Yumuşak doku lezyonları tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
16 Nisan 2014   |    26 Mart 2019   |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

hareket-kas-iskelet-sistemi-radyolojisi-2Yumuşak dokular: Ligament, tendon, kas, kıkırdak, fasiya, sinoviyum, artiküler kıkırdak, yağ dokusu, intervertebral disklerden oluşan bağ dokusunun farklı gruplarıdır.

Genel olarak, bağ doku fonksiyonu yumuşak dokulara destek sağlamak, mekanik güçleri iletmek ve dağıtmak, nörovasküler yapılar için kanal görevi yapmaktır. Bağ dokusu, primer olarak proteoglikan ile sudan oluşan ara madde içinde özelleşmiş hücresel elemanlar ve kollajen liflerinden oluşur. Bağ dokusu ortak yapısal özellikler göstermekle birlikte, her birinin kendine özgü hücresel ve biyomekanik özellikleri olduğundan, yaralanmaya ve iyileşmeye dokuların bireysel yanıtları farklıdır. Örneğin, gevşek bağ dokusu zayıf düzenlenmiştir ve tipik olarak subkutanöz dokuda, küçük eklem kapsüllerinde ve fasiyal sınırlarda görülür.

Tendonlar ve ligamentler, kendi biyomekanik özelliklerine uygun olarak fazla oranda düzenli kollajen liflerinden ve düzenli sıkı, bağ dokusundan oluşmuşlardır. Özellikle tendonlar, kastan kemiğe güç aktarma fonksiyonları nedeni ile büyük gerilime maruz kalırlar. Tendondaki gerilim gücü, genel olarak birlikte olduğu kasın iki katıdır. Bu durum, muhtemelen, kas-tendon bileşkesindeki yaralanmanın yüksek insidansını açıklar.

Yumuşak doku yaralanmasının en çok görülen mekanizmaları; akut travma ve tekrarlayan aşırı kullanım veya aşırı yüklenmedir. Kas-tendon yapıları, özellikle birlikte olan hastalık (bağ doku hastalığı) veya ilaçlar (steroidler) ile zayıflamış kasta, güçlü bir kontraksiyon gibi bir kuvvetle aniden aşırı gerildiğinde yetersizliğe yatkındır. Daha genel olarak, tekrarlayan aşırı kullanma sinsi başlangıçlı ağrıya, inflamasyona ve sonuçta yapısal hasara yol açar.

Ligament Burkulmaları
Grade                    Bulgu ve Semptomlar                           Fonksiyonel Hedefler
Birinci Derece Minimal ağrı ve şişlik. Ligament instabilitesi olmaması. Minimal lokalize hassasiyet. Fonksiyonun çok az kaybı Breysleme genelde gereksiz Aktiviteye hızlı dönüş
İkinci Derece Önemli derecede ağrı ve şişlik Hafif yapısal instabilite. Bariz eklem efüzyonu Koruyucu breysleme endikasyonu. Belirgin aktivite limitasyonu. Rekürrens yatkınlık.
Üçüncü Derece Belirgin şişlik ve hemartroz Yapısal instabilite. İmmobilizasyon endikasyonu. Cerrahi gerekebilir. Uzamış fonksiyonel kısıtlanma.

.

Ligament zorlanmaları: Hafif zorlanmalarda yapısal bütünlüğün ihmal edilebilir kaybı izlenir, inflamasyon minimaldir ve genellikle çabuk ve tamamen iyileşir. İkinci derece zorlanmalar, ligamentin parsiyel rüptürü ile belirgin ağrı ve inflamasyonun oluştuğu yaralanmalardır. Fonksiyonel iyileşme genellikle 4-6 haftada oluşur, bununla beraber ağrı aylarca sürer ve dokunun gerilime karşı gücü % 50’den fazla azalmıştır. Üçüncü derece yaralanmalarda uzamış iyileşme zamanı, kronik instabilite, tekrarlayan zorlanmalara yatkınlık ve etkilenen eklemde propriyosepsiyon kaybı izlenir.

Tendon yaralanmaları: Tendonlar, gerilimle aşırı yüklenme ve tekrarlayan aşırı kullanma gibi benzer mekanizmalarla yaralanmalara yatkındırlar. Tendonlar, özellikle gerilim ani ve oblik uygulanmışsa, travmadan önce gergin ise, yapışan kaslar maksimum innervasyonda ise, kas grupları eksternal stimülasyonla gerilmiş ise ve tendon, kasına göre zayıfsa yaralanmalara yatkındır. Tendon yaralanmaları örtüşen patoloji durumlarının dizinine bağlı olarak sınıflandırılabilir; inflamasyon, dejenerasyon ve rüptür. Paratenonit, paratenonun inflamasyonudur. Bu yapı sinovyal bir hat ile bağlantılı olursa, bu durum tenosinovit adını alır. Tendinit terimi, spesifik olarak tutulan tendonun yaralanması ve inflamasyonudur. Tendinozis, büyük ölçüde tendon yetersizliği yapan, yapısal bütünlüğün kaybı ile inflamasyonun olmadığı veya minimal olduğu, intratendinöz dejenerasyon veya atrofinin kronik bir süreci olarak tanımlanır. Paratenonun inflamasyonu tendon atrofisi ile beraber oluşabilir ve tendinozisli paratenonit olarak ifade edilir.

Tendon yaralanmalarının sınıflandırılması:

Lezyon Özellikleri
Paratenonit veya/tenosinovit Ağrı, şişlik ve hassasiyetin eşlik ettiği paratenonun inflamasyonu
Tendinit Vasküler bozulma ve inflamasyonla birlikte tendonun inflamasyonu
Tendinozis Enflamasyonun göreceli yokluğunda intratendinöz atrofi ve dejenerasyon
Tendinozisli paratenonit Kronik tendinit üzerine eklenen akut inflamasyon
Parsiyel veya komplet rüptür Akut inflamasyonun sıklıkla tendinozisli kronik inflamasyon üzerine eklenmesi

.

Kas yaralanmaları: Kas yaralanmaları özellikle spor karşılaşmalarında olur. Tipik olarak; kontüzyon, zorlanma (strain), avülsiyon ve geç-başlangıçlı kas ağrısı olarak sınıflandırılır.

Omuz sıkışma sendromu (impingement) ve rotator cuff tendinopatisi

Omuz ağrısının travmatik olmayan en sık sebeplerinden birisidir. Impingement, glenohumeral hareket sırasında rotator cuff’ın akromiyon, korakoakromiyal ligament, korakoid çıkıntı veya akromiyoklaviküler eklem yanından geçerken bunlara sürtünmesi olarak tanımlanır. Impingement’ın sebebi; tendon içindeki primer, intrinsik, dejeneratif bir olay, akromiyonda proliferatif spur oluşması, akromiyoklaviküler eklemdeki dejeneratif değişiklikler, korakoakromiyal arktaki hipertrofik değişiklikler olabilir.

Evre 1 lezyon: rotator cuff’ta ödem ve hemoraji vardır ve tipik olarak 25 yaşın altında, baş üzerinde yapılan atletik sporlarla ilgilenen gençlerde görülür (fırlatma sporları ve yüzücüler). Bu durum genellikle istirahat, antiinflamatuar ilaçlar, ve fizik tedaviden oluşan konservatif tedaviye yanıt verir.
Evre 2 lezyon: genellikle yaşamın üçüncü veya dördüncü dekadında oluşur ve zaman içinde tekrarlayan mekanik impingement atakları sonrasında tendonda fibrozis ve kalınlaşmaya biyolojik bir yanıtı yansıtır. Bu lezyon da konservatif olarak tedavi edilebilir, ancak ataklar tekrarlayabilir. 6 ile 12 aydan uzun süre konservatif tedaviye rağmen belirtiler sebat ederse cerrahi müdahale gerekir.
Evre 3 lezyon: arasında rotator cuff yırtıkları, biseps tendon rüptürü ve kemik değişiklikleri yer alır ve bunlar 40 yaşından önce nadiren oluşur. Yırtığın kronikliğine bağlı olarak hastalar ağrı, güçsüzlük veya supraspinatus atrofisi ile başvurabilirler. Cerrahi tedavi hastanın yaşı, işlev kaybı, güçsüzlük ve ağrıya bağlıdır.

Hastalar klinisyene genellikle süresi değişen bir dönemden beri düzelmeyen ağrı şikayeti ile başvururlar. Ağrı genellikle omuzun ön ve lateral bölgelerine yerleşmiştir ve lateral deltoidin içine yayılabilir. Tutulan ekstremite üzerine yatılarak uyunduğunda ağrı genellikle kötüleşir ve kolun baş üzerine kaldırıldığı aktivitelerle artar.

Tendon yapışma yerleri palpasyonla hassastır; büyük tüberositas > supraspinatus tendiniti, bisipital oluktaki bisepsin uzun başına > biseps tendiniti, büyük tüberositas üzerinde arkaya – aşağıya doğru > sırasıyla infraspinatus ve teres minör tendiniti, küçük tüberositas > subskapularis tendiniti. Eş zamanlı olarak akromiyoklaviküler eklemde dejeneratif değişiklikler olan olgularda bir osteofit, altındaki rotator cuff’a sürtündüğünde palpasyonda hassasiyet olabilir.

Genellikle ağrılı ark bulgusu pozitiftir. Aktif omuz abduksiyonunun 70 ile 120 dereceleri arasında ağrı olmasıdır. Aktif omuz hareketleri, özellikle abduksiyon ağrılı iken, pasif harekette kas aktivitesi minimal olduğu için, pasif hareketler ağrısızdır. Neer sıkışma belirtisi’nde muayene eden hekim hastanın omzunu pasif olarak fleksiyona alırken diğer eli ile skapulayı sabitler. Maksimum fleksiyonda hastanın ağrısının ortaya çıkması pozitiftir. Hareketten önce kolun iç rotasyona alınması ile sıkışma belirtisinde ortaya çıkan ağrı daha belirgin bir hal alır (Modifiye Neer sıkışma belirtisi). Hawkins sıkışma provakasyon testi’nde, hastadan omzunu ve dirseğini 90º fleksiyona alması ve ön kolunu yer ile paralel olarak tutması istenir. Daha sonra hekim bu pozisyonda iken omuza iç rotasyon yaptırır. Ağrının ortaya çıkması pozitiftir.

Bursit
Omuzda pek çok bursa mevcuttur. Subdeltoid, subakromiyal ve subkorakoid bursalar, rotator cuff’la akromiyal arkı ayırır. Bunlar sıklıkla birbirleriyle bağlantılıdır ve subakromiyal bursa, genç atletlerde direkt travma, yaşlılarda ise aşırı kullanım ve cuff problemleri ile inflame olabilir. Subakromiyal bursa içine lidokain ve kristalize steroid enjeksiyonu, bursitin tanı ve tedavisine yardımcı olabilir.

Biseps tendiniti
Bisepsin uzun başı bisipital olukta seyreder, humerus başını çaprazlar ve glenoidin üst kenarı üzerinde sonlanır. Tendinitin erken aşamalarında hipervaskülarite, ödem ve tenosinovit vardır. Bu sürecin devam etmesi tendonla etraf arasında yapışıklıklara neden olur, böylece oluktaki normal kayma mekanizması bozulur. Bisipital tendinitin tanısı hassasiyetin lokalizasyonuna dayanır. Sıklıkla impingement semptomları ile karıştırılır ve genellikle de bir impingement semptomu ile birlikte görülür. Yergason testi, dirsek 90º fleksiyonda ve önkol pronasyonda iken hekim hastanın bileğini supinasyona direnç oluşturacak şekilde tutar ve hastaya dirence karşı aktif supinasyon yapması söylenir. Net olarak bisipital olukta tanımlanan ağrı bisepsin başında yırtık yada biseps tendon kılıfında sinoviti gösterir.

Adeziv kapsülit (donuk omuz):
Donuk omuzun patofizyolojisi ya idiyopatik veya travma, tendinit ve yırtık gibi internal düzensizlikle birlikte olabilir. Yaralanmaları takiben uzamış immobilizasyon, önemli bir risk faktörüdür. Bununla beraber donuk omuz, bu tanılar olmadan da oluşabilir. Orta yaşlı kadın ve diyabetik hastalar daha yüksek risk taşırlar. Hareketin kaybı multiplanardır; dış rotasyon ve abduksiyon en sık etkilenen hareketlerdir. Kısıtlılık ve ağrı hem aktif hem de pasif hareketlerde olur. Klinik olarak tanı, hareketin progresif olarak azalması ve konservatif tedaviye rağmen difüz ağrı olması ile konulur. Sendrom tipik olarak ağrılı bir tedavi ve uzun iyileşme sürecine (2 yıla kadar) sahiptir.

Torasik çıkış sendromu:
Torasik çıkış, nörolojik ve vasküler yapıların, boyundan üst ekstremiteye geçtiği boynun alt kesimindeki bölgedir. Sıkışma, skalen kasın pleksusun trunkusunu geçtiği bölgede, subklaviküler aralıkta 1. kosta boyunca veya infraklaviküler aralıkta korakoid ve pektoralis minör boyunca olabilir. Diğer isimleri; skalenius anterior sendromu, servikal kot, kostaklavikular sendrom, hiperabduksiyon sendromu.
Semptomlar: belirsiz kol ağrısı, genellikle kolun medialinde olan hissizlik ve karıncalanma, boyun ve omuz ağrısı, diffüz ve bir sinir kökü dağılım sahasına uymayan kuvvetsizlik, kas spazmı şeklinde olabilir.
Adson testi; el bileğinde radial nabız tutulur, nabız hissedilirken hastanın kolu omuzdan abdüksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Sonra hastadan başını test edilen kola doğru çevirmesi ve derin nefes alması istenir. Eğer arter üzerinde kompresyon varsa radial nabızda belirgin azalma veya kaybolma hissedilir.

Lateral epikondilit:
Tenisçi dirseği olarak adlandırılmakla birlikte, % 95’i tenis oyuncusu olmayan bireylerde görülür. Daha sık olarak, tekrarlayan üst ekstremite hareketi yapan, özellikle bilgisayar kullanan, ağır kaldıran, kuvvetli ön kol pronasyon ve supinasyonu ve tekrarlayan vibrasyona maruz kalan kişilerde görülür. Olguların çoğunda patoloji, ekstensor karpi radialis brevisin insersiyosunda, daha az olarak ta ekstensor karpi radialis longus ve anterior ekstensor kommunis tendonlarının insersiyosunda tendoperiostit’tir. Hasta dirseğinin dış yan yüzündeki ağrıdan yakınır. Dirsek ağrısı omuza, ön kol ekstansör yüzüne ve ele kadar yayılabilir. Ağrı çoğunlukla el bileği hareketleri ile artar, istirahatle kaybolur. Palpasyonla lateral epikondil ve suprakondiler çizgide hassasiyet bulunur. Dirsek hareketleri açık ve ağrısızdır. Hasta yumruğunu sıkınca ağrısı artar. Dirençli el bileği ekstansiyonu (tenisci dirseği testi) ve radiyal deviasyonu, dirençli dirsek supinasyonuyla lateral epikondil üzerindeki ağrı artar.

Primer fibromiyalji sendromu

Yaygın vücut ağrısı ve hassas noktalarla karakterize kronik bir kas-iskelet sendromudur. Sinovit veya miyozit yoktur. Laboratuar ve radyolojik inceleme ile tanı konamaz. Her ne kadar hastalık 8 ile 80 yaş arası geniş bir yaş grubunda rapor edilmiş olsa da ve hem erkekleri hem de kadınları etkilese de, öncelikle orta yaş grubu (30-50 yaş arası) kadınlarda görülür. Hastaların % 85-90’ı kadındır. Fibromiyalji Sendromu (FMS), sanayileşmiş toplumlarda popülasyonun % 2 ile % 4’ünü etkiler. Nöroendokrin disfonksiyona bağlı anormal santral ağrı mekanizmasının, SSS nöroplastisitesini ve santral sensitizasyonu etkilemesi sonucu jeneralize hiperaljezi gelişmesi.

Klinik: Jeneralize kronik kas-iskelet ağrısı ve tutukluk vardır. Hassas noktalar; ayrı anatomik lokalizasyonlarda yaygın hassasiyet vardır.

Tanısal değeri olan, fakat fibromiyalji klasifikasyonunda şart olmayan diğer özellikler; yorgunluk, uyku bozukluğu, ekstremitelerde parestezi, yumuşak dokularda şişlik hissi (özellikle ellerde ve periartiküler bölgelerde), baş ağrısı, irritabl kolon sendromu, Raynaud-benzeri semptomlar, depresyon ve anksiyete.

ACR (American college of rheumatology) tanı kriterleri: Kronik, yaygın ağrı; vücudun sağında, solunda, belden aşağı ve yukarısında ağrı olmalı. Ayrıca boyun, torakal veya bel olmak üzere aksiyal iskelet ağrısı da olmalı. Ağrılar en az üç ay süreli olmalı. Parmak palpasyonuyla 18 hassas noktanın 11’inde ağrı var olmalı. İkinci bir klinik hastalık bulunması fibromiyalji tanısını ekarte ettirmez.

9 çift hassas nokta vardır: Oksiput; suboksipital kas yapışma yeri. Alt servikal; C5-C7 intertransvers bölge ön tarafı. Trapezius; üst kenarının orta noktası. Supraspinatus; spina skapula medial tarafı. İkinci kaburga; kostokondral bileşke. Lateral epikondil; 2 cm distali. Gluteal; üst dış kadran. Büyük torakanter; posterioru. Diz; medial yağ yastıkçığının proksimali.

Ayırıcı tanı: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis, polimiyalji romatika, miyozit, hipotiroidizm, nöropati, sinovit, serolojik test, ESR, dermatit, serozit (renal, SSS), ESR, kortikosteroide cevap, kas enzimleri, güçsüzlük, tiroid fonksiyon testleri, klinik ve elektrofizyolojik bulgular.

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Sıralama:   En Yeniler | Eskiler
dr. fidan
dr. fidan

dr.Enes Başak derin teşekkürler.sayenizde bir çok bilgiye sahib oldum.uğurlar .ellerinize sağlık

ade
ade

femur dış kondil arka üst lateralde küçük osteokondral eroviz mevcuttur. ayrıca synovial efüzyon ve prepatellar yumuşak dokuda ödem mevcuttur. diye mr sonucu çıktı. ne demek istediğini ve neyapılabileceğini yazarsanız, sevineceğim hocam. teşekkürler.

Ali
Ali

Sag dirsekte agridan doktora gittim filim cekti lezyon oluşmuş dedi agri kesici kas gevşetici verde kullaniyorum hayda emiyor neyapmaliyim

Araç çubuğuna atla