Medikal Akademi

Erken evre meme kanserinde SLN’ya histopatolojik yaklaşım nasıl olmalı?

Yazan Dr. Deniz Türkoğlu

Kategori: Onkoloji, Tedavi Rehberleri, Üye Yazıları Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

25 Paylaşım

Erken evre meme kanserlerinde aksiler lenf nodüllerinin durumunun en önemli prognostik belirteç olduğunu söyleyen Uludağ Üniversitesi Tip Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Şahsine Tolunay, lenf nodülü metastazının saptanması, cerrahiden sonra adjuvan kemoterapi için anahtar faktör olduğunu belirtiyor. İstanbul Meme Kanseri Konferansı ve Ulusal Meme Kanseri Konsensus Toplantısı’nda ‘Erken evre meme kanserinde aksiler lenf nodüllerinin (SLN) histopatolojik yaklaşım nasıl olmalı?’ başlıklı bir sunum yapan Prof. Dr. Şahsine Tolunay’ın sempozyum kitabında yer alan sunumunu hekim arkadaşların dikkatine sunuyorum:

SLN’ya histopatolojik yaklaşım nasıl olmalı?

Dr. Şahsine Tolunay, Uludağ Üniversitesi Tip Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

Erken evre meme kanserlerinde aksiler lenf nodüllerinin durumu en önemli prognostik belirteç olup, lenf nodülü metastazı saptanması , cerrahiden sonra adjuvan kemoterapi tavsiye edilmesinde anahtar faktördür. Bu nodüllerin çıkarılması (Aksiller diseksiyon) ve histopatolojik olarak değerlendirilmesi, tümör ile tutulumun saptanmasında tek geçerli yoldur. Aksiller diseksiyon aynı zamanda meme kanserinin lokal nükslerini azaltır. Bununla birlikte aksiller lenf nodülü diseksiyonu , seroma oluşumu, yara enfeksiyonu, sinir hasarı, omuz hareketlerinin azalması,% 15-30 olguda lenfödem gibi hastalıkların oluşumuna yol açar. Bu nedenle, aksiller nodüllerin durumunu değerlendirmek için daha az invaziv yöntemler araştırılmıştır. Ancak, Mammografi, Ultrason,Renkli dopler ultrason, MRI, PET gibi yöntemler cerrahi evrelemenin doğruluğunu başaramamışlardır.

Mammografik tarama programlarının uygulanması ile tümör boyutlarında ve lenf nodülü tutulumunda dramatik bir azalma olmuştur. Erken evre meme kanseri olan hastalara, lenf nodülü tutulumu olmadığını göstermek için aksiller diseksiyon uygulanmaktadır. İdeal olan, aksiller diseksiyona gerek kalmadan aksiller lenf nodüllerinin doğru olarak değerlendirilmesidir.

Meme karsinomunda, lenfatik damarlar yolu ile me-tastatik yayılım, teorik olarak,düzenli bir yol takip ederek, bir veya birkaç lenf nodülüne yayılım şeklindedir. Sentinel Lenf Nodülü (SLN), lenf nodülleri içinde ilk drenaj yapan lenf noduludur. Metastatik proçesin ilk ulaştığı lenf noduludur. Bu nedenle, lenfojenik metastazın en olası yeridir.

SLN başarılı şekilde saptanırsa bu nodülde tümörün bulunmaması geri kalan aksillada metastazın bulunmadığını yüksek doğruluk oranı ile bildirir. SLNB de tümör olmadığı gösterilmiş olgularda, geri kalan aksillada da metastaz bulunmadığı %95 -100 oranında doğrulanmıştır.

SLN 1er bölgesel metastazın en olası yerleşim yeri olduğundan, daha yoğun araştırılmaları ile daha doğru evreleme şansı elde edilebilir. SLNB nin doğru evreleme prosedürü olarak geçerli olması, SLN nin doğru saptanması ve histopatolojik incelemesinin genişliğine bağlıdır.

SLNB nin, duktal karsinoma insitu (DCIS), Multi-sentrik ca.,daha önce aksiller diseksiyon yapılan olgular ve gebelikte uygulanılmaması önerilmektedir. SLN belirlenmesinde mavi boya ve Radyoizotopun peritü-möral enjeksiyonu kullanılır. Her ikisinin birlikte uygulanması önerilmektedir.

Cerrahi olarak en sıcak ve mavi boyalı nodulun çıkarılması uygundur. Çoğu olguda en sıcak ve mavi boyalı nodul SLN olacaktır. Fakat bazen bu iki özellik birlikte olmaz. Bu durumda mavi nodul ve en sıcak nodulun her ikisi çıkarılmalıdır. Daha az radyoaktif nodüllerle de karşılaşılabilir. Bunlar çıkarılabilir ve ayrıca incele-nir.Fakat ayrı lenfatik damar girişleri gösterilmedikçe SLN olarak tanımlanmamaları gerekir.

SLNB lerde Histopatolojik çalışmanın genişliği tartışmalı olup, bu konuda görüş birliği bulunmamaktadır. Değişik ülkelerde ve değişik laboratuarlarda SLNB lerin histopatolojik değerlendirilme yöntemleri birbirinden farklılıklar göstermekte olup, bu konuda henüz fikir birliği oluşmamıştır. Her laboratuar değişik yöntemleri deneyerek kendi koşullarına en uygun olanı belirleme ve uygulama yolunu benimsemektedir. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde SLNB uygulamasına 2004 yılında başlanmış olup, Aralık 2004 ile Nisan 2008 arasında 207 SLNB yapıldı.

SLN saptama yöntemi olarak olguların tümünde radyoaktif işaretleme kullanıldı, 54 olguya radyoaktif yöntemin yanında mavi boya uygulaması yapıldı. Radyoaktif işaretlemede, SLNB planlanan hastalara Nükleer tıp anabilim dalında Teknesyum 99 M işaretli Nanokolloid maddenin (80-100 nanometre boyutta par-tiküller kullanılıyor), peritümöral (tümöre yakın yerden), subareolar parenkimal, intradermal enjeksiyonları yapıldı. Aksillaya doğru masaj uygulandı.

Operasyon ile çıkarılan nodüller sıcak ve soğuk olarak radyoaktif tutulumları belirtilerek gönderildi. Ancak sıcak nodüller arasındaki en sıcak nodul belirtilmedi. Her olgudan 1-9 arasında değişen sayılarda (ortalama 2,5 adet ) lenf nodülü gönderildi. SLNB yapılan olguların tümüne, intraoperatif dondurulmuş kesit değerlendirmesi yapıldı. SLNB lerin 54 tanesine dondurulmuş kesitler ile birlikte imprint yapıldı. İmprinte dayalı tanı verilmedi. Olguların tümünde tanı dondurulmuş kesitler değerlendirilerek verildi.

SLNB lerin 0,5cm den küçük olanlarının tamamı 1 blok olarak, 0,5cm den büyük olanlar ise kalınlık 0,5cm yi geçmeyecek şekilde uzun eksen boyunca kesilerek 2 yada 3 blok halinde dondurulmuş kesitler ile değerlendirildi.207 olgunun 70 tanesinde dondurulmuş kesitlerde metastaz saptandı (%33,8 inde) .137 tanesinde ise metastaz saptanmadı. (% 66,2) Dondurulmuş kesitlerden arta kalan dokular, tam-ponlanmış formaldehit solüsyonunda tespit edildikten sonra, her biri ayrı ayrı parafin blok haline getirildi.Her parafin bloktan Hematoxylen Eosin (H. E.) ile boyalı bir veya iki kesit değerlendirildi. Bu değerlendirmede metastaz tespit edilenler raporlandı.

70 olgudan 69 olguda frozen artığından hazırlanan bu kesitlerde de tümör görüldü. Mikrometastaz olarak raporlanan 1 olguda permanant kesitlerde tümör görülmedi. Frozen kesitler ile permanant kesitler arasında uyumsuzluk oranımız %1,4 olarak bulundu. Metastaz tespit edilmeyen lenf nodüllerinden hazırlanan bloklardan aralıklı seri kesitler ve İHK boyama yapıldı. İrrunu-nohistokimyasal boyamada peroksidaz Antiperoksidaz yöntemi ile kontrollü olarak 1 / 200 dilüsyonda Dako Si-tokeratin MNF 116 klonlu antikoru kullanıldı.

Aralıklı seri kesitler 2004-2006 yıllarında ilk kesitlere İHK yapacak şekilde birer atlayarak seri kesit yapmak şeklinde her parafin bloktan 4-5 seviye olarak seri kesit yapıldı. Bu yöntem ile dondurulmuş kesitlerde tümör metastazı bulunmayan olgularda parafin kesitlerde de metastaz saptanmadı.

2007 -2008 yılındaki olgular blokların tamamı 25-50 mikronluk aralıklar ile 5 mikron kalınlığında kesildi. Bu şekilde her bloktan ortalama 40 kesit elde edildi. İlk kesitlerden birisi İmmunohistokimyasal boyama için ayrıldı ve CK ile boyandı. Diğer kesitlerin tümü H. E. ile boyandı. Bu yöntemle patoloji laboratuarına ve patolog için aşırı bir yüklenme oluştu. Fakat dondurulmuş kesitlerde metastaz saptanmayan 6 olguda aralıklı seri kesit ve İHK uygulaması ile parafin kesitlerde metastaz tespit edildi. Böylece tüm olgularımız içinde dondurulmuş kesitlerde negatif olan 137 olgudan 6 tanesinde permanant seri kesitlerde ve immunohistokimyasal boyamalarda metastaz saptandı. (%4,3 oranında).

ların mikroskopik şekilleri

İzole tümör hücreleri (İTH) 0,2 mm den küçük NO Mikrometastazlar 0,2-2 mm arasında Nl mic. Makrometastazlar 2 mm den büyük Nl olarak değerlendirildi. 1 olgu tümör hücrelerinin immun boyalar ile saptanabildiği izole tümör hücresi infiltrasyonu, lolgu lmm çapında mikro metastaz şeklinde, 4 olgu ise 3 ve 4mm lik makrometastaz şeklindedir.

Olgularımızın arasında SLNB öncesi primer kemo-terapi uygulananlar vardı. 207 olgunun 27 sine SLNB öncesi primer kemoterapi uygulandı. Primer kemote-rapi uygulan olguların 11 tanesinde dondurulmuş kesitlerde metastaz saptandı.Bu olguların aksiller disek-siyonlarmda da 1-10 arasında değişen sayıda metastaz bulundu. Primer kemoterapi alan olguların 16 smda ise frozen kesitlerde ve parafin kesitlerde metastaz saptanmadı.

Günümüzde SLNB lerin histopatolojik incelenmesi konusunda cevapları hakkında fikir birliğine varılmamış çok sayıda soru bulunmaktadır. Bu sorular gelecekte fikir birliği içinde yanıtlanacaktır ancak günümüzde bu konu ile ilgili araştırmalar sürmektedir. SLNB lerin histopatolojik değerlendirilmesinde karşılaşılan sorular şunlar. Çıkarılan nodüller patoloji ye nasıl gönderilmelidir? Bu sorunun çoğu araştırmacıya göre yanıtı şöyledir. Nodüllerin her biri klinik belirginliklerine göre ve intraoperatif saptama yöntemine göre işaretlenmeli ve en sıcak nodul belirtilmelidir. (Ör: SLN 1:mavi ve sıcak, SLN 2:mavi boyanmayan sıcak.)

İntraoperatif histopatolojik değerlendirme yapılmalı mı? Hangi yöntem ile yapılmalıdır?

Çalışılan laboratuarda yapılan çalışmalar hangi yöntem yada yöntemlerin intraoperatif değerlendirme doğruluk oranını yüksek ise o yöntem veya yöntemler ile intraoperatif değerlendirme yapılmalıdır. Aksi takdirde doğruluk oranı düşük yöntem ile intraopetatif değerlendirme yapılması gereksiz zaman ve doku kaybına neden olur. Bu durum göz önünde bulundurularak dondurulmuş kesitler, imprint ya da her ikisi birlikte kullanılabilir.

SLNB ler patolojide ne şekilde parafin blok haline getirilmeli?

Lenf nodülleri uzun eksenleri boyunca yatırılarak dilimlenir. Dilimlenme kalınlığı hakkında görüş birliği yoktur. Değişik laboratuarlarda değişik kalınlıklarda dilimlenme yapılmakta ve her biri ayrı ayrı parafin blok haline getirilmektedir (2 mm, 3 mm, 4 mm, 5 mm) Parafin bloklardan seri kesit yapılmalı mı?

Yapılan seri kesitler hangi aralıklar ile yapılmalı? 10, 150, 250, 500 mikron aralıklardan hangisi tercih edilmeli. Bu konuda da fikir birliği bulunmamakta değişik laboratuarlarda değişik aralıklar ile seri kesitler uygulanmaktadır. Ancak çoğunluk tarafından, aralıklı seri kesit yapılmasının gerektiği kabul edilmiştir.

İmmunohistokimyasal boyama yapılmalı mı? Hangi seviyelerden ve kaç seviyeden İHKB yapılmalı?

Bu konu da tartışmalıdır. îmmunohistokimyanın rutin olarak uygulanmaması gerektiğini öngörenler bulunmakla birlikte çoğunlukla îmmunohistokimyanın aralıklı seri kesit ile birlikte kullanılması görüşü benimsenmektedir. Ancak immunohistokimyamn kaç seviyeye yapılacağı konusu belirsizdir. Bu da her laboratuarın kendi koşullarına göre uygulanmaktadır.l,2,3,4,6 seviyeye uygulayan araştırmacılar mevcuttur.

Bu sorulara yanıt verebilecek değişik ülkelerde yapılan çalışmalardan bazı örnekler şunlardır. Macaristan’da, Cserni’nin (1), 246 olgu üzerindeki çalışmasında , SLNB lerin küçük olanlarının tamamı, büyüklerin ortadan kesitlerek her bir yarısını ayrı ayrı parafin blok haline getirdikten sonra hastaları iki gruba ayırarak

A grubundaki 123 hastanın SLN lerine 50-100 mikron,

B grubundaki 123 hastanın SLN ne 250 mikron aralıklar ile kesitler yaptı. H.E. İle boyandı. Negatif olgulara her 3 seviyedeki kesitten birine İHK(CK) uygulandı. İlk gruptakilerde saptanan metastaz odağımn çapı daha büyük olarak bulundu. SLNB kullanımının bütün aksiller nodal durumu önceden bildirme oranı %95,7 ,yanlış negatiflik oram %7,5 olarak bulundu.Sonuç olarak : SLNB değerlendirilmesinde aralıklı seri kesit ve İHK birlikte çalışılması önerildi.

1998 yılında Avustralya ve Yeni Zelanda 85 cerrah, patolog, nükleer tıp uzmanı ve radyolog tarafından yapılan workshop da varılan fikir birliğine göre (2) :SLNB aksiler lenf durumunun değerlendirmesini doğru olarak sağlayan bir yöntemdir. SLNB saptanmasında mavi boya ve radyoizotop uygulanması birlikte uygulanarak mavi ve sıcak nodul çıkarılmalıdır. Cerrahi olarak çıkarılan nodüller saptama metodu ve klinik şiddetine göre sıralanılarak gönderilmelidir. SLNB de bütün nodülle-rin tamamı parafine gömülür. Eğer nodul 0,5cm den büyük ise 0,3cm lik dilimlere ayrılarak ayrı ayrı bloklanır. Eğer ilk H. E. Kesitler negatif ise 500 mikronluk aralıklar ile seri kesit yapılır ve ilk seviyeye İHK uygulanması gerekir.SLNB ye frozen kesit yapılması, önceden uygulanabilme çalışması yapılmadan uygun değildir.Aksi durumda zaman ve doku kaybına neden olur. SLNB, aksiller diseksiyon ile oluşan morbiditeyi azaltan, bölgesel lenf nodülü durumunu doğru şekilde değerlendirilmesini sağlayan yeni bir yöntem olduğu kabul edildi.

Amerikan Patologlar Akademisinin günümüzde geçerli olan önerileri (3):

Lenf nodülleri 2mm aralıklar ile dilimlenir ve her dilim ayrı ayrı bloklanır. Her bloktan hazırlanan 1 adet H.E. ile boyalı kesit değerlendirilir. İHK boyama gerek duyulduğunda yapılır. Her bloktan uygulanması gerekli değildir. Amaç 2mm den küçük metastazları tespit etmektir. Tek tek İmmun pozitif hücre tespit etmenin hastanın yaşamının uzatılmasına katkısı yoktur.

Royal Adelaide Hastanesinde yapılan araştırmada (4) 95 olguda SLNB sonuçları aksiller diseksiyon ile karşılaştırıldığında doğruluk oranı %97,9 bulundu. Patolojik incelemede,l,5cm den büyük nodüller dilimlendi. Her biri ayrı olarak bloklandı ve en az bir kesit H.E. İle boyandı..H. E. kesitlerde metastaz kuşkusu olan bloklara İHK ( CK) boyası yapıldı.95 hastanın 31 inde metasta-tik tümör saptandı.Sonuç olarak SLN histopatolojik değerlendirilmesinin doğru yöntem olduğu kararı verildi.

Scott VV.K.’in araştırmasında, (5) 28 SLNB olgusunda çapları 0,4cm ve daha küçük olanların tamamı, büyük olanların uzun ekseni boyunca ortadan bölünerek her parçası ayrı olacak şekilde tamamı parafin bloklandı. Her bloktan bir H.E. Kesit yapıldı bloğun geri kalan kısmına 6 ek seri kesit uygulandı.1,4,5 ve 6 . kesitlere H. E., 2 ve 3. kesitlere LMW CK İHB uygulandı. Bu çalışmanın sonucuna göre SLNB de aralıklı seri kesit ve İHK boyama mikro metastaz saptama oranını arttırmaktadır (%7 oranında ).Rutin değerlendirme ile false negatiflik oranı %22’dir.

H.Torrenga’nm araştırmasında (6) 250 olguda SLN leri 0,5cm den küçük olanların tamamı 1 parça, 0,5-lcm arasındakiler ortadan 2 ye bölünerek tamamı 2 parça, lcm den büyük olanlar kabaca 0,5cm lik dilimler halinde tamamına, önce frozen kesitler yapıldı. Dondurulmuş kesitlerden sonra her biri parafin bloklara gömüldü. Önce her bloktan 1 adet 4 mikronluk kesit H. E. ile boyandı. Negatif olanlara ek kesitler yapıldı. İlk kesite İHK boyama yapıldı. Geri kalan kısma 250 mikron aralıklarla 4 seviyeden kesit yapıldı. Bu kesitler sırasıyla, bir kesit H.E bir kesit İHK (CK) ile boyandı.14 SLN de birinci seviyede metastaz bulunamadı. Ek olarak yapılan 4 seviyede sırası ile 4,4,4 ve 2 metastaz bulundu. Böylece ek seviyeler daha fazla metastaz ortaya çıkardı. İmmunohistokimya tek başına H.E. e göre daha fazla metastaz açığa çıkarmaktadır. Çünkü tek hücreleri de gösterir. Sonuç olarak küçük metastazları bulmak için aralıklı seri kesit ile birlikte immunohistokimya yararlıdır.

Bu çalışmanın sonucuna göre, bu yöntem ile bile bütün nodal metastazlar tespit edilemeyecektir. %100 sen-sitivite teorik olarak sadece tüm lenf nodulunun 12 mikron aralıklar ile seri kesiti yapıldığında elde edilebilir. Bu nedenle şu soru akla gelmektedir. Tüm metastatik hücreleri bulmamız gerekli midir? Patologların çalışma koşullarına uygun, aynı zamanda yüksek duyarlıklı yönteme ulaşmak gereklidir.

Daha önce yapılan çalışmalar ve bizim deneyimimiz

SLNB nin aksiler lenf nodülü durumunu belirlemek için doğru bir yöntem olduğunu göstermektedir. Metastatik tümör hücrelerim SLNB de saptama oram SLNB nin doğru işaretlenmesi ve detaylı olarak Histopatolojik incelenmesi ile artmaktadır. Histopatolojik değerlendirmede lenf nodülünden hazırlanan parafin blokların tamamının aralıklı olarak kesilmesi ve belirli aralıklardan İHK boyama yapılması gerekmektedir. Günümüzde belirlenmiş bir aralık ve İHK boyama seviyesi bulunmamakla birlikte yapılan çalışmalar azami hassasiyetin oluştuğu asgari kesit aralığını ve İHK seviyesini belirlemede yardımcı olacaktır. meme-kanseri-konferansi-2008

Kaynaklar

G Cserni, Complet sectioning of axillary sentinel nodes in patients with breast cancer.Analysis of two different step sectioning and immunohistochemistry protocols in 246 patients, J Clinical.Path, 2002;55:926-931.
James Kollias,P.Grantley Gill,Barry Chatterton, Wendy Raymond, Peter J. Collins, Sentinel node biopsy in breast cancer:Recommendations for surgeons, pathologists, nuclear physicians and radiologists in aurtralia and new Zealand. Aust.N.Z. J.Surg.2000,70;132-136.
Julio A. Ibarra , Sentinel lymph node: Clinical Implications from Pathologic Reporting , Summary proceedings : 29th Annual svmphosium of the American Society of Breast Disease Breast pathology in Clinical Practice,2005 American Society of Breast, www. cap.org/apps/docs/cancer protocols/2005/breast05 pw.pdf
James Kollias ,P Grantley Gill,Barry E Chatterton,et all , Reliability of sentinel node status in predicting axillary lymph node involement in breast cancer.,, MJA 1999;171;461-465.
Scott W. Kelly, Richard A. Komorowski, Anne M. Dayer , Axillary Sentinel Lymph node examination in breast carcinoma,, Arc. Path. Lab. Med.l23(6):533-535.
H.Torrenga,F D Rahusen, S Meijer,P J Borgstein, P J van Diest, Sentinel node investigation in breast cancendetailed analysis of the yield from step sectioning and immunohistochemistry. J Clin Pathology 2001;54:550-552.