Hastayı kanser olmadan mı yoksa kanser olduktan sonra mı tedavi etmeli?

Hepatit C tedavisinde geri ödeme kurumlarının cevaplaması gereken zor soru
Hepatit C karşı son yıllarda kullanıma giren yeni tedavi seçenekleri başarı oranlarını önemli oranlarda arttırırken ortaya başka bir sorunun çıkmasına neden oldu: Maliyet etkinlik ve geri ödeme kurumlarının bütçeleri… 9. Ulusal Hepatoloji Kongresi için Türkiye’ye gelen Milan Üniversitesi A. O. Fatebenefratelli Oftalmico Gastroenteroloji Uzmanı Prof. Dr. Savino Bruno ile Hepatit C tedavisinde güncel gelişmelerle ilgili oldukça ilginç bir söyleşi yapma imkanı bulduk.

Yeni antiviral ajanların tedavide oldukça iyi sonuçlar verdiğini belirten Prof. Dr. Bruno, “Bu tedaviler özellikle erken evrede uygulandığında çok yüksek başarı oranlarına sahipler. Ancak sağlık politikaları ve ödeme kurumlarının bütçeleri nedeniyle biz bu ilaçları genellikle acil tedavi görmesi gereken, hastalığı ilerlemiş kişilerde kullanıyoruz. Ancak ileri evre HCV hastalarında ise bu ilaçların başarı oranları ne yazık ki düşüyor. Bu nedenle ortaya geri ödeme kurumlarının cevaplaması gereken zor bir soru çıkıyor. Klinik olarak etkili ve maliyet olan bir tedaviyi bütçemiz olmadığı için hasta kanser olmadan önce mi uygulayalım yoksa kanser olduktan sonra mı?”

Hepatit C’nin yaygınlığı ve teşhisiyle ilgili güncel veriler hakkında bilgi verebilir misiniz?

Prof. Dr. Bruno: Ülkelerin sahip olduğu Hepatit C hasta sayısı her zaman gerçek prevelansın daha altındadır. Ayrıca bölgeden bölgeye önemli farklılıklar gösterir Yine mevcut hastaların ancak belli bir kısmına tanı konulabilmektedir. Bu nedenle Hepatit C’ye karşı öncelikle tanı olanaklarının her zaman etkin şekilde kullanılması çok önemlidir. Çünkü pek çok riskli grup çoğu zaman tanı olanaklarına ulaşamamaktadır.

Hepatit C nedir? Nasıl bulaşır? Belirtileri ve tedavisi

Genel hasta gruplarına baktığımızda çoğunlukla enfeksiyonun hafif ve orta düzeyde olduğunu görüyoruz. Oysa riskli gruplarda tanı geç konulduğu için bu kişilerde hastalığı ileri evrelerde tespit edebiliyoruz. Bu nedenle sağlık sistemlerinin öncelikle bu riskli grupların tespiti için özel bir çapa harcaması gerekmektedir. Çünkü günümüzde Hepatit C’ye karşı pek çok antiviral tedavi ve bunların kombinasyonları etkili şekilde kullanılabilmektedir.

Hepatit C hastaları tanı aldıktan sonra bu hastaların tedavisi için en iyi plan ve algoritma nasıl oluşturulmalı; sizi tedavi planınızı hangi kriterlere göre yapıyorsunuz?

Prof. Dr. Bruno: Bu gerçekten tüm hekimlerin üzerinde düşünmesi gereken önemli bir soru ancak buna genel bir cevap vermek pek kolay değil. Biz de İtalya’da bu konu üzerine çok düşündük, bu konuda genel bir öneride bulunmak tabii ki zor. Bir yanda etkili yeni ilaçlar var. Doktorların tedavi planlarının detayları konusunda bilgili olması gerekiyor. Çünkü Hepatit C tedavisinde doğru hasta seçimi hayati değere sahiptir. Örneğin bu ilaçlar ile ilgili şöyle bir durum var. Acil olarak tedavi olması gereken hasta grubuna ilaç tedavisini uyguladığınızda oluşan iyileşme oranı, durumu o kadar acil olmayan hastanın iyileşme oranına göre çok daha düşük. Bu nedenle burada verilmesi gereken karar son derece hassas.

Öte yandan maliyet etkinlik nedeniyle kimlerin tedavi edileceği de geri ödeme kurumları tarafından üzerinde çok tartışılan bir sorun. Bu ülkeden ülkeye değişen ve sağlık politikalarının karar verdiği siyasi bir sorun. Örneğin Lombardia İtalya’nın, en zengin bölgelerinden birisi ve biz Lombardia’da hangi hasta gruplarına tedavi verilmesi gerektiği konusunu uzun uzun tartıştık. Sonuç olarak sadece hastalığı ilerlemiş kişilerin tedavisinin yapılmasına karar verdik. Orta ve hafif düzeyde olan hastaları dahil etmedik. Çünkü acil tedavi edilmesi gereken hastalar çeşitli komplikasyonlar geliştireceklerdir.

Hepatit C’de doğru hastaya doğru tedavi ile başarı %96’ya çıkıyor

Sonuç olarak bu sorunun cevabı, acaba tedaviden ne bekliyoruz sorusunun cevabıyla aynı olacaktır. Tedaviden beklentiniz hastaların daha sonra yaşayabilecekleri komplikasyon riskini mi azaltmak istiyorsunuz? Kanser veya transplantasyon riskini mi azaltmak istiyorsunuz? Ya da Hepatit C enfeksiyonu riskini mümkün olduğu kadar önlemek mi istiyorsunuz? Bunun cevabı birazda sorduğunuz soruya ve sağlık politikanıza göre değişiyor.

Eğer bir sağlık sisteminin böyle bir sorunu olmadığını var sayarsak sadece klinik veriler açısından olaya bakmamız gerekirse hangi hasta gruplarına hangi tedavileri vermek gerekirdi?

Prof. Dr. Bruno: Bu ilaçlarla yapılan maliyet etkinlik çalışmalarının sonuçları bize gösteriyor ki,  Hepatit C ilaçları ile yapılan tedaviler son derece maliyet etkin. Bütün sonuçlar olumlu çıkıyor. Yapılan ICER testleri ortalamasına da baktığınız zaman bir ilacın maliyet etkin olarak görülebilmesi için 1 hayat kurtarmanın toplam maliyetinin 40 bin Avro olması gerekiyor. Ve hepatit C ilaçları ve tedavileri değerlendirildiğinde maliyetin 20 bin Avrodan düşük olduğunu görüyoruz. Ama bir tümör, bir kanser düşündüğünüzde, burada çok daha yüksek maliyetler ortaya çıkabiliyor. Dolayısıyla verilecek karar son derece politik bir karar aslında. Sağlık sisteminin ne kadar bütçesi var ve bunun ne kadarı Hepatit C tedavisine ayrılabilir?

Sorunuzu klinik veriler ve maliyet etkinlik açısından cevaplamam gerekirse bu tedaviler başarılıdır ve maliyet etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak sonuç itibariyle aslında soru şu; hepatit C enfeksiyonu var, bu belli bir süre tedavi görmezse son derece kötü ilerleyen, yaşam kalitesini de düşüren, tedavi maliyetini de arttıran bir kansere dönüşebiliyor. Ve sağlık sistemi neye yatırım yapmak istiyor. Önce buna cevap verilmesi gerekiyor. Örneğin İngiltere Hepatit C tedavisinin geri ödemeye dahil olması kararını aldılar. Maliyeti çok yüksek olduğu için kanser tedavisini geri ödemiyor sağlık sistemi. Ama bu sosyal güvenlik sistemi hepatit C tedavisini kapsıyor. Ben de kişisel olarak İngiltere’nin bu kararını doğru bulduğumu söyleyebilirim.

Hepatit C tedavinde başarısı oranları ve maliyet etkinlik ile ilgili yapılmış çalışma sonuçlarına baktığınızda tedavi stratejisi acısından nasıl bir tablo ile karşılaşıyorsunuz?

Prof. Dr. Bruno: Yakın zaman içinde bu alanda maliyet etkinlik ile ilgili yapılmış olan 5 çalışma var. Bu çalışmalar da ruhsatlandırma sürecinde Faz 3 çalışmalarının sonuçlarına bakılarak değerlendiriliyor. Ve maliyet etkinlik açısından daha önce söylediklerimi teyit eder nitelikte.  Sonuç itibariyle tedavi uygulandığı zaman virüsü tamamen yok olana ve kalıcı virolojik yanıt oluşana kadar tedavi sürdürülebiliyor. Ve bu hastanın tamamen iyileştiği anlamına geliyor. Peki eğer böyleyse bu hastaları neden tedavi etmiyoruz? Ya da sağlık sistemleri neden bunu kapsamıyor? Çünkü hepatit C enfeksiyonu olan hastaların aslında % 40’ında ilerlemiş karaciğer hastalığı görülüyor. Yani hepatit C enfeksiyonu olan bütün hastalarda siroz gelişecek ya da karsinom görülecek diye bir şey yok. Hastaların %70’ine yakın bir kısım herhangi bir sorun yaşamaksızın hayatlarına devam edebiliyorlar.

Siroz nedir, neden olur? Belirtileri ve tedavi yöntemleri

Ancak burada çok kritik başka bir sorunla karşılaşıyoruz. Hastayı klinikte karşınızda gördüğünüzde ve klinik olarak değerlendirdiğinizde o hastada siroz ya da ilerlemiş karaciğer komplikasyonları görülecek mi? Bunu hastaya bakarak söylemek mümkün değil. Sadece şunu söyleyebiliyoruz, tedaviden bağımsız olarak 10 hastadan 7’si hiçbir sorun yaşamaksızın hayatına devam edebilir. Ama bunun hangi hastalarda olacağını öngörebilmek mümkün değil. Bu konuda Avrupa ve Amerika’da ki tüm ilgili dernekler ve otoriteler özetle şunu öneriyor: “Hepatit C enfeksiyonu olan hastalarda enfeksiyon ortadan kalkana kadar ve kalıcı virolojik yanıt oluşana kadar herkes tedavi edilmelidir.”

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör