış gözlenmiştir. Etyolojide daha önce kullanılan antibiyotikler, kortikosteroid ve entübasyon suçlanmaktadır. Tedavide oral nistatin ve IV amfoterisin B kullanılır.

Viral larenjit

Erişkinlerde sıkça görülen viral larenjit havayolu daha geniş olduğu için çocuklara göre daha hafif geçer. Etkenler genelde; influenza, parainfluenza, rhinovirus ve adenovirüslerdir. Larengeal mukoza özellikle vokal kordların üzeri olmak üzere hiperemik ve ödemlidir. Kendini sınırlayan bir hastalıktır. Nemlendirme, ses istirahati, sıvı verilmesi, öksürük kesiciler tedavi seçenekleridir.

Tüberküloz

Larengeal tüberküloz 19. yüzyıl sonlarında oldukça fazlaydı. Etkili antitüberküloz tedavi ile olgu sayısı oldukça azaldı. Halen larenksin en sık karşılaşılan granülomatöz hastalığıdır. En sık tutulan yer vokal kordlardır. Kültürde kazeifiye granülom veya asit-fast mikroorganizmaların bulunmasıyla konur. Tedavi olmadığı takdirde trakeotomi gerektirecek kadar larengeal stenoza neden olur.

Lepra

Mycobacterium lepra özellikle orta asyada görülmektedir. Lepralı hastaların yarısında larengeal tutulum vardır. En sık etkilenen yer epiglotturkıkırdak destruksiyonu ve sinir tutulumu yaparak larengeal paralizi oluşabilir. Biyopsi ile tanı konabilir.

Enes Başak

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla