Pemfigus türleri, tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

OLYMPUS DIGITAL CAMERAPemfigus, bağışıklık sisteminin, kişinin kendi doku ve hücrelerine karşı savaşması sonrasında ortaya çıkan hastalıklardan birisidir. Bulaşıcı bir özelliği olmayan Pemfigus deride ve ağızda olan ancak bazen burun içerisinde, boğazda, gözlerde ve cinsel organlarda da olabilen, yanık benzeri içi sıvı dolu kabarcıklar şeklinde başlayıp bunların kısa sürede patlayıp açılması ile üzeri kabuklanan yüzeysel yaralar şeklinde seyreden önemli bir deri hastalığıdır. Hastalığın Türkçe’de ya da halk arasında bilinen başka bir ismi bulunmamaktadır. Pemfigus türleri ve türlerine göre tedavileri şu şekildedir.

Pemfigus vulgaris

PV li hastaların hepsinde anti desmoglein 3 (AD3) antikoru vardır ve bu hastaların bir kısmında anti desmoglein 1 (AD1) antikor da vardır. En sık etkilenen mukoz membranlar pemfigus vulgarisli hastaların hemen hemen hepsinde oral kavitedir (%35-90). PV lezyonlarının erken çalışmaları, ilişkili desmozom bağlantıları arasında hücreden hücreye membran kontağında erken bir çözülme gözlemledi ve daha sonraları desmozomlarda ayrılma ve kaybolma görüldü. Buna rağmen diğer çalışmalar, desmozomlardaki çözülmenin veya bunları oluşturmaktaki yetersizliğin büllerle sonuçlanabileceğini ortaya koydu.

Pemfigustaki en önemli bulgu keratinosit hücrelerinin yüzeyine karşı oluşan IgG cinsi otoantikorların tesbitidir. PV li hastaların hepsinde anti desmoglein 3(AD3) antikoru vardır ve bu hastaların bir kısmında anti desmoglein 1 (AD1) antikor da vardır. Desmoglein 1 ve 3 cadherin supergene ailesinin benzer tür üyeleridir. Pemfigus antikorları, pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaseusun her ikisinde de patogeniktir. Neonatal PV gösterdiki maternal IgG plasentadan geçer ve hastalığa sebep olur. Fakat neonatal P foliaseus nadirdir. Neonatal PV fetusa IgG nin pasif transferi sonucudur

Cildin herhangi bir yerinde meydana gelebilen gevşek büller primer lezyondur. Genellikle büller normal görünümlü ciltte ortaya çıkar ancak eritemli zeminde de oluşabilir.Büller frajildir ve parçalanmanın ardından ciltte yaygın ağrılı erozyonlar ortaya çıkar.Bu erozyonlar oldukça hassas ve perifere doğru genişleme eğilimindedir. Aktif lezyonun periferindeki normal cilde basınç uygulandığında pemfiguslu hastalarda karakteristik bulgu olan aktif büller ortaya çıkar.Epidermiste ayrılmayla ortaya çıkan bu durum Nikolsky fenomeni olarak bilinir. Bu işaret P.vulgaris ya da P.foliaseus için spesifik değildir fakat büllöz pemfigoid ve eritema multiforme gibi diğer büllü hastalıklardan ayrımında yardımcıdır.

Hastaların çoğunda ağrılı mukoz membran erozyonları pemfigus vulgarisin bir bulgusudur, deri lezyonları gelişmeden 5 ay öncesi ilk belirti olabilir.En sık etkilenen mukoz membranlar pemfigus vulgarisli hastaların hemen hemen hepsinde oral kavitedir. Sıklıkla bu erozyonla öyle rahatsız edicidir ki yemek yiyemeyebilir, su içemeyebilir. Büllerin 2 özelliği vardır: Nikolski fenomeni (+), Tzanck testi (+)’liği.

Kesin tanı:

1.Histopatolojik tanı. 2.DİF’le tanının doğrulanması.

Pemfigus vulgaris tedavisi

İmmünosupressif tedavi (en çok kullanılan c.o) verilir.
Pulse (1gr).
Çok yüksek doz (200-400mg/g ve ↑↑.
Kombine: Kontrollü çalışmalar olmamasına rağmen, otörlerin çoğu mycofenolat mofetil, azotiyoprin ve siklofosfamidin gibi steroidsiz etkiye sahip immünosupresif ajanların tedavide yan etki insidensini azaltacağını ve remisyonu artırabileceğini düşünmektedirler. Bazı otorler glukokortikoitlere cevap durumunda tek başına kullanımı önermelerine rağmen tedavi rejimlerinde sıklıkla hastalığın aktivitesine bağlı olarak immunusupresif ve prednizon birlikte orta derecede bir dozda başlanır. Herhangi bir vakada steroid kullanım kontrendikasyonu varsa, steroid hastalığı kontrol altına almıyorsa veya steroit yan etkisini düşürmek için kullanılan doz hastalığa etkisizse hastaya genellikle immunosupresif ajanlardan oluşan adjuvan tedavi verilmelidir. Lezyonların tedavisi de yapılır.

Diğer immünosupressifler

Treatment of severe pemphigus with rituximab: report of 12 cases and a review of the literature The 12 patients were selected for treatment with the anti-CD20 antibody. Rituximab was administered intravenously at a dosage of 375 mg/m(2) once weekly for 4 weeks however, limit its use to selected patients with treatment-resistant or life-threatening disease.

Pemfigus vejetans

PV’e dirençli hastalarda mg. Bazı hastalarda erozyon üzerinde aşırı granülasyon dokusu ve krut oluşur, bunlar vejetatif lezyon olarak adlandırılır. Bu tip lezyonlar yüz, skalp ve intertrijinöz alanlarda sıklıkla oluşmaya meyillidir. Hallopeau pemfigus vejetans tipinde vejetatif lezyonlar hastalığın başlangıcından itibaren vardır. Pemfigus için efektif tedavinin bulunmadığı dönemlerde P.vulgarise göre bu tip daha az olarak ölümcül olarak bilinirdi. P.vejetans neuman tipi ve çok geniş P.vulgaris lezyonlarıda vejetasyon geliştirmeye eğilimlidir. Vejetatif tipte bazı lezyonlar tedaviye dirençlidir ve oldukları yerde uzun süre kalırlar. P.vulgariste vejetatif lezyonlarda ciltte reaktif otoimmün patern görülür. M.g. antikorlar PV ile aynıdır yani IgG ağırlıklı antikorlar daha çok görülür. Nikolski fenomeni yine (+), yine akantolizis var. Kesin tanı histopatolojik tetkikle konur. Akantolizis görülmelidir. DİF le tanı desteklenmelidir. Tedavi PV’daki gibidir.

Pemfigus foliaseus

Karakteristik klinik lezyonları skuamlı,kurutlu olup sıklıkla eritemli zemin üzerindedir. Erken lezyonlarda çok lökolize olan bu lezyonlar üst gövde, saçlı deri ve yüzü içeren seboreik alanlarla sınırlıdır. Küçük gevşek bül olan primer lezyonu bulmak güçtür. Hastalık yıllarca lökalize kalabilir veya bazen eksfoliatif eritrodermiye hızla ilerleyebilir. Güneş veya ısı ile karşılaşma hastalığın aktivasyonunu artırabilir. Pemfigus foliseusla hastalar sıklıkla deri lezyonlarında ağrı ve yanmadan şikayet ederler. Pemfigus vulgarise göre pemfigus foliaseus çok azdır. Mukoz membran tutulsa bile ve çok yaygın olsa bile Brezilyanın endemik Pemfigusu olan bölgesel terim olan fogo selvagem bu hastalık klinik bir yönünü içerir, deride yanmada olduğu gibi kurutlu lezyonlar, güneşle hastalığın şiddetlenmesi,deride yanma hissi özellikleridir. Tanı ve Tedavi PV’daki gibidir.

Pemfigus eritematozus

Aynı zamanda Senear-Usher Sendromu olarak da bilinir. Yüzde DLE benzeri lezyon + P. Foliaseus. Pemfigus foliaseusun tipik kurut ve skuamlı lezyonları yüzün malar bölgelerini ve diğer seboreik bölgeleri tutar. Pemfigus eritematozus yıllarca lökalize kalabilir veya generalize pemfigus foliaseusa geçebilir. IgG ağırlıklı antikorlar mg ve Nikolski (+). Teşhis ve tedavi PV’daki gibidir.

Neonatal pemfigus: Pemfigus vulgarisli annelerin yenidoğanlarında pemfigusun klinik, histolojik ve immünopatolojik bulguları görülebilir.

İlaca bağlı pemfigus: Bir çok ilaç kullanımıyla birliktelik gösteren pemfigus olguları sporadikse de penisilamin ile olan birliktelik (belki captoprille) en önemlisidir.

Büllöz pemfigoid

BP li hastaların çoğu 60 yaşın üzerindedir. Büyük gergin bül ve epidermal bazal membranda C3 ve IgG ye ait immünopatolojik bulgularla karakterizedir. Çok az hastanın oral mukozasındaki skarsız büller ve erozyonlar dışında çoğu vakada müköz membranlar korunmuştur.Ultrasitrüktürel çalışmalar BP de erken bül oluşumunun bazal hücre membranı ve lamina densa arasında lamina lusidada meydana geldiğini gösterdi. BP hastalarında genelde 230 kDa luk moleküle karşı antikor vardır Bülloz pemfigoidli hastalarda muhtemel patogenezde sorumlu olarak özellikle BPAG2 ye karşı otoantikorlar gösterilir. BP in bülleri eritemli zemin üzerinde veya normal deri üzerinde ortaya çıkan büyük gergin büllerle karakterizedir. Her ne kadar herhangi biryerde meydana gelebilirse de kolların fleksör yüzlerinde, bacakların ön ve iç yüzlerinde, alt abdomende sık olarak meydana gelir.

Rüptüre büllerden ortaya çıkan erode alan pemfigus vulgarisden farklı olarak reepitelize olmaya eğilimlidir, bu erozyonların perifere doğru genişleme eğilimi yoktur. Bununla beraber eski lezyonların periferinde yeni veziküller meydana gelebilir ve lezyonlar skatris bırakmadan iyileşir. Müköz membranlar % 10-35 kadar tutulabilir. Eritema multiformeden farklı olarak dudakların vermillon kenarı nadiren tutulur. Bu hastalığın juvenil tipi vardır. Juvenil BP nin iki subtipi vardır. Biri hem yüzü hemde genital bölgeyi tutan sentral tiptir. İkincisi el ve ayakları tutan akral tiptir. Urtikaryal lezyonlar ve gergin büller BP için tipiktir. Epidermisde nekrozun olmadığı subepidermal bül görülmelidir. Yüzeyel dermisde lenfosit, histiosit, eozinofil görülmelidir. DİF yöntemde birikim lineerdir.

Büllöz pemfigoid tedavisi

Sistemik kortikosteroidler tedavi seçeneğidir. Glukokortikoidler yalnız olarak verilebildiği gibi azatioprinle beraber de verilebilir. Siklofosfamidin de tedavide yeri vardır. Dapson, sulfapiridin, antibiyotikler (eritromisin, tetrasiklin ) ve nikotinamid de yararlı olabilir. Metotrexate, klorambusil, plazmaferezis, intravenöz gama globulin de tedavide kullanılabilmektedir.

Dermatitis herpetiformis

1884 yılında Louis Duhring ilk olarak tanımlamış ve dermatitis herpetiformis ismini vermiştir. Gluten, DH patogenezinde önemli rol oynayan buğday, arpa ve çavdarda bulunan bir proteindir. Yulafa nadiren hassasiyet olabilir, hassasiyet durumunda yulafın da alınmaması gerektiği bildirilmektedir. Dermatitis herpetiformis (DH) genellikle ekstansör yüzeylere simetrik olarak yerleşen kaşıntılı kronik papuloveziküler döküntülerle karakterizedir. DH’li hastaların çoğunda celiac hastalığına benzer GİS anomalisi vardır. Çalışmalar deri lezyonlarının patogenezinde T hücrelerin rol aldığını düşündürmektedir. Fakat glutene karşı özel bir T hücre cevabı da saptanmamıştır. İyot oral alımı ile DH lezyonları başlayabilir veya artırabilir

DH’in primer lezyonu ya eritematöz bir plak, ürtiker benzeri plaklar veya daha sık olarak veziküllerdir. Büyük büller sık olarak görülmez. Veziküller özellikle avuç içinde olursa hemorajiktir. Lezyonlar kaybolurken hiper veya hipopigmentasyon bırakırlar. Hastalar bazen krutlarla karşımıza çıkabilir ve herhangi bir primer lezyon bulunmayabilir. Bazı alanlarda herpetiform tarzda grupe lezyonlar bulunabilir fakat hastalar bağımsız grupe olmayan lezyonlara da sahiptir.

Semptomlar oldukça değişkenlik gösterirler. Genellikle ciddi yanma ve kaşıntı bulunmakla birlikte semptomsuz vakalarda bulunabilir. Hastaların çoğu genellikle lezyonlar ortaya çıkmadan lezyon bölgesindeki kaşıntı ve yanma hissinden dolayı 8-12 saat önce farkına varırlar. Dirsek, diz, gluteal bölgeler, omuz ve sakral bölgede lezyonlar simetrik olarak yerleşirler. Lezyonlar çoğunlukla bu bölgelerde bulunmasına rağmen saçlı deri ve/veya ensede de lezyonlar bulunabilir. Diğer sık etkilenen bölgeler yüz ve yüz saçlı deri sınırıdır. Mukoz lezyonlar sık değildir ve bu durum avuç içi ve ayak taban içinde geçerlidir

Cormane tarafından perilezyoner ve etkilenmemiş deride dermal papilla tepelerinde granüler immunglobulin depolanması gösterildikten sonra, van der Meer DH’de bu immunglobulinlerin IgA olduğunu göstermiştir Normal görünümlü deride granüler IgA depolanmasının gösterilmesi DH tanısı için en güvenilir kriterdir. Bu IgA depoları ilaçlı tedaviden etkilenmezler fakat glutensiz diyetle yoğunlukları azalabilir veya kaybolabilir.

IgA ve IgG sınıfının antiretikülin antikorları DH li hastaların serumlarında %17-93 oranlarında ve özellikle celiac hastalığı gibi diğer bir hastalığa sahip hastalarda da yüksek oranlarda saptanmıştır. Tiroit mikrozomal antikor ve ANA yüksekliği de artmış oranlarda saptanır. Sorumlu olduğu kabul edilen immun kompleksler hastaların serumunda %25-40 oranlarında saptanır.

Hemen hemen DH’li hastaların hepsi HLA-DQ (alfa1*0501, beta1*02) veya HLA-DQ (alfa1*03, beta1*0302) heterodimerlerini kodlayan genlere sahiptir ve bu yapı celiac hastalığında da görülür. GSE ve DH arasındaki bu ilişki iki hastalığın ilişkilendirilmesi için önemli bir bulgudur. Ayrıca DH ve GSE’li hastaların birinci derece yakınlarından biri bu iki hastalıktan birine yakalanırlar (%4-5). Günümüzde artık hepsi olmasa da DH’li hastaların çoğu glutenin sebep olduğu GİS anormalliği ile bir ilişkisinin olduğu kabul edilmektedir. İnce bağırsaktaki lezyonlara ek olarak DH li hastalarda aklorhidri ve atrofik gastrit insidensinde bir artış vardır. Pernisyöz anemi ve gastrik pariyetal hücrelere karşı antikor bildiren raporlar bunun bir rastlantı olmadığını gösterir. Dermo-epidermal bileşkenin en hassas bölgesi lamina lusida olduğu için burada gelişmiş olduğu düşünülebilir. DH de steatore (%20-30), anormal D-xylose absorbsiyonu (%10-33) ve folat veya demir eksikliğine ikincil anemi nadir olarak gözlenir.

Maligniteler: GİS lenfoma ve non-HL sıklığında artış bildirilmiştir. GİS lenfomasına karşı glutensiz diyetin koruyucu bir faktör olduğu öne sürülmüştür.

Diğer hastalıklar: Celiac hastalığı, atrofik gastrit ve pernisyöz anemiye ek olarak tiroid hastalığı, tip 1 diyabet, lupus eritematozus, Sjögren sendromu ve vitiligo gibi otoimmun hastalıklar yüksek insidenslerde görülür. Otoimmun hastalıklarla olan ilişkisi, DH’li hastalarda 8.1 atasal haplotipin yüksek sıklıkta olmasından dolayı olabilir.

Lineer IgA hastalığı ile klinik ve histolojik olarak ayırt etmek zordur fakat immunolojik olarak farklılık gösterirler. DH de granüler IgA birikimi tipiktir.

Dermatitis herpetiformis tedavisi

Sülfonlar: diaminodifenil sülfon (dapson), sulfoksone (diasone) ve sulfapiridine hastalığın işaret ve semptomlarında uygun bir şekilde düzelme sağlar. Semptomlar ilk ilaç dozlarının alımını takiben 3 saat ile birkaç gün içinde düzelir ve yeni lezyon çıkışı da 1-2 gün sonra görülmez. Tedavinin kesilmesinden sonra saat-günler içerisinde alevlenmeler oluşabilir. Dapsonun başlangıç dozu yetişkinler için 100-150 mg/gün dür (doz genellikle aynı anda alınabilir). Bazı hastalarda başlangıç düzelmesi için 300-400 mg/gün gerekebilir. Hastalarda semptom ve bulguları baskılayacak minimal doz her zaman tercih edilmelidir. Hastaların hepsinde günlük doza gereksinim olmaz. Olguların çok az bir kısmında haftalık 25mg yeterlidir. Sulfapiridin dozu 1-1.5 mg/gündür ve özellikle dapsonu tolere edemeyen hastalarda, yaşlı hastalarda ve kardiyopulmoner problemi olanlarda kullanılır. Önemli bir nokta olarak hastalar dapson bile alsalar sıklıkla alevlenmelere yol açan NSAİD kullanmamalıdırlar.
Glutensiz diyet: İnce bağırsak üzerine etkisi: DH’li hastalarda glutensiz diyetin intestinal lezyonlar üzerine kesin iyileştirici etkisi üzerine şüphe yoktur. Celiac hastalığında da bu durum benzerdir. Deri lezyonlarına etkisi: çok sıkı bir glutensiz diyet 5 ay-1 yıl sonra hastaların çoğunda (ama hepsinde değil) tedavi gereksinimini ortadan kaldırır veya azaltır. Bu yapılan geniş serili çalışmalarla da doğrulanmıştır. Hastaların glutensiz diyet konusunda iyi bilinçlendirilmeleri gerekir. Gluten tahılların kabuğunda bulunur sadece yulafın kabuğunda yoktur.
Doğal diyet: Yapılan çalışmalarda küçük bir gurup DH’li hastada serbest AA, kısa zincirli polisakkaritler ve küçük miktarda trigliseridlerden oluşan doğal diyetle birkaç hafta içinde deri lezyonlarında bariz iyileşmeler görülmüştür. Bu iyi etki hasta gluten aldığında bile elde edilmiş. Maalesef bu doğal diyetin uzun süre tolere edilmesi zordur.

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

guest
9 Comments
En Yeniler
Eskiler Beğenilenler
Inline Feedbacks
Tüm yorumları gör
osman öner
osman öner
1 yıl önce

şu anda tedavi sürecinden sonra iyileşen ve birdaha penfigus belirtisi(su toplama şeklinde)görülmeyen arkadaşlar varmı doktor tavsiyesi verebilecek olan..tşk ederim

emre srhn
emre srhn
4 yıl önce

babam bu rahatsızlıktan dolayı sebebini bilmeden iki ay çektik daha sonra samsun 19 mayıs ünv.fakültesine yönlendirildik.hızlı bir şekilde tanı ve tedavi sonucu kontrol altına alındı.şuan kontrollere gidiyoruz allah herkese yardım etsin..

Feyzullah kaya
Feyzullah kaya
5 yıl önce

İyi akşamlar benim kardeşimin de büllöz hastalığına yakalandı şu anda hepimiz diken üstündeyiz aşırı su toplamıyor yaralar ama biz hastalığını tam olarak bilmiyoruz 7 martta randevu aldık hastaneden siz bize yardımcı olursaniz seviniriz çok teşekkür ederim şimdiden

emre srhn
emre srhn
4 yıl önce

babam bu rahatsızlıktan dolayı sebebini bilmeden iki ay çektik daha sonra samsun 19 mayıs ünv.fakültesine yönlendirildik.hızlı bir şekilde tanı ve tedavi sonucu kontrol altına alındı.şuan kontrollere gidiyoruz allah herkese yardım etsin..

Elvan
Elvan
5 yıl önce

Merhaba annem bu hastalıkla boğuşuyor herkes çok karamsar ama o değil okumak isterseniz yazısı “pemfigus vulgaris(çaresizsiniz)”

osman öner
osman öner
1 yıl önce
Cevaben  Elvan

merhaba elvan hnm şu anda tedavi süreciniz nasıl işliyor acaba bilgi verirmisiniz tşk ederim.

Doğan
Doğan
4 yıl önce
Cevaben  Elvan

Benim de ablam vulgaris hastası buna büllü hastası pemfigus hastası tanı konuldu soğan sarımsak asitli baharatlı şeylerden uzak kalmasını istedi şimdi marmara eğitim araştırma hastanesinde tedavi görüyor

pınar öğer
pınar öğer
3 yıl önce
Cevaben  Doğan

Merhaba biz Pemfigus ve alt grup hastalıklarından muzdarip bir aile olduk sayımız yurt içi/dışı 500 kişiyi buldu, birbirimize destek oluyoruz, dermotologlarımızda destek oluyor, dernek kurma aşamasındayız, sayfamıza gelmek isterseniz buyrun efendim.
geçmiş olsun.
https://www.facebook.com/groups/1829622693980416/

Ersin
Ersin
5 yıl önce

Lütfen yardımcı olun kardeşim bu hastalıktan hastanede yatmakta

Araç çubuğuna atla