Demans Sendromları tanı ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
13 Ocak 2014   |    5 Ocak 2020   |   Kategori: Psikiyatri / Nöroloji, Üye Yazıları Print

alzheimer_radyoloji_tedaviYirminci yüzyılın başında ortalama yaşam süresi kadınlarda 48.3, erkeklerde 46.3 yıldı. 65 yaş üzerindekiler toplumun %4’ünü oluşturuyordu. 2020’de 65 yaş üzeri bireylerin %17.3’e ulaşacağı hesaplanıyor. Ömür uzadıkça daha çok sayıda birey nörodejeneratif hastalıklara yakalanmaktadır. 2000 yılında dünya çapında yaklaşık 25 milyon Alzheimer hastasının (AH) bulunduğu tahmin ediliyor.

Kognitif fonksiyonlar: Hafıza, dikkat, lisan, yürütücü fonksiyonlar, görsel, uzaysal beceriler, yapılandırma, praksi, gnozi. Normal yaşlanma sürecinde kognitif bozukluklar gözlenir. Hafif kognitif bozukluk (MCI) >> %8-15 demans ile sonuçlanır.

Yaşlanma ve kognisyon: 30’lu hatta 20’li yaşlarda kognitif fonksiyonlarda gerileme başlayabilir. Yaşlanma etkilerine duyarlı olanlar; zihinsel hız, dikkat, yakın bellek, çalışma belleği, epizodik bellek, hatırlama – tanıma, öğrenme, zihinsel esneklik, mantık yürütme. Yaşlanma etkilerine dirençli olan; kelime hazinesi. İşitsel verilere dayanan kognitif fonksiyonlar daha çok/çabuk bozulmaktadır.

Fizyolojik yaşlanma: Beyin dokusu azalır, BOS hacmi artar, dentritik dallanmalar azalır, nöron ve sinaps kaybı, nöronlarda lipofuskin pigmenti artar, nörofibriler yumaklar, hirano cisimleri, granülovakuoler bozukluklar, intranöronal Ca, büyüme faktörleri salınımı azalır.

Anatomik selim lezyonlar: Beyaz cevher granüler dejenerasyonu, nöronal lipofuskin birikimi, koroid pleksus kalsifikasyonu, meningial fibroz, perivasküler boşluklarda genişleme, periventriküler miyelin solukluğu, mural kalsiyum ve demir birikimi.

Hafif kognitif bozukluk

alzheimer-agac-kafaTanı kriterleri: Hafif bellek bozukluğu, günlük yaşam aktivitelerinin, sadece karmaşık olanlarında bozulma, kognitif fonksiyon test skorlarının demans seviyesinin üstünde olması, strüktürel MR çalışmalarında hipokampal atrofi görülmesi, PET incelemesinde medial temporal lop ve posterior singulat girusta anlamlı metabolik değişiklikler, BOS’ta Tau ve beta amiloid protein artışı, Apo E epsilon 4 alleli taşıma frekansının kontrol ve AH arasında olması.

Petersen kriterleri: Hastanın bellek kaybını belirtmesi, bellek bozukluğunun hasta yakını tarafından doğrulanması, günlük yaşam aktivitelerinde bozulma olmaması, testlerde yaş ve eğitime göre bellek bozukluğunun saptanması, DSM-IV’e göre demans tanısının konamayışı tanıda önemli parametrelerdir.

Tedavi: Demans bulgu ve belirtileri gelişebileceği düşünülerek tedavi edilmelidir. Kolinerjik transmisyonu arttıran ilaçlar verilir. Antioksidanlar; oksidatif stres ve serbest radikallerin giderilmesini sağlar. Antienflamatuarlar; kronik enflamasyonu engeller. Östrojen; kolinerjik aktiviteyi arttırır, nöroprotektif etkilidir. İmmunolojik tedaviler kullanılabilir.

Demans

Kognitif (entellektüel) işlevlerde azalma sonucu bellek, konuşma, algılama, hesaplama, yargılama, soyut düşünme ve problem çözme gibi işlevlerden en az ikisinde ilerleyici nitelikte bozukluk olması olarak tanımlanabilir.

En sık görülen demans tipi olan AH 65 yaş civarında %10.3 oranında görülmektedir. Her yıl %2.6 oranında artar. 80 yaşında %47.7’ye ulaşır.
Demansın 4 ana tipinin prevalansı: AH %60, vasküler demans (VD) %15, lewy cisimciği demansı %15, frontal lop demansı %5.

Demans tipleri:
İrreversibl demanslar: AH, vasküler demans, lewy cisimciği demansı, pick hastalığı. Reversibl demanslar: depresyon, toksik maddeler, intrakraniyal yer kaplayan oluşumlar, anoksi, kafa travmaları, NPH, AİDS, viral ansefalitler, behçet, progressif multifokal lökansefalopati, nörosifiliz, menenjit, nutrisyonel bozukluklar, wernicke-korsakoff sendromu, hipo-hipertiroidi, diyaliz demansı, MS, paratiroid hastalıkları, kollajen-vasküler hastalıkları.

Depresyon ve bellek: Çok ciddi bellek şikayetlerim var. Belirtilen problemler, günlük işlevselliği minimal düzeyde etkileyebilir. Problemler ani başlamıştır, testlerde ılımlı defisitler gözlenebilir. Depresif ve anksiyöz duygu durumla birliktedir.

Samuel Wilks (1824-1911); demansta beyin ağırlığı kaybı ve atrofi. Rudolf Virchow (1821-1902); ileri yaşta ateroskleroz ve vasküler dejenerasyon. Otto Binswanger (1852-1929); subkortikal beyaz maddede yaygın aterosklerotik demyelinizasyon.

AH’da etyoloji:
alzheimer-kolesterolGenetik nedenler: Erken başlangıçlı AH; <60-65 yaş, kromozom 21 – APP geni, Kromozom 14 – PS1 geni, kromozom 1 – PS2 geni. Geç başlangıçlı AH; > 65 yaş, kromozom 19 – APO E geni, APO E 2,3,4 allelleri.
Diğer nedenler: yaş ve cinsiyet, down sendromu, parkinson hastalığı, kafa travması, depresyon, tiroid hastalığı, sigara – alkol kullanımı, endojen toksinler, eser elementler, meslek faktörleri, östrojen replasman tedavisi, vasküler faktörler, eğitim düzeyi.

Ab peptidi: İnflamasyon, kalsiyum toksisitesi, tau proteininin hiperfosforilizasyonu, eksitotoksisite, serbest radikal oluşumu gibi etkiler sonucu; apopitoz – nöron kaybı oluşur.

AH’da genetik risk faktörleri: AH’nin %25-40’ında aileden gelen bir yatkınlık olduğu bilinmektedir. Başlangıç yaşı <65 olan AH olgularında kalıtım otozomal dominanttır. Hastalığın penetransı yaş ile ters orantılıdır. Başlangıç yaşı >65 olan olgularda kalıtım şeması belirgin değildir. Genetik faktörlerle birlikte çevre faktörlerinin de AH etiyolojisinde etkin olduğu düşünülmektedir.

AH’da klinik dönemler:
1-Presemptomatik dönem: başka nedenlerle ölen ve biopsi yapılan kişilerin beyinlerinde AH ait ılımlı patolojik süreç başlangıcı gösterilmiştir. Günlük yaşam aktivitesi bozulmamıştır. Mental ve davranışsal semptomlar yoktur. Nöropsikolojik testler normaldir. 2-Preklinik dönem: bellekte ancak nöropsikolojik testlerle ortaya konabilen bozulma vardır. Günlük yaşam aktiviteleri bozulmamıştır.
3-Erken dönem (MCI): şüpheli işlevsel ve kognitif bozulma, günlük işlevlerde bozulma, hafif unutkanlık ve beraberinde karar verme yeteneğinde bozulma vardır. Bunlar kişiye demans tanısını koyduracak derecede ağır değildir.
4-Hafif dönem: unutkanlık ilerler ve belirginleşir. Eski hafıza normal kalır, kelime bulmak zorlaşır, para hesabı bozulmaz, hobilerini terketmeğe başlar.
5-Orta dönem: günlük yaşamında bir başkasının yardımına ihtiyaç vardır. Hayatını tek başına sürdüremez, uzak hafıza bozulur. İyi eğitimli kişilerde bile hesap yapma bozulur. 6-İleri dönem: en temel zihinsel yetenekler kaybolur. Hastalık hızla ilerler ve tamamen bağımlı hale gelir.

Demansta değerlendirme: Öykü alınır, nöropsikolojik değerlendirme yapılır, nörolojik muayene yapılır, görüntüleme yöntemleri kullanılır. Konuşma bozukluklarının hızlı ilerlemesi, erken dönemde ekstrapiramidal bulguların varlığı, erken dönemde miyokloninin ortaya çıkması sıklıkla kötü gidişi göstermektedir.

Demans tanısında yardımcı tanı yöntemleri: Nöropsikolojik değerlendirme (MMSE), saat çizme testi, fonksiyonel etkinlik testi. Laboratuvar; rutin hematoloji , biyokimya, idrar, tiroid, vitamin B12, sifiliz. Nörofizyoloji; uyarılmış potansiyeller, P300 ve diğerleri. Görüntüleme; BT, MR, PET, SPECT. Biyopsi alınabilir.

AH’da nöropatoloji: Sinaps ve nöron kaybı, nörofibriler yumaklar, nöritik = senil = amiloid plaklar, amiloid anjiopati, kortikal ve santral atrofi.

AH’da serebral atrofi: AH’da frontal, temporal ve paryetal bölgelerde atrofi vardır. Entorinal korteks, hipokampus ve amigdal gibi asetilkolini nörotransmitter olarak kullanan bölgelerde öncelikli olarak atrofi başlar. Bu bölgeler kolinerjik nöronların başlama bölgeleridir ve frontal, temporal, paryetal loblara projeksiyonları vardır.

AH’da radyolojik tanı – Yapısal:
BT: fokal serebral patolojiyi dışlar. AH olgularında temporal loplarda atrofi normal bireyleri ayırır.
MR: suprasellar ve ambient sisternlerin, sylvian fissürlerin temporal sulkusların, temporal boynuzların genişlemesi gözlenir. T. boynuzların 3.6mm den fazla genişlemesi patolojiktir. Periventriküler sinyal değişiklikler olur.——–MCI (hafif kognitif bozukluk); MRG volümetri ile hipokampal ve entorinal kortikal atrofi gösterilebilir (preklinik te olabilir). Hipokampal atrofi + temporal assosiasyon neokorteksindeki atrofi = erken dönem tanısı için çok değerlidir.

AH’da radyolojik tanı – Fonksiyonel:
PET:
posterior temporo-parietal kortekste düşük glukoz aktivitesi saptanır.
SPECT: PET sonuçlarına benzerlik gösterir. Her iki yöntemle elde edilen sonuçlar AH’da serebral metabolizma ve kan akımının birbirine bağlı kaldığını gösterir. PET ve SPECT, BT ve MR’la birlikte yorumlanmalıdır.

Koku potansiyelleri: Geçmişin izleri belleğimize bir koku türü ile hücum edebilir. Eskinin canlanmasına yol açtığı kadar yeninin kayıtlanmasında da önemlidir. Bellek bozukluklarında entorinal korteksin etkilerinin gösterilmesiyle, bu alanlara lokalize kokusal algının kognitif işlevlerdeki etkisi ve kognitif bozukluğu olan hastalardaki durumu önemli araştırma konularıdır.

AH’de vasküler risk faktörleri: Hafif ve orta derecede AH’de kognitif bozulma antihipertansifler ve statinlerle baskılanmaktadır. Hangi antihipertansiflerin etkileri olduğuna dair kesin bir veri yoktur. Diyabeti olan AH’de kan glukoz değerlerinin kognisyon üzerinde nasıl değişimler olduğu kesin değildir. AH’da 5-10 mg folik asit kullanımıyla yüksek homosistein düzeyleri düşürülebilir. Bu tedaviye B6 ve B12 vitaminleri de eklenebilir.

AH’da kolesterol: Epidemiyolojik taramalar, AH riski ile aterosklerotik kalp hastalıkları arasında ve yüksek yağ içeren beslenme ile AH riskinin artması arasında bağlantıyı düşündürmektedir. AH olan bireylerin kolesterolü yüksektir. Beyin kolesterolününde arttığı gösterilmiştir. Deneysel çalışmalarda kolesterol dengesindeki bozukluklar, AH’nin tüm nöropatolojik özellikleri ile bağlantılı bulunmuştur. Orta yaşta yüksek kolesterol düzeyleri AH riskini arttırmaktadır (ortalama 3 kat).

ilac-yesil-hapStatinler kognitif bozukluk yapabilir: Yüksek lipofilite gösteren statinlerde daha belirgindir. Simvastatin en fazla, pravastatin en az kognitif bozukluk yapar. Atorvastatin aralıklı olarak lipofilik özellik kazanabilir. Statin dozunda yükseklik kognitif etkilenmeyi arttırır. %50 olguda ilk 2 ayla-12 ay arasında gözlenmektedir. Statin kullanım süresiyle bağlantılı değildir. Kafa karışıklığı ve performans düşüklüğü en sık gözlenen yakınmalardır. Kognitif olumsuzluklar reversibldir. Statinler vasküler mekanizmalar üzerinde olumlu etki yaparlar. Nöronal kolesterol sentezinin inhibisyonu olumsuz etkileridir.

AH’da immunoterapi: Beta amiloid peptitinin serebral birikimi AH’yi başlatmaktadır. Bu nedenle amiloid aşısı çalışmaları başlamıştır. Sonuçlar farklılık göstermektedir. Hock; aktif antikorlarla aşılananlarda kognitif gerilemenin yavaşladığını bildirmiştir. Fox; volumetrik analizlerde, aşılanmış bireylerin plaseboyla aşılananlara göre daha hızlı beyin dokusu kaybettiği ve ventriküler genişlemenin artığını gözlemledi. Amiloid yok olurken astroglioz gelişebilmektedir. Aşılandıktan sonra başka nedenlerle ölen hastaların otopsisinde kortikal amiloidozda azalma görülmüş, fakat kognitif seyirle ilişkili bulunmamıştır. En büyük umut, amiloid aşısının hafif kognitif bozukluktan AH’a geçişi yavaşlatmasıdır.

VD: Serebrovasküler hastalık, infarkt ve lökoareozis gibi iskemik beyin hasarına bağlı olarak gelişen bilişsel bozukluk tablosudur. Tüm demansların %10-20’sini oluşturur. Kognitif fonksiyonlarda ani kötüleşme, aşamalı ilerleyiş, fokal nörolojik bulgular, iskemik ve/veya hemorajik inme öyküsü, HT ve KKH gibi vasküler hastalık varlığı bulunur.
VD’ın patolojik temeli: ateroskleroz, infarktlar (mikro, laküner, sınır tip), kanama (mikro, makro, subdural, SAK), amiloid anjiopati, vaskülit, cadasil, multiinfarkt demans.

Lewy demansı: Lewy Cisimcikli demans,zihinsel sorunların hareket bozuklukları ve davranışa ilişkin sorunlarla el ele olduğu bir demans tipidir. Zihinsel sorunlar tipik alzheimervari bellek bozukluğundan çok dikkat bozukluğu, görsel işleyiş bozukluğu şeklinde olabilir. Ama bellek sorunları, konfüzyon gibi belirtiler de zaman içinde eklenir. Bu bulguların günlük dalgalanmalar göstermesi çok çarpıcı bir özelliktir. Hastalar gün içinde çok uyuyabilirler. Hareket bozuklukları daha çok vücudun katılaşması, yürümenin yavaşlaması, yüzün donuklaşması şeklindedir. Düşmeler görülebilir. Denge sorunları kısa sürede destekle yürümeyi gerektirebilir.

el-ilac-tabletAH tedavisi: 1-Kolinerjik aktivitenin arttırılması; asetil kolin prekürsörleri, asetil kolin agonistleri, Kolinesteraz inhibitörleri, growth faktörler. 2-NMDA reseptör antagonistleri. 3-Diğer Nörotransmitter sistem modifikasyonları; serotonin geri alım inhibitörleri, kortikotropin RF’ü arttıranlar, tirotropin RH ve analogları. 4-Antioksidanlar ve vitaminler; E ve C, MAO B inhibitörleri, koenzim Q. 5-Antienflamatuar ajanlar; glukokortikoidler, nonsteroid antienflamatuarlar, siklooksijenaz 2 inhibitörleri. 6-Hormon tedavileri; östrojen, SERMs, anti-luteinizan hormon tedavileri.

Yaygın kullanılan tedaviler: 1-Kolinesteraz inhibitörleri; donepezil, rivastigmin, galantamin. 2-NMDA Reseptör antagonistleri; memantin. 3-Psikiyatrik tedaviler; non-farmakolojik, farmakolojik (antidepresanlar, anksiyolitikler, atipik nöroleptikler).

İlaç seçiminde dikkat edilecek noktalar: Tek doz olarak verilebilirliği, donepezil için kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Hızlı progresyon gösteren olgularda rivastigminin daha etkili olduğu gözlenmiştir. Rivastigmin periferde etkili olmadığı için kas kramplarına yol açmamaktadır. Rivastigminin, yan etkileri nedeniyle yavaş arttırılması gerekmektedir. Galantamin, hepatik ve renal hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Galantamin, bazı antidepresiflerle etkileşebilir (paroksetin). Tüm ChEİ, aynı zamanda VD ve PH demansında da etkilidir.

Paroksetin (Paxil, Paxera) nedir? Nasıl kullanılır? Yan etkileri nelerdir?

Memantinin etkinliğinin dayandığı mekanizmalar: Memantin potansiyel nöroprotektif etkilidir. NMDA reseptör aracılığıyla oluşan eksitasyonu düşük düzeyde bloke edip normal hücre işlevinin sürmesini sağlar. NMDA reseptör blokajı, muhtemel olarak beta amiloid ile ilgili toksisiteyi de etkilemektedir.

Memantin AH’nın hangi evrelerinde kullanılabilir: Orta-ağır evre demans (AH ve VD), hafif-orta evre VD’da etkili olduğunu gösteren kontrollu çalışmalar vardır. Donepezil kullanan orta-ağır evredeki AH’da kombine olarak memantin kullanımı ek bir etkinlik sağlamıştır.

ChEİ ilaçlarla memantin kombinasyonu nasıl yapılabilir: Donepezil ve memantin kombinasyonu ile yapılmış kontrollu çalışmalar vardır. Memantin, yan etkilerde bir artış olmaksızın donepezile eklenebilir. Önerilen doz; bir haftalık aralarla 5 mg arttırılarak günde iki kez 10’ar mg.dır. Diğer ChEİ ile de kullanılabileceği izlenimi bulunmaktadır.

Atipik nöroleptik ilaç seçiminde dikkat edilecek noktalar nelerdir: Demansın psikoz ve ajitasyon gibi davranışsal sendromlarının tedavisinde atipik antipsikotikler yaygın olarak kullanılmaktadır. Klozapin; 50-100 mg/gün verilebilir. Risperidon; 1-2 mg/gün verilebilir. Ketiapin; 200 mg/g verilebilir. Olanzapin; 15 mg/g verilebilir. Aripiprazol; 30 mg/gün verilebilir.

Farmakolojik tedavileri ne zamana kadar sürdürmeliyiz: Demans hastasında işlevsel, bilişsel ve davranışsal durumda stabilizasyon varsa ilaçlar sürdürülmelidir. Bilişsel durumda kötüleşme olursa, ilaçları keserek yeti kaybı izlenir. Kayıplar artıyorsa ilaçlara tekrar başlanmalıdır. İlaçlara ara vermek herhangi bir değişiklik yapmıyorsa semptomatik ilaçlar kesilebilir.

Demansta sorunlar: Erken tanı, ileri evrede bakım sorunları, hukuksal sorunlar, hekim sorumlulukları.

Enes Başak
http://tipnotlari.wordpress.com
http://enesbasak.wordpress.com
https://www.facebook.com/tipnotlari

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla