Peptik ülser tanı ve tedavisi

Muskularis mukoza tabakasına kadar olan doku kayıplarına ülser denir. Asit ve pepsinin etkisi ile oluştuğuna inanıldığından peptik ülser terimi kullanılmıştır. Erezyon; daha yüzeyel doku kayıplarını ifade eder. Parietal hücre; asit salgılar. Chief (şef) hücresi; pepsinojen salgılar. G hücresi; gastrin salgılar. Vücutta asit sekresyonunu artıran 3 endojen madde vardır; asetil kolin, gastrin, histamin. Bazal asit sekresyonu (BAS) açlıkta, maksimal asit sekresyonu (MAS) pentagastrin veya histamin zerk edildikten sonra salgılanır. MAS; parietal hücre sayısı. BAS/MAS; bazal şartlarda fonksiyon gören parietal hücre kitlesini yansıtır. Peptik ülserler en sık duodenumda görülür. Duodenal ülserler (DÜ) gastrik ülserlere (GÜ) kıyasla 3-5 misli daha sık görülür. DÜ’lerin % 90’ı bulbustadır. GÜ ise en sık olarak küçük kurvatur-incisura angularis bölgesinde gözlenir. Ülkemizde DÜ/GÜ oranı 4 tür.

Peptik ülserin epidemiyoloji ve prevalansı

Dünyanın değişik kesimlerinde değişik sıklıkta görülür. Prevalans; % 1.8. Hayat boyu prevalansı ise yaklaşık % 10 olup H.pylori ve NSAIDs kullanımına parelel seyreder. Erkeklerde prevalans; %11-14. Kadınlarda prevalans; %8-11. Yaş ilerledikçe prevalans artmaktadır.

Peptik ülserin cinsiyete göre dağılımı

DÜ erkeklerde kadınlardan 1.5-3 misli sık rastlanır (ortalama E/K: 2). GÜ; E/K oranı 1-1.5’tur. Son zamanlarda kadınlardaki insidansta artış görülmektedir.

Mortalite; 100 binde 1. Hastaneye yatış sıklığı; 100 binde 30.

Peptik ülserin etyopatogenez

Defansif faktörler: mukus, bikarbonat, mukozal kan akımı, prostoglandinler, hücre yenilenmesi.
Agresif faktörler: gastrik boşalmanın gecikmesi, safra reflüsü, emosyonel stres, genetik, sigara, alkol, NSAII, H.pylori, asit-pepsin salgısı.

Peptik ülserin belirtileri

1- Karın ağrısı; epigastriumda, yanıcı, ezici tarzda bir ağrı olup antiasitler ya da yemeklerle azalır. Yemeklerden 1-3 saat sonra ortaya çıkar. Uykudan uyandırabilir (DU:%50-80, GU:%30-40, NUD: %20-40), sırta yayılabilir (penetrasyonu düşündürür).
2- Bulantı.
3- Kusma; obstrüksiyonu düşündürebilir.
4- Dispepsi; ağrı, yanma, şişkinlik, geğirme.
5- Göğüs ağrısı.
6- Anoreksi, kilo kaybı.

Peptik ülserde fizik muayene

Nonspesifiktir. Epigastrik hassasiyet olabilir. Çalkantı sesi (klapotaj); pilor stenozunu düşündürür.

Peptik ülserde tanı yöntemleri

Anamnez alınır, fizik muayene yapılır. Radyolojik inceleme, endoskopik inceleme, asit sekresyon testleri kullanılır.

Peptik ülserde radyolojik inceleme

Baryumlu çift kontrast incelemeler yapılmalı. 0.5 cm’den daha küçük ülserler gözden kaçabilir.

Radyolojik bulgular: ülser nişi, hampton çizgisi, carmen’in meniskus belirtisi, duodenumda deformite, ödem, psödodivertiküller ya da yonca yaprağı görünümü.

Peptik ülserde endoskopik inceleme

Tanı yöntemleri içerisinde en güvenilir olanıdır. Biyopsi alma, mide suyu analizi ve sitolojik inceleme yapma imkanı sağlar. Terapötik müdahaleler yapılabilir.

Ülserin iyi ya da kötü huylu olması: Ülserin büyüklüğü, mukoza seviyesinde olup olmaması, hampton çizgisi, pililer ülsere doğru ışın tarzında ilerlemesi, kenarında noduler yapılanma, tabanının temiz yada nekrotik doku ile kaplı olması, peristaltik dalgaların varlığı yada yokluğu.

Mide ülserlerinde mutlaka endoskopik inceleme yapılmalıdır.

Asit sekresyon testleri ve serum gastrin düzeyi

Bazal asit sekresyonu (BAS), maksimal asit sekresyonu (MAS), BAS/MAS oranı, serum gastrin düzeyi önemlidir.

Serum gastrin düzeyi ölçme endikasyonları

Multiple ülserler, olağan dışı yerleşimli ülserler, ciddi özefajitle birlikte olan ülserler, tekrarlayan refrakter ülserler, ülserle ilgili yoğun aile öyküsünün olması, postoperatuvar ülser gelişmesi, bazal hiperklorhidri, açıklanamayan ishal veya steatore, ailesel pankreas adacık,hipofiz veya paratiroid, tümör öyküsü.

Serum gastrin düzeyi H2 reseptör blokerleri ya da PPI alan hastalarda yüksek çıkabilir.

Peptik ülserde ayırıcı tanı

Gastrit, MI, mide kanserleri, plörezi, kolesistit, perikardit, özefajit, İBS, nonülser dispepsi, pankreatit.

Peptik ülser tedavisi

H2 Reseptör blokerleri, proton pompası inhibitörleri, antimuskarinik ilaçlar, mukoza koruyucular, antiasitler. Tedaviyi etkileyen faktörler; diyet, sigara, alkol, analjezikler.

Peptik ülser komplikasyonları

Kanama, perforasyon, penetrasyon, obstrüksiyon. Yılda %1-2’dir. Medikal tedavideki gelişmelere rağmen oran değişmemiştir. Gençlerde H.plori azalmış. Yaşlılarda NSAİ kullanımı artmıştır. Fizyopatolojik nedenler bilinmiyor. Bir komplikasyon geliştiğinde diğerlerinin gelişimi sıktır. Kronik ve fibrotik ülserlerde sıktır. Uzun süre ülser hikayesi olanlarda sıktır. NSAİ ilaç alanlarda sıktır. Helikobakter (+) olanlarda sıktır.

Peptik ülserde kanama

Ülserli hastaların %14’ünde görülür. Üst GİS kanamalarının %50’sinin nedenidir. Hematemez-melana %50, hematemez %30, melana %20, hematokezya %5, kanama %80-85 spontan durur. 60 yaş üstünde mortalite %10’dur.
Ciddi kanama kriterleri: 3 ünite kan transfüzyonuna rağmen instablite, endoskopik tedavi ile kanama durmaması, hemostaza rağmen kanama nüksü, nüks kanamada şok gelişimi, yavaş kanamada devamlı kan ihtiyacı olması.
Kanama tedavisi: vital bulguların stabilizasyonu sağlanır. IV PPI veya H2 reseptör blokerleri verilebilir. Endoskopik tedavi başarı oranı %90’dur. Lazer, skleroterapi, ısı prob, clip, arteriyel embolizasyon, cerrahi girişim yapılabilir.

Peptik ülserde perforasyon

Ülserli hastaların %6’sında görülür. %60 DÜ, %20 antrum ülseri, %20 korpus ülseri görülür. Gençlerde önemli neden sigaradır. Yaşlılarda önemli neden NSAİ alımıdır. Helikobakter (+)’liği önemli olabilir.
Perforasyon kliniği: ülserli hastada ciddi karın ağrısı gelişimi, defans oluşumu, abdominal distansiyon gelişimi, 12 saatte ölüm olabilir.
Perforasyonda tanı:direkt batın grafisinde serbest hava %80 görülür, water soluble kontrast madde içirilebilir. CT kullanılabilir tanıda.
Perforasyonda tedavi: cerrahi tamir, semptomatik tedavi verilir.

Penetrasyon (kapalı perforasyon-fistül)

Luminal içerik peritona geçmez. %20 ülserde görülür. Klinik belirti oranı çok düşüktür. Duodenum ülseri >> pankreas-bilier sisteme penetre olur. Antral ülser >> pankreas-koledoka penetre olur. Korpus ülseri >> KC, kolon, aortaya penetre olur. Prepilorik ülser >> duodenuma penetre olur.
Penetrasyonda klinik: epigastriumda ağrı, pankreasa penetre ise sırtta ağrı, yemek sonrası ağrı, gastrokolik fistüllerde diare, aortaenterik fistüllerde kanama, koledoko-duodenal fistüllerde bilier obstrüksiyon, hemobilia.
Penetrasyonda tedavi:semptomatik anti ülser tedavis, cerrahi tedavi verilir.

Obstrüksiyon

En seyrek görülen komplikasyondur. Pilor kanalı ve duodenal ülserlerde sıktır. Ülserli hastaların %1’inde görülür. Spazm, akut inflamasyona bağlı ödem, müsküler hipertrofi, skar dokusu gelişimi görülür.
Obstrüksiyonda semptomlar: epigastrik ağrı, epigastrik distansiyon, çalkantı sesi, yemekle artan kusma, kusma ile geçen ağrı.
Obstrüksiyonda tanı: mide grafisi çekilir. Kompanse devrede; hipersekresyon, hiperkinezi, boşalmada yavaşlama vardır. Dekompanse devrede; midede dilatasyon, atoni, desantralize pilor vardır. Endoskopi tanıda kullanılır.
Obstrüksiyonda tedavi: medikal tedavide başarı %70’tir. Cerrahi tedavi verilebilir.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör