Benign Prostat Hiperplazisi

Yazan Dr. Enes Başak
1 Nisan 2014   |    19 Şubat 2019    |   Kategori: Tıp Ders Notları Print

prostat-tanısıÖn bilgi: Benign prostat hiperplazisi (BPH), yaşlanmayla çok yakından ilgisi bulunan bir durumdur. Hayati bir tehdit oluşturmamasına karşın, alt idrar yolu semptomları (AİYS) olarak kendini gösteren klinik, hastanın yaşam kalitesini düşürür. Yaşı 65′ten büyük olan erkeklerin %30 kadarında sıkıntı verici AİYS’ler meydana gelebilir.

Prevalans: BPH’nin standardize bir klinik tanımı yoktur, bu da yeterli epidemiyolojik çalışmaların gerçekleştirilmesini doğal olarak güçleştirmektedir. Palpe edilebilen prostat büyümesi, 60′lı yaşındaki erkeklerin %20′sinde ve 80′lerindeki erkeklerin %43‘ünde saptanmıştır; bununla birlikte, prostat büyümesi her zaman klinik semptomlarla ilişkili değildir. Histolojik BPH, 30 yaşından küçük erkeklerde saptanmamıştır, ama insidansı yaşla birlikte artmakta ve dokuzuncu on yılda doruğa çıkmaktadır. O yaşta, histolojik örneklerin %88′inde BPH saptanmıştır.

Risk faktörleri: Bu hastalığın gelişmesiyle ilişkili gerçek faktörler yalnızca yaş ve hormonal durumdur. Bu risk faktörlerinin ikisi de şu an için önlenemeyecek niteliktedir. Yaşlı erkeklerde uygulanan majör ameliyatlar arasında prostat ameliyatı hala ikinci sırayı almaktadır. 10 erkekten 3’ü bu hastalık için cerrahi girişim geçirebilir.

Değerlendirme

Şunlar değerlendirilir; semptom skorları, prostat-spesifik antijen (PSA) ölçümü, kreatinin ölçümü, idrar tahlili, dijital rektal muayene (DRM), idrar yolunun görüntülenmesi, işeme çizelgeleri (günlükleri), üroflovmetri, işeme sonrası reziduel hacim, ürodinamik çalışmalar, endoskopi.

Semptom skorları: Şu anda var olan bütün üriner semptom skorlama sistemleri arasında, dünya çapında yaygınlığından ve kullanılmasından dolayı, I-PSS kullanımı önerilir. Semptom şiddeti üç kategoride tanımlanmış ve öneride bulunulmuştur: hafifse (0-7) gözleyerek bekleme, orta ise (8-19) ilaçla tedavi, ağır ise (20-35) prostatektomi yapılır. Ameliyat öncesi I-PSS’si 17 ya da daha fazla olan bir erkeğin semptomlarında önemli azalma yaşama şansı %87′dir. Semptom şiddetini bir semptom skoruyla değerlendirmek, bir erkeğe ilişkin ilk değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Bu, tedavi konusunda karar verilmesine ve tedaviye verilebilecek yanıtın hem öngörülmesine hem de izlenmesine yardımcı olur.

Prostat-spesifik antijen (PSA) ölçümü: PSA kanser-spesifik değil, organ-spesifik olarak kabul edilir. Çeşitli faktörler (kanser, BPH, enfeksiyon, prostatit, idrar retansiyonu, travma, yaş, prostat bezi biyopsisi ve ejakulasyon) serum PSA düzeylerini etkileyebilir. PSA düzeyi prostat bezinin hacmiyle bağlantılıdır. PSA düzeyi ne denli yüksekse, prostat kanseri olma olasılığı da o denli büyüktür. PSA düzeyi BPH’nin doğal öyküsünü predikte edebilir. BPH’nin serum PSA’ ya yaptığı katkı dokunun her gramı için 0.30 ng/mL ve kanserli dokunun her cm³‘ü için 3.5 ng/mL’dir.

Kreatinin ölçümü: BPH’den kaynaklanan mesane çıkım obstrüksiyonunun hidronefroza ve böbrek yetmezliğine neden olabildiği bugün geniş şekilde kabul edilmektedir.

İdrar tahlili: AİYS yalnızca BPH’li hastalarda gözlenmeyip, prostatın iyi huylu büyümesiyle ilgili olsun ya da olmasın, idrar yolu enfeksiyonları bulunan erkeklerde ve mesane karsinomu olan hastalarda analitik ve mikroskobik idrar tahlili zorunlu kabul edilmiştir.

Dijital rektal muayene (DRM): Dijital rektal muayene (DRM), AİYS bulunan erkeklerde iki nedenden ötürü önemli bir muayenedir. Birincisi, eşzamanlı olarak prostat karsinomu varlığının belirlenmesine yardımcı olabilir. İkincisi, prostat hacmini tahmin etme olanağını güçlendirir ve bu yolla, doğru tedavinin seçilmesine yardımcı olabilir.

İdrar yolunun görüntülenmesi: Prostat hacminin belirlenmesi için seçilecek yöntem, tercihen transrektal ultrasonografidir. Bununla birlikte, transabdominal ultrason ilede prostat görüntülenebilir. İdrar yolu enfeksiyonu varlığı ya da öyküsü, taş öyküsü, idrar yolu cerrahisi öyküsü, ürotelyal tümör öyküsü (İVP dahil), hematüri (İVP dahil), idrar retansiyonu öyküsü varsa, görüntülemeye üst üriner sistemde dahil edilir. Mesane ultrasonu, mesane divertiküllerinin ya da mesane taşlarının tespit edilmesinde değerli bir tanı aracıdır. Gerek açık prostatektomi ve TUIP düşünülüyorken, gerekse finasterid tedavisi öncesinde, prostat büyüklüğü değerlendirilmelidir.

İşeme çizelgeleri (günlükleri): Semptom skorlarıyla değerlendirilen AİYS ile işeme çizelgelerinden elde edilen sıklık ve noktüri gibi veriler kıyaslanır.

Üroflovmetri: Cerrahi girişimden önce yapılması zorunlu bir testtir. İşeme anormalliğini ortaya çıkarabilen basit, invaziv olmayan bir testtir. Akım hızı cihazları, işenen hacimle, maksimum akım hızıyla (Qmax), ortalama akımla (Qave) ve Qmax’e ulaşma zamanıyla ilgili bilgiler sağlar. Qmax’in 10 mL/saniye’den düşük olduğu erkeklerde mesane çıkım obstrüksiyonu olasılığı daha yüksektir. Eğer işenen hacim 150 mL’den azsa ya da Qmax değeri 10 mL/s’den büyükse, cerrahi girişimden önce, özellikle de yaşlı erkeklerde, basınç-akım çalışması düşünülmelidir.

İşeme sonrası reziduel hacim: Büyük PVR hacimleri (> 200-300 mL), mesane disfonksiyonu olduğunu veya tedaviye daha yetersiz yanıtın ön göstergesidir.

Ürodinamik çalışmalar: Şu hasta alt gruplarında cerrahi tedaviden önce basınç-akım çalışması yapılması düşünülmelidir; daha küçük yaştaki (örneğin, 50 yaş altındaki) erkekler, yaşlı hastalar (yani, 80 yaş üstündekiler), işeme sonrası reziduel idrar hacmi 300 ml.den fazla olanlar, Qmax değeri 15 ml/s’den büyük olanlar, nörojenik mesane disfonksiyonu kuşkusu bulunanlar, radikal pelvik cerrahi geçirenler, daha önce invaziv tedavi uygulanıp başarısız olanlar.

Endoskopi: Endoskopi, seçilen tedavi yöntemini etkileyebilecek olan diğer patolojileri dışlamak ve prostatın şekli ile büyüklüğünü değerlendirmek için cerrahi tedavi başlangıcında bir yol gösterici olarak önerilir. Alt idrar yolunun (üretra, prostat, mesane boynu ve mesanenin) tanı amaçlı değerlendirmesi için standart endoskopik prosedür, üretrosistoskopidir. Bu inceleme, çıkım obstruksiyonunun nedenlerini doğrulayabilmesinin yanı sıra, intravezikal anormallikleri de ekarte edebilir.

Tedavi

Tedavi şekilleri; gözleyerek beklemetıbbi tedavi, cerrahi tedavi (TURP, TUIP, açık prostatektomi), lazerler, transrektal yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU), TUNA, TUMT.

Gözleyerek bekleme: AİYS’li birçok erkekte yüksek düzeyde rahatsızlık şikayeti yoktur, dolayısıyla medikal ve cerrahi tedavi olmaksızın uygulanan ve gözleyerek bekleme (GB) olarak adlandırılan yaklaşım için uygundurlar. Bu yaklaşım şeklinin eğitim, güven verme, periyodik kontrol ve yaşam tarzı önerilerinde bulunma unsurlarını kapsaması gelenekseldir. Gece veya dışarı çıkarken olduğu gibi en elverişsiz durumlarda idrar sıklığını azaltmak için belli zamanlarda sıvı alımının azaltılması. Önerilen toplam günlük 1500 mL. Diüretik ve irritan etkileri ile sıvı atılımını artıran ve sıklık, aciliyet ve nokturiyi şiddetlendiren kafein ve alkolden uzak durulması, rahat ve ikili işeme tekniklerinin kullanılması, iritatif semptomların kontrolü için nefes egzersizleri, perineal baskı ve aklı mesane ve tuvaletten uzaklaştıracak zihinsel ‘hileler’ gibi dikkati dağıtma yöntemleri kullanılabilir. Mesane kapasitesini yükseltmek (yaklaşık 400 mL’ye) ve işeme aralarını uzatmak için erkeklerin sıkıştırma hissi geldiğinde ‘idrarlarını tutmaları’ için cesaretlendiren yeniden mesane eğitimi yapılabilir. Kullanılan ilaçları gözden geçirmek ve uygulama zamanlarının en iyi duruma getirilmesi veya ilaçları daha az üriner etkisi olanlarla değiştirilmesi. Beceriklilik, hareketlilik veya mental durumda bozulma varsa gerekli desteğin sağlanması gerekir. Kabızlığın tedavisi yapılmalıdır.

Tıbbi tedavi

5-alfa redüktaz inhibitörleri: Finasterid; tip 2, 5-alfa redüktaz inhibitörü. Dutasterid; 5-alfa reduktaz tip 1 ve tip 2 izoenzilerinin ikisini de inhibe eder. Prostat 40 mL den küçük hastalar yarar görmez. Prostat bezinin boyutunu ortalama 6 aylık bir süre sonunda yaklaşık %20-30 azaltabilir, semptom skorlarını yaklaşık %15 iyileştirir ve idrar akım hızında 1.3-1.6 mL/s gibi orta derecede iyileşme sağlayabilir. BPH ile ilişkili hematüri tedavisinde kullanılır. Yan etkileri; azalmış libido (%6.4), ereksiyon kaybı (%8.1), azalmış ejakulat (%3.7). 5 mg/gün finasterid ile 12 aylık tedavi serum PSA düzeyini %50 azaltır ve prostat adenokarsinomlarının tespitini engeller (serum PSA düzeyinin iki katını hesapla).
Alfa-blokerler: Tamsulosin, alfuzosin, doksazosin, indoramin, prazosin, terazosin. Alfa bloker tedavisi semptomlarda %20-50 düzeyinde hızlı bir düzelme ve akım hızında %20-30 oranında iyileşme sağlayabilmektedir. Semptomlarda, 8 haftalık bir denemeden sonra düzelme olmuyorsa tedavi sonlandırılmalıdır. Hastalar, alfa blokerlerin yan etkisi (en sık yan etkiler; baş ağrısı, baş dönmesi, postural hipotansiyon, asteni, sersemlik, nazal konjesyon ve retrograd ejakulasyon) ve uzun sureli kullanılması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidirler. Farklı alfa blokerler arasında etkinlik açısından fark yoktur.
Fitoterapötik ajanlar: Pygeum africanum ve serenoa repens (sabal serrulata) gibi bileşiklerin önemli yan etki oluşturmaksızın klinik etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. 5-alfa redüktaz inhibitörüdürler.

Cerrahi tedavi (TURP, TUIP, açık prostatektomi)

Cerrahi şu erkeklerde düşünülmelidir; AİYS nedeniyle orta/şiddetli derecede rahatsız olan ve cerrahi dışı tedavilerle düzelmemiş olan, rahatsız edici AİYS olan ancak medikal tedaviyi istemeyip aktif girişim talep edenler ve güçlü cerrahi endikasyonu olanlar. Güçlü cerrahi endikasyonlar; refrakter üriner retansiyon, tekrarlayan üriner retansiyon, 5-alfa redüktaz inhibitörleri ile medikal tedaviye dirençli tekrarlayan hematüri olması, renal yetmezlik, mesane taşları. İşeme sonrası rezidüel idrar hacminin artması da cerrahi için endikasyon olarak kullanılabilir. Prostatı < 30 mL olan ve orta lobu bulunmayan hastalarda, TUIP tercih edilmesi gereken cerrahi tedavidir. Büyük prostatlarda (> 80-100 mL), büyük mesane taşları gibi ilgili komplikasyonlar veya mesane divertikülü için rezeksiyon endikasyonu bulunduğunda, tercih edilen tedavi açık prostatektomidir. TURP, bütün cerrahi yöntemlerin %95′ini oluşturur ve 30-80 mL büyüklüğündeki prostatlarda tercih edilen tedavi seçeneğidir.

Komplikasyonlar: TUR sendromu (sıvı intoksikasyonu, serum Na+ < 130 nmol/L) gelişebilir. Uzun dönem komplikasyonlar; inkontinans, mesane boynu kontraktürü ve üretral darlık, retrograd ejakulasyon (açık prostatektomi sonrasında %80, TURP sonrasında %65-70, TUİP sonrasında %40), erektil disfonksiyon (%6.5).

Lazerler: Lazer prostatektomi antikoagülen tedavi gören hastalara önerilmelidir. Holmiyum lazer prostatektomi TURP’un geçerli bir alternatifidir. Post-operatif disüri yaklaşık %10 insidans ile en sık görülen komplikasyondur.

Transrektal yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU): Transrektal HIFU tedavisi non-invaziv doku ablasyonu sağlayan tek tekniktir; ancak genel anestezi veya ağır intravenöz sedasyon gerektirmektedir. Üriner semptomlarda iyileşme %50-60 düzeyindedir ve Qmax ortalama %40-50 artmaktadır. Yılda yaklaşık %10 tekrar tedavi oranı ile uzun dönem etkinliği sınırlıdır.

TUNA: TUNA cihazı prostata transüretral yolla sokulmuş iğnelerle düşük-dereceli, radyo frekans enerjisi vermektedir. Birçok hastada lokal anestezi altında uygulanabilen basit ve güvenilir bir tekniktir. Üriner semptomlarda %50-60 iyileşme ve Qmax’ta ortalama %50-70 artışla sonuçlanmaktadır.

TUMT: Transüretral mikrodalga tedavisi.


Prostat

Aksesuar bir seks glandıdır. Memelilerin tüm cinslerinde vardır. Dişilerde skene bezlerinin homologudur. İrileşme sadece insan ve köpektedir. Gebeliğin 13. haftasında ürogenital sinus’tan DHT etkisiyle gelişir. Puberte sonunda ortalama 20 gr. En hızlı büyüme 31-50 yaş arasıdır. 50’den sonra her dekatta 6ml. volüm artışı olur.

Anatomi: Ortalama 30-50 lobül ve bunları drene eden 15-30 duktus’tan oluşur. Symphisis pubis inferiorunda, rektum anteriorunda ürogenital diafragma üstünde ,mesane tabanında yerleşmiştir. 3-4 cm. eninde, 3,5-5 cm. boyundadır. Glanduler elemanlar (epitel,duktus,asini ve lümen) ve stromal elemanlardan (düz adale, kollagen, fibroblastlar, vaskuler, lenfatik ve nöral elemanlar) oluşur.

Lowsley 1912’de 2 lateral, 1 posterior, 1 anterior ve 1 median olmak üzere 5 lob tanımladı. Mc.Neal 1988’de zonal tanımlamayı getirdi; anterior firomuskuler stroma, periferik zon, santral zon, tranzisyonel zon, preprostatik sfinkterik zon.

Anterior fibromuskuler stroma: tüm prostat kitlesinin 1/3’ü. Glanduler eleman yok. Adale ve bağ dokusundan oluşur. Mesane boynundan dış sfinktere kadar tüm ön yüzü kapsar.

Periferik zon: tüm glanduler elemanların % 75’ini bulundurur. Prostat kanserinin çoğu bu zondan gelişir.
Santral zon: prostatik kitlenin % 5’ini oluşturur. Veru’da prostatik uretra ile temastadır.
Preprostatik sfinkter: veru sonunda üstten uretrayı çevreler. Retrograt ejakulasyonu önleyici sfinkter görevi yapar.
Tranzisyonel zon: BPH’nın geliştiği zondur. Total glanduler volümün % 5-10’unu oluşturur. Prostat kanserlerinin % 20-25’i bu zondan gelişir.

Vasküler ve nöral yapısı: İnternal iliak arterin dalı olan inferior vezikal arterden beslenir. Uretral ve kapsuler dallara ayrılır. Venler penisten gelen derin dorsal vene karışır ve santonini pleksusuna dökülür. Lenfatikler eksternal ve internal iliak zincire drene olur. Sinirler perirektal pelvik pleksustan çıkar,saat 3 ve 9 hizasında ürogenital diafragmayı deler.

Prostat fizyolojisi: Prostat glanduler ve stromal elemanlardan oluşur. Glanduler elemanlar 3 tip hücreden oluşur; sekretuar hücreler, bazal stem cells, nöroendokrin hücreler. Stromal elemanlar; düz adale hücreleri, ekstrasellüler matrix.

Prostat’ta bulunan 3 önemli madde: PSA, PAP, PSMA (prostata spesifik memran antijeni).

Benign prostat hiperplazisi (BPH): Histolojik bir teşhistir ve bu terim sadece histopatolojik olarak incelenmiş preparat ile konulmalı ve sadece bu anlamda kullanılmalıdır.

Benign prostat büyümesi (BPE): BPH’ne bağlı olarak prostatın büyümesi anlamında kullanılır. Prostatın benign büyemesi rektal tuşe ya da diğer radyolojik yöntemlerle teşhis edilebilir.

Epidemiyoloji: BPH yaşlanmanın doğal bir sonucudur. Toplumda yaşlı nüfus arttıkca oran da artacaktır. Histolojik BPH olmadan klinik BPH olmaz. Her histolojik BPH klinik BPH değildir. 80 yaşına kadar yaşayan bir erkeğin ameliyat olma riski % 29. 31-50 yaşta doubling time 4.5 yıl. 51-70 yaşta 10 yıl. 50 yaştan sonra her 10 yılda volüm 6 ml. Artar. Her 10 yılda Qmax 2 ml/sn düşer.

Etyoloji

Yaşlanma ve fonksiyonel testis önemlidir. BPH’da bir çok faktörün etkili olduğu ileri sürülmüştür. Kısaca özetlenen epidemiyolojik çalışmalarla bir takım risk faktörleri belirlenmişse de sonuçta iki etmenin varlığının BPH geliimi için mutlak gerekli olduğu kabul edilmiştir. Ayrıca şunlar da önemlidir; ailesel ve genetik faktörler, aşırı seksüel düşkünlük, masturbasyon, coğrafi ve etnik faktörler, sigara, obesite, gonore, ata binme, bisiklet, alkol kullanımı.

Fonksiyonel testislerin rolü – Androjenler: embriyolojik hayatta prostat gelişimi androgen varlığına bağlıdır. Puberte öncesi kastrasyon veya hipopituitarizm gelişmesi durumunda BPH gelişmemektedir. Hipotalamus-hipofiz-testis yolu ile hipotalamustan salgılanan LHRH, pitüiter bezden LH salgılanmasına yol açmakta ve LH da Leydig hücrelerden testosteron üretimini sağlamaktadır. Testosteron ve çok daha potent olmak üzere prostat epitel hücreleri içerisinde 5-alfa redüktaz enzimi ile testosterondan üretilen DHT, nükleer reseptörlere bağlanarak DNA sentezinin artmasına ve hücre büyümesine yol açmaktadırlar.5 α-redüktaz enzim eksikliğinde de BPH gelişmesi ve androjen ortamdan kalktığında prostatta atrofi oluşması androjenik etkinin etyolojide önemli bir yer tuttuğunu göstermektedir. BPH gelişiminin testosteron serum düzeylerinin azaldığı ileri yaşlarda ortaya çıkması, in vitro olarak prostat epitel hücre kültürlerinde androjenin mitojenik etkilerinin görülmemesi androjenlerin tek başlarına etkin olmadıklarını göstermektedir. Yine de bir çok faktörün etkilerinin, şu an için net olarak bilinmeyen hücresel mekanizmalarla androjenler üzerinden oluştuğu kabul edilmektedir.

Östrojenler: Son zamanlarda östrojenlerin BPH gelişimini etkiledikleri gösterilmiştir. İleri yaşlarda T yapımı azalmakta ve serum T düzeyi de düşmektedir. Buna karşılık östrojen düzeyi sabit kalmaktadır. Ayrıca seks hormon bağlayıcı globinlerin artması ve T’un bu protein için daha yüksek bir afiniteye sahip olması sonucunda serbest östrojenin serbest testosterona oranı %40 nispetinde artmaktadır.

Sonuç olarak: BPH’nın ilerleyen yaşla birlikte oluşan hormonal değişikliklerle (androjenlerin, östrojenlerin ve diğer olası faktörlerin sinerjistik etkileşimiyle) birlikte androjenlerin anahtar rol oynadığı karşılıklı bir etkileşim ağı sonucunda peptit hormonlar ve proto-onkogenler aracılığı ile stromadaki embriyonik büyüme potansiyelinin reaktivasyonu neticesinde oluştuğu söylenebilir.

Patogenez

BPH’nın patofizyolojisi de henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Hinman’a göre obstrüksiyonun patofizyolojisinde üç aşama söz konusudur: 1.Anatomik obstrüksiyon; saptanabilir stenoz veya darlık vardır. 2.Primer patofizyolojik obstrüksiyon; anatomik obstrüksiyonun proksimalinde oluşan yüksek basınç vardır. 3.Sekonder patofizyolojik obstrüksiyon; yüksek basınca bağlı olarak gelişen retansiyon, üriner sistem enfeksiyonu, hidroüreteronefroz ve böbrek yetmezlliği vardır.

BPH’da klinik bulgu ve semptomların oluşmasında 3 ana faktör rol oynar; prostatik volüm artışı (mekanik-statik), uretral rezistans artışı (dinamik), detrüssör kontraksiyonunda oluşan değişiklikler. BPH’lı hastalarda adenom dokusu, mesane boynu ve prostatik kapsülde yoğun biçimde alfa adrenerjik reseptörler olduğu ve toplam prostat volümünün %40′ının düz kas liflerinden oluştuğu gösterilmiştir. Bu nedenle de toplam üretral basıncın %40′ının alfa adrenerjik tonüse bağlı olduğu bildirilmiştir.

Mesanenin parsiyel obstrüksiyona cevabı üç evreden oluşur:
1-Başlangıç: distansiyon, inflamatuvar cevap, tüm mesane duvarını içeren proliferasyon, üroepitelyal hiperplazi, düz kas hipertrofisi vardır. Tip III kollajen sentezi ve depolanması ve mesane ağırlığında belirgin artma vardır. Baştaki mesane kontraktilitesindeki azalma hızla düzelmekte, mesane basınçtaki artışı karşılayabilmekte ve özellikle boşalma fonksiyonunu yerine getirebilmektedir.
2-Kompansatuvar dönem: kitle artışı stabilize olur. Mesane normale yakın basınçla ve boşalma fonksiyonu ile çalışabilmekte ise de düz kas ve kollajen dağılımı açısından morfolojik değişiklikler devam eder. Bir süre sonra mesane fonksiyonlarını normal olarak yerine getirememekte ve dekompansatuvar döneme girer.
3-Dekompensatuar dönem: kas dokusunun yerini bağ dokusunun almasıyla mesane ağırlığında hızlı bir artma izlenir.Sonuçta özellikle boşaltma fonksiyonu progresif olarak bozulur.

Prostat büyüklüğü semptomların şiddeti ve obstrüksiyonun derecesi ile ilgisizdir. Prostatizm ile başvuranların 1/3′ünde obstrüksiyon gösterilemez. İnfravezikal obstrüksiyon tanısı ile cerrahi uygulananların 1/3′ünde semptomların devam eder. Semptomların şiddeti ve obstrüksiyon ilgisizdir. Detrüsör irritabilitesi bulunan hastaların ise sadece %35′inde obstrüksiyon saptanabilmektedir.

Üriner sistem değişiklikleri

Üretra: Şekil bozukluğu (deformasyon), boyunda uzama (elogasyon), yer değiştirme (deviyasyon) olabilir.

Mesane: Detrüsör kasında oluşan hipertrofik bantlar belirginleşir (trabekülasyon). Yüzeysel kas bantları arasında da mukoza cepleri meydana gelir (selül). Zamanla selüller mesane duvarı dışına doğru genişler (divertikül). Bütün bu oluşumların obstrüksiyona bağlı olarak mesane içi basıncının yükselmesi sonucunda meydana geldiğine inanılmaktaydı. Ancak nörojenik mesanede de görülmesi, bunun detrüsör hiperrefleksisi ile ilgili olduğu görüşünü ortaya çıkarmıştır: Dolayısı ile sadece trabekülasyon ve divertikül varlığı ile infravezikal obstrüksiyon tanısı konulmamalıdır.

Üreter ve böbrekler: Trigonal hipertrofi, interüreterik band belirginleşmesi, üreterovezikal obstrüksiyon olabilir. Orifisler etrafında gelişebilecek olan divertiküller sebebiyle üreterovezikal bileşkede yetmezlik, vezikoüreteral reflü (VUR) gelişebilir. Hidroüreteronefroz; üriner enfeksiyonların da eklenmesiyle böbrek fonksiyonlarında progresif bozulma görülebilir. Yaşlı bir erkekte böbrek fonksiyonlarında bozulma söz konusu ise prostata bağlı infravezikal obstrüksiyon ayırıcı tanıda ilk sırada olmalıdır. Bu hastaların büyük çoğunluğunda fizik muayenede “glob vezikal” mevcuttur.

Sonuç olarak klinik BPH, birbirinden ayrı düşünülemeyen yaşlanmaya ve prostata bağlı mesane çıkım obstrüksiyonuna sekonder olarak gelişen bir alt üriner sistem bozukluğudur ve klinik yaklaşım bu gerçek temel alınarak yapılmalıdı.

Klasik olarak klinik BPH’yı oluşturan, hastayı doktora getiren semptomlara prostatizm semptomları adı verilmekte olup, obstrüktif ve irritatif olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır. Ancak bu semptomların BPH için spesifik olmadığı başta yaşlanma olmak üzere daha birçok durumda (nörojenik mesane, üretral darlık, mesane kanseri, psikolojik) da görüldüğü unutulmamalıdır.

Semptomlar

Obstrüktif: idrar akım hızında azalma (weak stream), işemeye başlamada gecikme (hesitancy), idrar sonunda damlamalar, irade ile idrarı sonlandıramama (dribbling), idrar birikimi ve yapamama (retantion), dolup taşma inkontinansı (overflow) görülebilir.
İrritatif: sık idrar yapma (frequency), idrar arzusuyla gece uyanma (nocturia), acil işeme isteği (urgency), işeme sırasında ağrı duyma (pain) görülebilir.——-Obstrüktif semptomların mesane fonksiyonlarının özellikle de boşalma fonksiyonunun bozulması sonucunda oluştuğu düşünülür. İrritatif semptomların oluşumunda ise detrüssör irritabilitesi ve azalan kompliansın rol oynadığına inanılır.

Hematüri: BPH’da büyük adenomlardaki venöz yapılardan ciddi kanama olması kesin cerrahi tedavi endikasyonlarından birini oluşturmaktadır. Ancak hematüri üzerinde önemle durulmalı ve aksi ispat edilene kadar ilk tanı neoplastik bir olay olmalıdır.

Hikaye: Detaylı bir hikaye ile ayırcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken durumlar için bilgi edinilmesi mümkündür. Nörolojik bir hastalık hikayesi nörojenik mesaneyi, pelvik travma, üretral kateterizasyon veya üretrit hikayesi üretra darlığını, makroskopik hematüri mesane kanseri veya taşı tanılarını düşündürmelidir. Mesane fonksiyonlarını etkileyebilecek antikolinerjik, antidepresan gibi medikasyonlar da sorgulanmalıdır.

Klinik seyir: BPH’nın klinik seyri de tam olarak belirlenmiş değildir. Bazı hastalarda böbrek yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlara yol açarken, bazılarında ise remisyon gösteren, sessiz ve yavaş ilerleyen, hiçbir komplikasyona yol açmayan kronik bir hastalık olarak seyretmektedir. Hatta 4-6 yıllık takip sonunda semptomlar- da %48 oranında gerileme olduğu rapor edilmiştir.

Fizik muayene: İdeali tam bir fizik muayenenin yapılmasıdır. Hatta nörojenik mesane olasılığı açısından nörolojik muayene de ihmal edilmemelidir. Bazı hastalarda glob saptanabilir. Şüphesiz rektal muayenenin önemi büyüktür. En önemli husus prostat kanserini düşündüren sert nodül veya endürasyon saptanmasıdır.

Laboratuar: Tam idrar analizi, serum üre – kreatinin değerleri, PSA bakılabilir.

Radyoloji: DÜSG-İVP, ultrasonografi, TRUS.

Üroflovmetri: İşeme sırasında akım hızının elektronik olarak kaydedilmesi. Ancak akım hızı, detrüsör kasının oluşturduğu itme gücüyle mesane çıkımı ve üretranın direncinin etkileşimi sonucu oluşur. Şunlar sonuçları etkiler; detrüssör disfonksiyonu, nörojen mesane, üretra darlığı, enfeksiyon, ödem, hasta psikolojisi, test ortamı.

İşeme sonrası rezidüel idrar (PVR) saptanması: Normal erkeklerde 12 ml’nin altında olması gerektiği belirtilmiştir. Bunun aksine 100 ml.’nin üzerindeki bir rezidüel idrar volümünün saptanması önemli bir boşaltım bozukluğunun varlığına işaret etmektedir. Ancak işeme sonrası rezidüel idrar da yine detrüsör fonksiyonu ve üretral rezistansın etkileşimi sonucundan oluşmaktadır. Dolayısı ile özellikle nörojenik mesane disfonksiyonunda da görülebilmektedir. Hatta bunun infravezikal obstrüksiyondan ziyade detrüsör disfonksiyonuna bağlı olduğu ve bu yüzden de cerrahi tedavi ile obstrüksiyonun giderilmesinden sonra da rezidüel idrar kalabildiği ifade edilmektedir.

Basınç akım çalışması: Basınç-akım çalışması invaziv bir ürodinamik tetkik olup, işeme esnasında üroflovmetride kaydedilen akım hızının yanısıra detrüsör basıncının da ölçülmesi ile yapılmaktadır. Mesane çıkım obstrüksiyonu tanısının konmasında en iyi metoddur. En önemli parametre maksimum akım hızı (Qmaks) esnasındaki ddetrüsör basıncıdır (PdetQmaks).

Endoskopi: Alt üriner sistemin anatomo-patolojik durumunu en iyi gösteren yöntem sistoüretroskopidir. Klasik olarak da endoskopik yolla prostat loblarının büyüklüğünün ve mesane içi değişikliklerin görülmesi obstrüksiyonunun ddeğerlendirilmesinde ve uygun cerrahi tedavinin seçilmesinde kullanılmaktadır. Ancak endoskopik görünüm işeme anındaki mesane boynu ve üretradaki fonksiyonel durumu ortaya koyamamaktadır.

Ayırıcı tanı: Nörolojik hastalıklar, yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler, mesane boynu veya üretra darlığı, mesane tümörü, prostat kanseri.

Tedavi

Konservatif izlem: BPH’nın etyolojisi, patofizyolojisi ve doğal seyri tam olarak ortaya konmuş değildir. Komplikasyonların sıklığı ve bunları önceden saptayacak metodlar halen bilinmemektedir. Bu nedenle konservatif izlem konusunda da görüş birliği yoktur. Şu anki bilgilerimizle hafif derecede prostatizm yakınmaları olan, rutin fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri (tam idrar tahlili, serum BUN, kreatinin, PSA düzeyleri) normal olan hastalarda uygulanması yanlış değildir.

Tıbbi tedaviler

Alfa blokörler: Düz kas tonusuna bağlı dinamik komponenti sağlayan alfa-1 adrenoreseptörlerdir. Alfa reseptör blokörleri reseptör tipine, seçiciliğine ve serum yarılanma ömrüne göre sınıflandırılabilir. Alfa-1 reseptör blokörlerin α1A, α1B ve α1C olarak 3 alt tipi bulunur. Prostatta yoğun olarak α1A alt tipi bulunur. 1-Non-selektif alfa blokörler; fenoksibenzamin. 2-Selektif alfa-1 blokörler; prazosin, alfuzosin, indoramin. 3-Selektif uzun etkili alfa-1 blokörler; terazosin, doksazosin, tamsulosin. Şu an klinik uygulamada uzun etkili olanların kullanımı söz konusudur.
Alfa blokerlerin yan etkileri:hipotansiyon, baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, çarpıntı, senkop. % 30‘a kadar görülmüştür.
BPH’de alfa blokör endikasyonları: orta derecede semptomları olan, kesin cerrahi tedavi gerektirmeyen, operasyonun kontraendike olduğu sistemik hastalığı olan, cerrahi tedavi istemeyen hastalar olarak sayılabilir. Kesin cerrahi tedavi gerektiren hastalar için alternatif tedavi olarak önerilmemelidir. Postüral hipotansiyon gibi yan etkilere dikkat edilmelidir. Titrasyonla uygun maksimum doz saptanmalıdır.

5-alfa Redüktaz inhibitörleri: Finasterid, T-DHT dönüşümünü sağlayan tip II 5 alfa- redüktaz enziminin inhibitörüdür. Prostat hacminin 6 ayda %28 azaldığı, Qmaks’ın 2 ml/sn arttığı gösterilmiştir. Finasteride bağlı olarak %5.7 ejakülasyon bozukluğu, %4.3 impotans ve %4.3 libido azalması olduğu belirtilmiştir. Diğer bir ajan ise, çalışmaları devam eden epristerid’dir.

Kombine tedavi: 5 α-redüktaz inhibitörü ve selektif α-1 blokörleri’nin birlikte kullanımıdır. Sonuçlar tek başına α-blokörlerinkinden farklı olmadığı yönündedir.

Fitoterapi: Antik çağlardan beri fitoterapötik ajanlar BPH tedavisinde kullanılmaktadır. Bunlar şunlardır; polen özleri, kabak çekirdeği, bir takım tahıllar, çiçek tohumları, palmiye, kavak. Yapılan çalışmalar sonucunda, fitoterapötik ajanların etkisinin plasebodan farklı olmadığı gösterilmiştir.

Kesin cerrahi endikasyonlar: Tekrarlayan akut retansiyon, tekrarlayan üriner enfeksiyon, obstrüksiyona sekonder mesane taşları, renal fonksiyon bozulması, makroskobik hematüri. Ayrıca prostata bağlı obstrüksiyon saptanan,orta veya şiddetli semptomları olanlarda da cerrahi tedavinin yeri büyüktür.

Açık prostatektomi: Büyümüş prostat adenomlarının retropubik veya transvezikal yaklaşımla çıkartılmasıdır. TUR-P’a göre morbiditesi daha yüksektir. Kateterizasyon ve hastanede kalış süreleri de daha uzundur. TUR-P’un gelişmesi ve yaygınlaşmasıyla sadece büyük prostatlara yapılmaktadır. Büyük mesane taşı, ortopedik problem gibi nedenlerle de yapılabilir.

Transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P): Endoskopik olarak prostat dokusunun çıkarılmasıdır. Klasik olarak 60 gr’a kadar olan prostat için önerilirken, günümüzde tecrübeli ellerde 90-100 gr. kadar olan prostatlara da uygulanabilmektedir. Tedavi sonrası hastaların 1/3′ünde semptomların devam ettiği, komplikasyonlarının önemli olduğu bildirilse de halihazırda TUR-P sadece cerrahi seçenekler içinde değil medikal tedavi dahil BPH’ye yönelik tüm tedavi alternatifleri arasında, klinik başarı dikkate alındığında, altın standarttır.

TUR-P komplikasyonları:
 İntraoperatif: transfüzyon gerektiren kanama, solüsyonların absorbsiyonu neticesinde gelişen dilüsyonel hiponatremi (TUR-P sendromu), ekstravazasyon.
Geç dönem: uretral darlık, mesane boynu kontraktürü, inkontinans, impotans, Retrograd ejakülasyon. TUR-P’a bağlı mortalite %0.2 oranında bildirilmektedir.

Transüretral diğer tedavi yöntemleri:

TUEV: transüretral prostat elektrovaporizasyonu

TUIP: transüretral prostat insizyonu

Lazer prostatektomi

TUNA: transüretral iğne ablasyonu

HIFU: yüksek şiddetli odaklanmış ultrason, Hipertermi-termoterapi, Balon dilatasyonu, Stentler, Transüretral alkol enjeksiyonu.

YAZIYI PAYLAŞ

YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla