Acilde dispneik hastaya yaklaşım

Yazan Dr. Enes Başak
2 Nisan 2014   |    9 Aralık 2014    |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

acilDispne subjektif olarak nefes alamama duyusu ve bu duyuya ait bir reaksiyondur. Hasta tarafından; göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlığı olarak tarif edilir. Toplum genelinde prevalansı %3-25. Tüm hastaneye yatışların %15-25. Dispnenin %23-27 nedeni multifaktoriyel.

Solunum merkezi: Santral kemoreseptörler (Medulla oblongata), PaCO2 artar. Periferal kemoreseptörler (karotid cisimlerde aortik arkta yerleşmiş), PaO2 azalır.

Dispne nedenleri: Havayolu: astma, kitle, KOAH, laringeal hastalık, trakeal stenoz. AC parankimi: alveolit, pnomonit, ilaca bağlı, amfizem, pulmoner fibrozis, metastatik hastalık. Plevral: abdominal distansiyon, göğüs duvarı yaralanmaları, efüzyon, fibrotoraks, pnomotoraks. Vasküler: pulmoner hipertansiyon, tromboemboli, vaskulit, veno-oklusiv hastalık. Kalp: aritmi, iskemik kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, intrakardiyak shunt, perikardiyal hastalık, valvuler hastalıklar. Nörolojik: CNS bozukluğu, spinal kord yaralanması, diafram hastalıkları, myelopati-nöropati, sistemik kas hastalıkları, Guillain-Barre, transvers myelit. Metabolik: anemi, metabolik asidoz, hipo-hipertiroidi, sepsis, psikojenik. %85 neden: astma, konjestif kalp yetmezliği, KOAH, pnomoni, kardiyak iskemi, psikojenik, pulmoner emboli.

Hikaye: Nefes darlığının süresi. Dereceli olarak arttı mı yoksa ani başlangıç. Eşlik eden herhangi bir semptom. Kullandığı ilaç. Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta yatan akciğer hastalığı. Geçmişte benzer bir problem hikayesi.

Solunum sıkıntısında: Klinik izlenime göre tanı kesinliği %60. En sık olan 4 hastalık için %81. Hikaye; kardiyak hastalıklar %67, solunum hastalıkları için %47, tüm tanılar için %56.

Muayene ipuçları: konuşabilme, mental durum, pozisyon, siyanoz, kulak, burun boğaz, pulmoner muayene, kardiyovasküler sistem, ekstremiteler.

Ek testler: arteriyel kan gazı, tam kan sayımı, serum bikarbonat konsantrasyonu, D-dimer, göğüs radyografileri, pulse oximetry, pulmoner fonksiyon testleri, ekokardiyografi, ventilasyon/perfüzyon scanning, elektrokardiografi.

Genel yaklaşımda: havayolu, oksijen desteği, intravenöz yol, kardiyak monitör, pulse oksimetre, EKG, iyi hikaye, fizik muayene, medikal tedavi.

Pulmoner emboli

USA’da en sık 3. ölüm nedeni! 200 000 ölüm/yıl. Ani ölümlerin 2. en sık nedeni. Peripartum dönemde en sık non-cerrahi ölüm nedeni. Hastanede ölen hastaların %60’ında PE saptanmış. (%70’inin tanısı atlanmış). 1/3 vakada 1 saat içinde ölüm. Tedaviye alınan %2-10 vakada ölüm. 50 yaş altı erkek>kadın. 50 yaş üstü erkek=kadın.

Tromboemboli: en sık. %80-90 alt ekstremite DVT’si, %10-15 üst ekstremite DVT’si. Pelvik DVT, sağ kalp trombüsü, yağ embolisi, amnion embolisi, sağ kalp endokarditi, enfekte venöz kateter, IV ılaç (septik tromboflebitis).

Virchow triadı: venöz staz, hiperkoagülabilite, endotelial zedelenme.

Fizyopatolojı: mekanik obstrüksiyon > akut kor pulmonale > bronkokonstrüksiyon, vazokonstrüksiyon > V/Q. En sık sağ alt lob tutulur. Multiple, bilateral olma eğilimi.

Nedenleri: immobilizasyon, yeni cerrahi, obezite, yanık, travma, kardiak hastalık, PE ve DVT öyküsü, hiperkoagülabilite, oral kontraseptif.

Bulgular: solunum >16 %92, solunum >20 %70, ral %58, taşikardi %44, ateş %43, flebit %32, siyanoz %19, wheezing %9, üfürüm %23. Göğüs ağrısı %88, dispne %84, anksiete %59, öksürük %53, hemoptizi %30, terleme %27, senkop %13.

Tanı: AKG. Hipoksemi % 90. Yalnızca %5 hastada PaO2 >90 mmHg. Gradient: 149-(1.2 x PaCO2)-(PaO2). Gradientin N değeri: 2.5 + yaş x 0.21. D-dimer: tedavi yönünü değiştirecek kadar sensitif ve spesifik değildir. PE’de sensitivite %84, spesifite %68. Sensitivite DVT’de %50-60. Negatif prediktif değeri %79. D-dimer yüksek > %30 anjiografi (+). Anjiografi (+) > %10 D-dimer N. EKO: aağ atriyal, sağ ventriküler trombüs, proksimal pulmoner arter embolisi, sağ ventrikül disfonksiyonu, aort diseksiyonunu dışlama (TEE). AC grafisi: 1/3 vaka ilk Ac grafisi normal > dispne ve hipoksi (+) ve Ac grafisi normal > şiddetle PE düşün (reaktif havayolu hastalıkları dışında). Atelektezi veya infiltrasyon %50 (24-72 saat), tek diaframda elevasyon %40, plevral efüzyon. EKG: nonspesifik ST-T değişikliği (%40) en sık, masif PE’de prekordial T (-), yeni gelişen RBBB, P pulmonale, S1Q3T3 (%12), sağ aks deviasyonu. Doppler USG: PE tanısında DVT tanımlanması önemli. Doppler proximal DVT tanısında %95-100 sensitif, >95 spesifik. PE’lili hastaların 2/3 ünde doppler ile DVT görülmez. V/Q scan: olasılık üzerinden rapor verir, % 98 sensitif, % 10 spesifik. Düşük olasılıklı V/Q scan + düşük klinik şüphe >> %96 (-) prediktif >> yüksek olasılıklı V/Q scan + yüksek klinik şüphe >> %96 (+) prediktif. HRCT: spiral bilgisayarlı tomografi sensitivitesi %82-90 ve spesifitesi % 93-96 bulunmuştur. Doğruluğu subsegmental pulmoner emboli durumunda daha düşüktür. MRI anjiografi pulmoner embolide % 75-100 sensitif ve % 95-100 spesifik bulunmuştur. Anjiografi: negatif anjiografi PE tanısını dışlar. PE’yi ekarte ettiren tek test. Diğer tanı yöntemleri ile tanı konulamadığı durumlarda.

Tedavi: ABC. O2 desteği ile düzelmeyen hipoksi ==> entübasyon. Şok (+) ==> agresif kristalloid, gerekirse dopamin. PE li stabil hasta ==> antikoagülasyon; heparin; 80 IU/kg bolus, 18 IU/kg/saat infüzyon, 8 saat sonra aPTT kontrolü (50 – 90sn), 24 saatte bir aPTT kontrolü. Oral Antikoagülan: 24 saat sonra, kumadin (5-10 mg/gün), günlük PTZ takibi, en az 4 gün heparin + kumadin, kumadin tedavisi en az 3 ay. Trombolitik tedavi: Masif PE ye eşlik eden refrakter hipoksi, sirkülatuar kollaps, orta – ağır sağ ventrikül disfonksiyonunda verilir. Trombolitikler mortaliteyi %50 azaltırlar. Streptokinaz; 250.000 IU yükleme, 100.000 IU/st inf. (24 saat). tPA; 100mg/2st infüzyon. Ampirik trombolitik tedavi: klinik PE şüphesi + unstabil hemodinami > aort disseksiyonuna dikkat. Gebelerde; trombolitik class C, heparin class B, kumadin kontrendike.

Astma

Dispne-öksürük-wheezing, viral enfeksiyonlar. İlk geliş ve tedavi sonrası spirometri hastaneye yatış ihtiyacını göstermede %86 sensitive, %96 spesifik. FEV1 beklenen değerin %50 sinden az ise astma krizi. Fonksiyonel kayıp ne kadar az ise tedaviye yanıt o kadar iyi. PEFR ölçümü kullanışlı, tekrar edilebilir, noninvaziv ve bronkospazmın miktarını ve tedaviye yanıtını rakamsal olarak ifade edebilen bir yöntemdir. Ölçüm için ucuz, portabıl ve küçük bir alet (peak flowmeter) kullanılır. Spirometre ile ölçülen birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ile koreledir. Daha çok astımda tedaviye yanıtın monitörizasyonu için kullanılır.

Hafif Orta Şiddetli Solunum arresti
Solunum sıkıntısı Yürürkencümle Konuşurkentümce İstirahattekelime konfuzyon
Wheezing End-expiratuar Expriumboyunca İnspiratuar
expiratuar
sessiz
Nabız < 100 100-120 > 120 bradikardi
PEFR 80 < 50-80 < 50
PaO2 > 60 < 60
PaCO2 < 42 < 42 ≥ 42
SaO2 > 95 %91-95 < 91
SS > 30
Yardımcı solunum kasları —- sık genellikle Parodoksalsolunum

Ani ciddi atak hikayesi, astıma bağlı entübasyon öyküsü, son 1 yıl içinde 2 ≤ hastaneye yatış, son 1 yıl içinde 3 ≤ acile başvuru, steroid kullanımı ve yakın zamanda bırakılması, yoğun bakıma yatış hikayesi, komorbid hastalık, ciddi psikiyatrik hastalık, düşük sosyoekonomik durum.

Peak expiratory flowmeter > 1. saatte %10’dan fazla artış olmaz ise/ beklenen değerin %25’den az ise > yüksek risk.

Tedavi: Beta adrenerjik (ilk saat 20 dk ara ile) 4-8 puff MDI, 2.5-5 mg nebulizatör. Sonrasında ihtiyaca göre 1-4 saatte bir. Antikolinerjik (ipratropium bromid) 4 puff 6-8 saatte bir, 0.5 mg 30 dk da bir nebulizator. Steroid: 40-60 mg prednisone PO, 60-125 mg metilprednisolone IV. Adrenalin 0.3-0.5 mg SC (0.01 mg/kg).—Magnezyum, heliox, teofilin, ketamin.——–Oksijen; PaO2 >92 mmHg olacak şekilde ayarlanmalı, maske ile yüksek volümlü O2, endotrakeal entübasyon, bilinç durumunda bozulma olması, kas tonusunun zayıflaması, ciddi ajitasyon, konfüzyon ve oksijen maskesi ile savaşması.

Astım (Yetişkin) yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Maske ile 5 lt/d. oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle. Hastayı rahat, tercihen oturur pozisyonda tut. Oksijen satürasyonunu izle. Salbutamol inhaler ihtiyaca göre 2-4 puf kullan (5-10 dakikada bir tekrarla). Damar yolu aç. Yapılanlar hastayı rahatlatmadıysa 0.01 mg/kg (en fazla 0.3 mg) IV/SC adrenalin uygula (20 dakika arayla 3 kez). Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir.

KOAH

Kronik yavaş ilerleyen havayolu obstruksiyonu, tam olarak gerilemeyen. FEV1 <80% (beklenen değerin), FEV1/FVC oranı <70%. FEV1/VC erkeklerde % 88 kadınlarda % 89’un altında olması > havayolu obstrüksiyonu.

Risk faktörleri: sigara, astım, genetik, social class, pollution, mesleksel toza maruz kalım, tekrarlayan infeksiyon. Bakteriler %50; strep. pnomonia, h. influenza, m. cataralis. Viruslar %25-50; influenza a, parainfluenza, rhinovirus

Öksürük + balgam + dispne + wheezing > hipoksemi – siyanoz.

Akut alevlenme: önceki stabil durumunda bozulma, dispnede artma, göğüste daralma sıkışma, sıvı birikimi, wheezingte artma, balgam artışı, balgam pürülansında artma.

FEV1: havayolu obstrüksiyonu derecesi korelasyon gösterir. Mortalite ve morbiditenin en önemli belirleyicisi FEV1’deki azalmadır.

AC grafisi: Diaframın düzleşmesi ve aşağıda olması, kalp gölgesinin uzun ve dar olması, her iki AC de havalanma artışı ile vasküler gölgelerin azalması, özellikle apekslerde büllerin varlığı, lateral grafide retrosternal havalı bölgede artış, pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale. >> KOAH hastalarının çoğunda AC grafisi normaldir.

Tedavi: Tedavide amaç: PaCO2 yi 10 mmHg arttırmadan ve pH yı 7.25’in altına düşürmeden >> PaO2 > %60, SaO2 > 90 yapmak. Oksijen SaO2 >90, PaO2 >60 olacak şekilde. B-mimetik 30-60 dk da 2-4 puff, nebulizator ile 20 dk. Antikolinerjik günde 3 kez 2-8 puff, nebilazator ile 3 kez 0.5 mg. Steroid.

Tedaviye yanıtsız olması: FEV1 < %60, PEFR’de %15 den az düzelme, pulsus parodoksusda > 10 mmHg. Akut tedaviye yetersiz yanıt, acile gelmeden önce uzun dönem progresif şikayetler, bilincinde değişiklik olan, hipokseminin kötüleşmesi, yeni veya artmış hiperkapni, ciddi myopati ve bitkinlik, komorbid hastalıklar olması.

Ev tedavisi:Bronkodilator tedavi arttırılır, 7 günlük antibiyotik tedavisi, 1 hafta steroid tedavisi.

Amfizem/KOAH (yetişkin) yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Havayolu, solunum ve dolaşımla ilgili sorunları bul. Hastayı rahat ettiği pozisyonda bırak. Nazal kanül ile 2 – 6 L/dak. Oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle. Oksijen satürasyonunu izle. Salbutamol inhaler ihtiyaca göre 2-4 puf kullan (5-10 dakikada bir tekrarla). Damar yolunu aç. Solunum sıkıntısı ciddi ise bilinç kaybı gelişirse endotrakeal entübasyon yap. Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir.

KKY

Kardiyak semptomlar: dinlenme sırasında, egzersiz dispnesi, ortopne, PND, yorgunluk, sersemlik hissi, anksiyete, ödem, pembe prodüktif öksürük, abdominal ağrı, bulantı. Semptomları oluşturan LV disfonksiyonudur; diastolik disfonksiyon, sistolik disfonksiyon. Sistolik disfonksiyonu olan hastalarda EF genelde <%40.

Bulgular: En sık bulgular juguler venoz distansiyon, gallop, takipne, taşikardi, terli, soğuk, gri, siyanotik, ral, wheezing ve üfürüm.

Sınıflama: Class 1: normal fiziksel aktiviteyle semptom yok. Class 2: normal (her zamanki) fiziksel aktivite ile yorgunluk, dispne ve diğer semptomlar. Class 3: normal fiziksel aktivitenin kısıtlanması. Class 4: semptomların dinlenme sırasında veya çok hafif aktivite ile ortaya çıkması.

Presipite eden nedenler: disritmiler, anemi, enfeksiyon, akut valvüler yetersizlik, myokardiyal iskemi, pulmoner emboli, fiziksel veya çevresel stresler, tıbbi tedavinin değiştirilmesi veya uyumsuzluk, diyete uyumsuzluk veya iyatrojenik volum yüklenmesi, gebelik ve hipertiroidizm.

BNP: Acil serviste KKY için kesin, sensitiv, spesifik kan testi. Ventriküler basınç ve volüm artışı ile doğru orantılı salınım. Dispne ile başvuran hastalarda yüksek BNP seviyeleri kardiyak kötü sonuçlar açısından prediktifdir. BNP seviyeleri prognoz açısından değerlidir.

Tedavi: Pulmoner ödem: morfin 2-4 mg iv, furosemid 20-40 mg iv, oksijen 8-10 L/dk nasal kanül, nitrogliserin 10-20 microgr/dk iv. Pulmoner ödem + hipotansiyon: 250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar. Dopamine 5-15 microgram/kg/dk; 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon), >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki).

Kardiyak yetersizliğe bağlı akut akciğer ödemi (yetişkin) yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Maske ile 6-10 L/dak. Oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle. Hastayı oturur pozisyonda tut. Bilinç kaybı varsa trakeal entübasyon yap. Oksijen satürasyonunu izle. Kardiyak monitorizasyon yap. Damar yolunu aç. Sistolik TA 100 mmhg üstündeyse 5 mg SL nitrat ver. Solunum sıkıntısı devam ederse ve sistolik TA 100 nin üzerinde , kalp hızı 60 ve üstündeyse, her 3-5 dakikada bir tekrarla (en fazla 3 kez). Sistolik TA 100 mmhg üstündeyse 40 mg furosemid IV ver. Hasta önceden kullanıyorsa aldığı dozun 2 katını ver, en fazla 80 mg.

Krup/Epiglotit yaklaşımı: ABC’yi değerlendir. Maske ile 5 L/dak. nemlendirilmiş oksijen ver. Gerekirse solunumu balon maske ile destekle. Çocuğu sakinleştir ve rahat edeceği bir pozisyonda tut. Hava yoluna bakmaya çalışma ya da hastanın ağzına bir şey koyma. Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir. Solunum sıkıntısı devam ediyorsa 1/1000 lik adrenalin den 2-3 mg (2-3 ml). Nebulizatörle ver. 0.6 mg/kg deksametazon IV ver.

Pnomoni

6. sık ölüm nedeni. Toplum kökenli; strep. pnomonia (%8-46), h. influenza, c. pnomonia. Hastane kökenli; staf. aureus (%22.9), psod. aeruginosa (%18.1). KOAH alevlenmede; h. influenza (%30-59), strep. pnomonia, m. cataralis. Nötropenik hastada; p. aeruginosa, enterik gram (-) basil, staf. aureus. Aspirasyon riski yüksek olan hastada; anaerob, staf. aureus.

Risk faktörleri: aspirasyon, bakteriemi, debilizasyon, comorbid hastalık, pulmoner bozukluk.

Yoğun bakım yatış gerektiren: PaO2/FiO2 < 250, mekanik ventilasyon gereksinimi, CXR’de multilobuler veya bilateral tutulum, 48 saat içinde radyolojik opasitede %50 artış, şok bulguları, 4 saatten fazla vazopresor tedavi gereksinimi, idrar çıkışının 20 ml/saat az olması, dializ gerektiren ABY’li hasta.

Spontan pnomotoraks

Pnömotoraks intraplevral aralıkta serbest hava varlığıdır. Primer spontan pnömotoraks sağlıklı kişilerde görülür, spontan pnx’in 2/3. Sekonder spontan pnx akc hastalığı olanlarda görülür (özellikle KOAH). İatrojenik pnömotoraks tanı ve tedavi amaçlı yöntemlerin komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Solunum kaslarının zorlanması presipitan değildir. Primer spontan pnx genellikle üst lobda bulunan subplevral bleb ruptürüyle olur. Parsiyel bronşiyal obstruksiyon, geçici atelektaziler; primer spontan pnx’ın diğer nedenleridir. Sekonder spontan pnx’ın en sık sebebi KOAH’tır ( %30-59).

Klinik: Semptomlar pnx’ın büyüklüğü ve gelişim hızıyla ilişkilidir. Sekonder pnx’lı hastalar primer pnx’lı hastalardan daha ciddi görünürler. EKG bulguları iskemiyi taklit edebildiğinden göğüs ağrılı hastalarda ayırıcı tanıda dikkat. Plevritik göğüs ağrısı (% 95) , olguların % 90’ında pnx’ın olduğu taraftadır. Dispne %80 oranında görülür ve büyük pnömotoraksın belirtisidir. Ciddi dispne sık değildir, tansiyon pnx veya altta yatan bozuk akciğer fonksiyonlarını gösterir. Öksürük % 10, hafif sinüs taşikardisi (kalp hızı 140/dk ise), etkilenen tarafta solunum sesleri azalmıştır, perküsyonda hiperrezonans alınır. KOAH’lı hastalar aniden kötüleşebilir (mortalite %1-17). Ağrı görülmeyebilir, fakat dispne ve anksiyete kollapsla orantısız olarak sıktır. Belirgin dispnesi olan yaşlı KOAH hastalarının akc filmi çekilmelidir.

Tanı: X-ray, CT, USG (sensitivitesi % 73-95, spesifite % 68-91).

Tedavi: Pnx tedavisinde iki amaç vardır; 1-plevral aralıktan havayı uzaklaştırmak, 2-tekrarını engellemek. Küçük pnx (< % 15) 6 saat gözlenir. Tekrar çekilen X-ray da pnx’ta büyüme yoksa taburcu edilir. 24 saat içinde tekrar X-ray görülmelidir. Sonra haftalık X-ray’lerle kontrol edilir. %100 O2 uygulanmalıdır. İntraplevral hava emilimini 4 kat artırır. Intraplevral hava aspirasyonu ve katater torasentezi (büyük veya orta derecedeki pnx’ı küçüğe dönüştürmek veya göğüs tübü uygulanmasından kaçınmak için yapılabilir). Başarı oranı % 40-% 80. Primer spontan pnx (asemptomatikten – orta derecedeki) iğne nedenli pnx.——————-Aspirasyon 2. interkostal aralık, midklavikuler hatta 16 G plastik kataterle yapılır > hastanın başı 30 derece yukarıda olmalıdır > katater başa doğru yönlendirilir, plevral aralığa girildiği zaman iğne uzaklaştırılır > katater yerleştirildikten sonra üç yollu musluk takılır, 50 cc’lik enjektör ile hava aspire edilir.——–3-4 lt hava aspire edilmesine rağmen hava birikimi devam ediyorsa > tüp torakostomi > eğer aspirasyon veya reaspirasyon sonrası belirgin pnx yoksa 6 saat gözlem ve kontrol CXR.

AMI

İnsidansı yaşla artan MI presentasyonları; dispne (80 yaş üstünde dominant), KKY (75 yaş üstünde %55), 3.derece AV blok (%6), stroke (75 yaş üstünde MI’ların %6 sı), senkop, deliryum.

Hiperventilasyon sendromu: anksiyöz, normal oksijen, respiratuvar alkaloz,diğer nedenlerin dışlanması, yeniden solutma yapılmaması, hastaya güven verilmesi, anksiyolitik (?).

Nedeni bilinmeyen dispne: Hasta iyi görünür. O2 saturasyonu iyi. X ray normal. Altta yatan hastalık? Taburcu-kontrol.

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

guest
0 Yorum
Inline Feedbacks
Tüm yorumları gör
Araç çubuğuna atla