Bel Ağrıları: Bel, kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık görüldüğü yerdir. Baş ağrısından sonra ikinci sırayı alır. Toplumun yaklaşık %80’i aktif yaşamlarının bir bölümünde bel ağrısı çeker. En sık iş gücü kaybı ve işe gitmeme nedenidir. Hastaların %90’ı iki ile üç ay içinde iyileşir. Hastaların %70’inde üç ve daha fazla tekrarlar. Bel ağrılarının %10’u kronikleşir. Populasyonun yaklaşık %1’i bel ağrısı nedeniyle tam özürlüdür.
Risk faktörleri
Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar (büro işi vb), ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar, uzun süreli araç kullananlar (şoförler vb), fazla kilolular, zayıf bel ve karın kasları olanlar, vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar, ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar, hamileliğin son aylarında olanlar, yüksek riskli sporlarla uğraşanlar (halter, kürek vb), sigara içenler (sigara disklerin beslenmesini bozar), ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar.
Anatomi
Spinal kolon 33-34 vertebranın üstüste sıralanması ile oluşmuştur. 33-34 vertebradan ilk 24’ ü birbirine eklem ve bağlar aracılığı ile bağlanmış olup presakral vertebralar adını alır. Presakral vertebralar arasında 23 adet intervertebral disk bulunur. Lomber vertebral kolon 5 adet lomber vertebradan meydana gelmiştir. Lomber vertebral kolon yüksekliğinin %33’ ünü diskler oluşturur.
Lomber vertebra anatomisi
Corpus, pedinkül, lamina, transvers çıkıntı, spinöz çıkıntı, superior ve inferior artiküler çıkıntılar. İntervertebral disklerin posteriorundan spinal kord, posterolateralindeki intervertebral foramenlerden spinal sinir kökü geçer. Vertebra korpusları önünde; anterior longitudinal ligament. Vertebra korpusları arkasında; posterior longitudinal ligament. Faset eklemleri arasında; ligamentum flavum. Spinöz çıkıntılar arasında; interspinöz ve supraspinöz ligament. Transvers çıkıntılar arasında; intertransvers ligamentler bulunur. İki vertebra ve aralarındaki disk bir hareket segmentini oluşturur. Fleksiyon supraspinöz, interspinöz ve intertransvers ligamentlerce sınırlandırılır, yük disk üzerine biner. Ekstansiyon ise vertebranın posterior osseöz yapılarınca sınırlandırılır. Yük vertebra arka elemanları üzerine biner. Diskler aksiyal yükün %80’ini, faset eklemler %20’sini taşır. Faset eklemler rotasyon ve hiperfleksiyonu sınırlayıcıdır. Lomber fleksiyonun %5’i L1-4, %20’si L4-5, %75’i ise L5-S1, vertebralar arasında yapılır. L5 vertebra rotasyona katılır. Boyunda spinal sinirler alttaki vertebranın, belde ise üstteki vertebranın numarasını alır. Spinal sinir kökleri lomber bölgede ilgili foramene girmeden önce bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerler.
Lomber ve abdominal kaslar
M. erector spina (ekstansiyon ve lateral fleksiyon), M. semispinalis, M. multifidus (ekstansiyon ve rotasyon), M. rectus abdominis, M. transversus abdominis (fleksiyon), M. quadratus lumborum (lateral fleksiyon), M. obliquus abdominis int. ve ext. (fleksiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon).
Bel ağrısı nedenleri:
Dejeneratif, enflamatuar, enfeksiyöz, metabolik, neoplastik, travmatik, konjenital veya gelişimsel, muskuloskeletal, visseral, vasküler, psikojenik, postoperatif.
1- Konjenital anomaliler.
2- Travma.
3- Dejeneratif hastalıklar (lomber spondiloz); disk hernisi, faset sendromu, spinal stenoz, diskojenik ağrı, KDFD.
4- Spondilolizis ve spondilolistezis.
5- Seronegatif spondiloartropatiler; ankilozan spondilit, psöriyatik artrit, enteropatik artrit, reaktif artrit ve reiter sendromu.
6- Metabolik kemik hastalıkları; osteoporoz, osteomalazi, paget hastalığı.
7- Miyofasiyal ağrı sendromu.
8- Sakroiliak eklem sendromu.
9- Tümörler; kemik tümörleri, selim, habis, sinir kökü ve m. spinalis tümörleri. 10-Enfeksiyonlar; bruselloz, tüberküloz.
11- Nonspinal bel ağrıları; pelvis hastalıkları, vasküler, abdominal.
12- Psikonörotik bozukluklar.
Bel ağrısı sebeplerinin dağılımı: Lomber “strain” veya “sprain”; 70%. Dejenerative değişiklikler; 10%. Disk hernisi; 4%. Osteoporoz-kompresyon fraktürü; 4%. Spinal stenoz; 3%. Spondilolistezis; 2%.
Mekanik ağrı: İstirihatle azalır, egzersiz ve hareketle artar, akşama doğru artar, gece ağrısı yoktur, sıcak tatbiki ile azalır, sabah tutukluğu 15 dakikadan daha azdır.
Enflamatuar ağrı: Gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, enflamatuar romatizmal hastalıklar, ankilozan spondilit, diğer seronegatif spondiloartropatiler.
Ayırıcı tanı: Enflamatuar ağrı, gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, ateş, kilo kaybı, yüksek sedim, CRP, titreme nöbetleri, malignite, enfeksiyonlar.
Kırmızı bayraklar: Kanser hikayesi, açıklanamayan kilo kaybı, uyuşturucu kullanımı, uzun süreli steroid kullanımı, majör travma hikayesi, osteoporoz, ateş, istirahatte veya gece artan bel ağrısı, mesane-barsak disfonksiyonu.
Fizik muayene: İnspeksiyon, palpasyon, hareket açıklığı, nörolojik muayene, spesifik testler, alt ekstremite muayenesi.
Düz bacak kaldırma testi (DBKT): 0-35°; Şiddetli pozitif. 35-70°; pozitif. Köklerde gerilme vardır. 70° üzerindeki ağrı; ağrı kök gerilmesine bağlı değildir, faset eklemlerinden veya hemstring kısalığından olabilir.
Laseque testi: Diz fleksiyonda iken uyluk fleksiyonunun ardından dizin ekstansiyona getirilmesi ile ağrı olmasıdır.
Femoral sinir germe testi (FGT): N. femoralis’in etkilendiği patolojik durumlarda DBKT negatifdir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizi fleksiyona getirilir, bu arada kalçanın kalkmaması sağlanır. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin irritasyonunu gösterir.
Lomber spondiloz – Klinik görünümleri: Faset sendromu, diskojenik ağrı, KDFD, disk hernisi, spinal stenoz.
Faset sendromu
Faset eklemlerindeki dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan bir mekanik instabilite sendromudur.
Klinik özellikleri: bel ağrısı vardır. Kaba ve uyluğa yayılır. Ağrı hareketle artar, istirahatla azalır. Faset eklemleri üzerine basmakla hassasiyet ve paravertebral kas gerginliği vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. Çift bacak kaldırma testi (ÇBK) pozitiftir. Nörolojik bulgu yoktur.
Tanı yöntemleri: direk grafi, BT, MR.
Tedavi: istirahat, analjezik ve kas gevşetici ilaçlar, fizik tedavi, manuel terapi, faset eklem enjeksiyonu, egzersiz ve GYA’nın düzenlenmesi.
Disk hernisi: Dejenere diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı ile karakterize klinik tablodur.
Patojenez: sirkumferansiyel yırtık >> radiyal yırtık >> herniasyon.
Patoloji: Patolojik anatomik olarak nukleus pulpozus herniasyonu dörde ayrılır.
Lomber disk sendromu: Bulging; disk kabarıklaşması. Prolapsus; anulus fibrosis inkomplet yırtık. Ekstrüzyon; anulus fibrosis komplet yırtık + sharpey lifleri yırtık. Sekestre; herniye diskin, nukleus pulposus ile ilişkisi kopmuş.
Disk hernisinin lokalizasyonları: nukleus pulpozus herniasyonu lokalizasyonlarına göre üçe ayrılır; median (santral), posterolateral ve lateral. Seviyeye göre lomber disk hernisinin dağılımı; L4-L5 ve L5-S1’de %95, L3-4 ve diğer seviyelerde az sayıda görülür.
Radikülopati
Herhangi bir nedene bağlı olarak lumbosakral köklerin herhangi bir yerde basıya uğraması sonucu görülür. Sıkışması, ödemi, inflamasyonu buna sebep olur. Posterior, posterolateral, foraminal, uzak foraminal herniasyon görülebilir. Dermatomal yayılım gösterir. Siyatalji tarzında bacağa vurur.
Bel ağrısında klinik bulgular: L3-L4 arası L4 kök, L4-L5 arasında L5 kök, L5-S1 arasında S1 kök.
Bel ağrısında klinik: Çoğunlukla 30-50 yaşlarında görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Bacaklarda uyuşma, karıncalanma, incelme vardır. Hasta hafif öne fleksiyonda ve bazen ağrısız yana lateral bendingde durur. Antaljik yürüyüş, lomber lordoz düz, skolyoz, paravertebral kaslarda spazm, valleix noktalarında hassasiyet vardır. Özellikle fleksiyon, bazen ekstansiyon ağrılı, yana lateral fleksiyon ve aksi yöne rotasyon ağrılı ve kısıtlıdır. EPZ artar.
DBK (+). L3-L4 disk hernisinde; FGT (+). Disk hernisinin seviyesine göre radikülopati bulguları görülebilir.
Tanı yöntemleri: BT, MR kullanılır.
Bel ağrısı tedavi
Konservatif tedavi:
Akut dönem (6 hafta): istirahat verilir 2-7 gün. İlaç; NSAİİ’ler, kas gevşeticiler ve trankilizanlar. Yüzeyel ısı uygulanır. Egzersiz; izometrik sırt ve karın kasları egzersizleri uygulanır. Epidural enjeksiyon yapılabilir.
Subakut dönem (6-12 hafta): korseleme, yüzeyel ve derin ısıtıcılar, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, egzersiz (genellikle aktif ekstansiyon egzersizleri), manipulasyon, epidural enjeksiyon yapılabilir.
Kronik dönem (>12 hafta): bel okulu, antidepresanlar faydalıdır.
Bel ağrısında cerrahi tedavi:
Endikasyonlar: Mutlak; kauda ekina sendromu. Relatif; konservatif tedaviye cevapsızlık, ilerleyici nörolojik defisit, nüksler.
Cerrahi işlemler: laminektomi, diskektomi, posterior interbody füzyon.
Lomber Spinal Stenoz (LSS)
Lomber spinal kanal, sinir kök kanalı veya intervertebral foramendeki daralmanın nöral elamanları sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bir sendromdur.
Sınıflama – Anatomik: Santral stenoz, lateral stenoz.
Lomber spinal kanalın tek veya çoklu seviyede daralması sonucu oluşur. DBKT (-), ÇBK testi (+)’tir. Nörojenik kladikasyo mevcuttur. Şikayetler oturmakla azalır. Öne eğilmekle yürüme mesafesi artar. Bulgular genellikle bilateraldir.
Sınıflama – Etyolojik: 1-Primer stenoz (%9); konjenital, developmental. 2-Sekonder stenoz, dejeneratif (%90), kombine (primer + dejeneratif), postravmatik, iyatrojenik, diğerleri (paget, florozis).
Klinik: Hastaların çoğu 50 yaşın üzerindedir. Bel ve tek veya çift taraflı bacak ağrısı; olguların %90’ında, ayakta durmakla ve yürümekle artar. Bir veya iki bacakta kuvvetsizlik, yorgunluk, uyuşma ve karıncalanma.
Nörojenik intermitan klaudikasyon (NİK): bacaklardaki ağrı, uyuşma, kramp nedeniyle hastanın yürümeyi durdurup dinlendikten sonra tekrar yürümesidir. Ağrının geçmesi için öne doğru eğilmek, çömelmek veya oturmak gerekir.——–Semptomlar ekstansiyon ve ağırlık taşıma pozisyonunda artar; fleksiyon ve yüklenmesiz postürlerde azalır. İnişe göre yokuşu daha kolay çıkarlar. Bisiklete binerken rahatsızlık duymazlar. Sırt üstü bacaklarını uzatarak yatamazlar. İlerlemiş olgularda semptomlar pozisyonla değişmeyecek boyuta gelebilir. Ekstansiyon ağrılı ve kısıtlı. DBK negatif veya yüksek derecelerde pozitiftir. Objektif duyu kusuruna az rastlanır. Nörolojik defisit bir bacakta birden fazla köke aittir veya iki bacakta farklı seviyelerde olabilir. Bazen hiçbir fizik muayene bulgusu olmaz.
Tanı: BT ve MR kullanılır. Sadece radyolojik yöntemlerle karar vermek yanlıştır. BT ile 40 yaşın üzerindeki asemptomatik bireylerin %50’sinde anormal bulgulara (LSS ve faset dejenerasyonu) rastlanmıştır. MR ile 60 yaş üzeri asemptomatik kişilerin %21’inde spinal stenoz gösterilmiştir.
Tedavi:
Konservatif: Hafif ve orta derecede semptomatik hastalarda bu tedavi verilir. İlaçlar; NSAİİ’ler, kas gevşeticiler, kalsitonin, antidepresanlar. Fizik tedavi, egzersiz, günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi, lumbostat korse, epidural enjeksiyon, manipulasyon verilir.
Cerrahi: yürüme mesafesinin ileri derecede azalması ve konservatif tedaviye cevapsızlık olması durumunda cerrahi tedavi verilir. Laminektomi ve artrodez yapılabilir.
Spondilolistezis: Kayma olmaksızın pars interartikülaris veya istmusun tek veya çift taraflı defektine spondilolizis denir. Bir vertebranın bir alttaki üzerinde öne doğru kaymasına spondilolistezis denir. Kayma arkaya doğru olursa retrolistezis adını alır.
Etyolojik tipler: displastik tip, istmik tip (litik, elongasyon, akut fraktür), dejeneratif tip, postoperatif tip, travmatik, patolojik.
Klinik: kadınlar çoğunluktadır. Çocuklarda da görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Lomber lordoz artmıştır. Karın gevşek ve öne sarkıktır. Basamaklaşma belirtisi, kas hipertrofisi vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. DBK (-), ÇBK (+). Çocuklarda hemstring gerginliği vardır.
Tedavi: Çocuklar 4-6 aylık arayla çekilen grafilerle izlenmelidir. İstirahat, lumbostat korse, yüklenmeden kaçınma önemlidir. Egzersiz; karın ve sırt kaslarını güçlendirme, hemstring, kalça fleksörleri ve aşil tendonunu germe egzersizleri önemlidir. Fizik tedavi verilir. Cerrahi tedavi; füzyon ve dekompresyon.
Sakroiliak eklem sendromu: Doğum sonrası sık. Kalçaya vuran bir ağrı vardır. Sakroiliak testler pozitiftir.
Rehabilitasyonun esasları: yeteri kadar istirahat, ağrının kontrolü, inflamasyonun azaltılması, spasmın çözülmesi, hastayla doğru iletişim ve eğitimi, erken mobilizasyon, terapötik egzersizlerin başlatılması, fonksiyonel terapi ve ergoterapi.
Risk faktörleri: uzun süre ayakta durma, pozisyon değiştirmeden uzun süre oturma, kıvrılarak ve ani hareket yapma, ağır yük kaldırma, kas zayıflığı, sigara, öksürme, stres, işinden memnuniyetsizlik, vibrasyonlu aletle çalışma, düşük gelir, ileri derecede şişmanlık ve uzun boylu olma.
Enes Başak
https://www.facebook.com/tipnotlari
YAZIYI PAYLAŞ
Yazar Hakkında
Dr. Enes Başak
Aile Hekimliği
Boyun ağrısı neden olur? Boyun fıtığı belirtileri ve tedavisi
Spinal stenoz nedir? Belirtileri, nedenleri ve tedavisi
Boyun ağrıları tanı ve tedavisi
Bel ve sırt ağrılarının nedenleri, tedavisi
Bel fıtığı neden olur? Belirtileri, tedavi seçenekleri ve ameliyatı
YORUMUNUZ VAR MI?
omurga kırıklıklarından bahseder misiniz*
🙂 🙂
ya iyi güzel de rica etsem beldeki omurga kırıklarından da bahsetseniz