Renal hücreli karsinom tedavisinde sağkalım oranı on yılda üçe katlandı

Tümöre karşı etkili bir mücadele verilmedikçe yaşam kalitesi artırılamaz!
20. Ulusal Kanser Kongresi’ne konuşmacı olarak katılan Viyana Üniversitesi Tıp Fakültesinde Onkoloji Bölümü öğretim üyesi Prof. Dr. Manuela Schmidinger ile renal hücreli karsinom (RCC) tedavisindeki güncel gelişmeler ve hedefe yönelik terapilerle ilgili kapsamlı bir söyleşi yaptık. Renal hücreli karsinom tedavisi konusunda uluslararası bir uzman olarak kabul edilen Prof. Dr. Schmidinger, şimdiye kadar hedefe yönelik ajanlarla 400’ün üzerinde hastanın tedavisini bizzat yürütmüş bir uzman ve klinik pratik ile ilgili de önemli bir deneyime sahip.

ONCOLife: Halen süren bilimsel çalışmalarla ilgili bilgi verebilir misiniz?

Prof. Dr. Schmidinger: Merkez olarak halen çeşitli renal hücreli karsinom çalışmalarını sürdürüyoruz. Örneğin aksitinibin faz 3 çalışmasına katıldık. Dovitinibin sorafenible karşılaştırıldığı GOLD çalışmasını yaptık. Sunitinibin insani amaçlı erken erişim programı ve sorafenibin insani amaçlı erken erişim programında yer alıyoruz. Şu an pazopanibin faz 4 çalışması olan PRINCIPAL çalışmasını sürdürüyoruz. Ayrıca bir üstünlük çalışması olan tivozanib-pazopanib çalışmasına da katılacağız.

ONCOLife: Onkolojide multidisipliner yaklaşımın rolü için ne düşünüyorsunuz?

Prof. Schmidinger: Multidisipliner yaklaşımın değerine kesinlikle inanıyorum. Öncelikle, birlikte çalıştığım diğer uzmanlarla sıkı bir işbirliği içindeyim. Öncelikle hastanın değerlendirilmesi için, patologumla görüşüyorum. Patologlar bazen tümörün nasıl davrandığını, hatta tam olarak hangi histolojik alt tipte olduğunu söyler. Ayrıca, kemik metastazı için birçok hastamı ameliyata gönderdiğim ortopedik cerrahımla görüşüyorum ve kendisinden her zaman görüş alıyorum.

Yine akciğer metastazını yok etmek için göğüs cerrahlarıyla, örneğin karaciğer metastazı için abdominal cerrahlarla birlikte çalışıyorum. Tüm bu alanda rolü olan birçok disiplin var ve onlarla işbirliği içinde çalışmak gerekiyor. Ancak tıbbi tedavi kararı tamamıyla onkolog tarafından alınmalıdır. Ortopedik cerrahın yeni ilaçlar hakkında bilgisi olmaz. Diğer disiplinlerin teknik açıdan cerrahinin uygun olup olmadığını, hasta açısından tehlikeli olup olmadığını ya da nasıl bir ameliyat olacağı konusunda bana bilgi vermeleri gerekir. Onlara daha çok bu konularda ihtiyaç duyuyorum. İlaçlarla ilgili tedavi kararı vermek tamamen tıbbı onkoloğun sorumluluğunda olmalıdır.

ONCOLife: Geçtiğimiz on yılda gelişme sağlanan en önemli konu ne oldu?

Prof. Schmidinger: On yıl önceye göre bence en büyük fark hastaların artık daha uzun yaşamasıdır. Artık elimizde birçok tedavi seçeneği var. On yıl önce, RCC tedavisinde elimizde sitokinlerden başka hiçbir tedavi alternatifi olmadığı bir dönemden, hedefe yönelik tedavi seçeneklerinin hızla arttığı bir çağa geldik. Eskiden interferon kullanırken progresyon görüldüğünde sadece deneysel tedavi seçeneğimiz vardı. Genelde bu tip ilaçlarla, kemoterapi veya buna benzer tedavilerle çok fazla başarı sağlayamıyorduk. Hastaların medyan genel sağkalımı 13 ay civarındayken bu gün artık medyan sağkalım 32 aya çıktı, bunun büyük bir fark olduğunu düşünüyorum.

ONCOLife: Size yeni bir hasta geldiğinde en etkili tedavi planını oluşturmak için nasıl ilerliyorsunuz?

Prof. Schmidinger: Elbette önce metastazın nerede olduğunu saptayabilmek için BT taramasını yapıyoruz. Hasta geldiğinde öncelikle performans durumuyla ilgili bir fikriniz oluşuyor. Hastada bulunan komorbid durumlar ve kullanılan ilaçların bir değerlendirmesini yapıyoruz. Ondan sonra hastaya göre tedavi hedefi oluşturuyoruz. Hastanın uzun süre hayatta kalabileceğini düşünerek cerrahi gibi oldukça agresif stratejilere ihtiyaç duyduğumuz oluyor.

ONCOLife: RCC tedavisini nasıl planlıyorsunuz, diğer kanser tedavilerinden hangi noktalarda ayrılıyor?

Prof. Schmidinger: Renal hücreli karsinomda çeşitli tedavi seçeneklerimiz var. Bunların hepsi bir şekilde tedavi algoritmasında yer alıyor. Beta prognostik özellikler taşıyan hastalarda üç tedavi seçeneğimiz var: bevasizumab antikoru ve interferon, sunitinib veya pazopanib. Tüm risk özelliklerini taşıyan hastalarda ise temsirolimus iyi bir tedavi seçeneğidir. Yani, risk grubu sınıflandırmasına ve her bir hastadan beklenen tedavi sonucuna göre planlama ve seçim yapıyoruz. Tümör hacmi büyük genç bir hastamız var ise, ben örneğin bu durumda sunitinib kullanmayı tercih ediyorum.

Birkaç morbiditesi olan yaşlı bir hasta ise, birincil sonlanım noktasının yaşamı uzatmak değil, stabil bir yaşam kalitesi olduğunu düşünüyorum. Bu durumda pazopanib çok iyi bir seçenek oluşturuyor. Sitokin bazlı bir tedaviyle iyileştirilebileceğini düşündüğüm olgularda bevasizumab ve interferonun iyi bir tedavi seçeneği olabilir.

ONCOLife: Mevcut RCC’de tedavi algoritmaları ve tedavi yönetimi hakkında bilgi verebilir misiniz?

Prof. Schmidinger: Sunitinib ve pazopanibi birbirleriyle kıyaslayan iki randomize çalışmanın sonuçları geçtiğimiz aylarda açıklandı. Bu çalışmaların sonuçlarını doğru yorumlamak gerekir. PISCES Çalışması’nda, her iki ilacı ardışık olarak kullanan hastalara, eğer iki ilaç etkinlik açısından eşit olsaydı yaşam kalitesi açısından hangisini kullanmayı tercih edeceklerini sordular. Hastaların büyük çoğunluğu, tercihini pazopanibden yana kullandı. Çünkü bu soru hastalara sunitinib tedavisi şemasındaki rutin iki haftalık aradan hemen önceki en zorlu gün olan 28. günde sorulmuştu. Hastaların büyük çoğunluğu, her iki ilacın etkinliğini denk varsayarak tercihlerini pazopanibden yana kullandılar.

Diğer yandan, sonuçları birkaç ay sonra açıklanan COMPARZ Çalışması’nın verileri incelendiğinde, sunitinib ile elde edilen 10.2 aylık medyan progresyonsuz sağkalım süresinin pazopanib ile elde edilen 8.4 aylık süreden istatistiksel anlamlı olarak daha uzun olduğunu görüyoruz. Bunun gibi non-inferiyorite çalışmalarında, tedaviye yönelinen (ITT) hasta grubunda elde edilen verilerle per protokol analiz sonuçlarının tutarlı olması beklenir –ki maalesef bu çalışmada bu tutarlılık elde edilemedi. Bu durumda, yaşlı ve komorbiditeleri olan hastalarda, bazen yaşam kalitesini belirli bir düzeyde tutmak, daha uzun sağkalım beklentisinden daha öncelikli bir kriter olabiliyor ki bu durumda pazopanib daha iyi bir seçenektir.

ONCOLife: RCC’de tedavide altın standart şudur diyebilme olanağınız var mı?

Prof.  Schmidinger: Berrak hücreli kanser hastasında bir standart var. Bu standart üç seçenekten oluşuyor: oldukça yeni bir hastaysa ya da orta derecede risk taşıyorsa ve en kötü derece hastada birinci öneri temsirolimustur. Ancak bu hastada Ssnitib seçeneği de vardır. Yani tedavi algoritmasına dayalı bir tedavi standardı var.

Ancak bu tedavi standardı berrak hücreli kanser hastaları için geçerli, berrak hücreli olmayan histolojiye sahip hastalarda henüz bir standart yok ve yanıtı bulunmamış pek çok soru var. Ayrıca mevcut standartlara rağmen hala bireye göre karar verilebilecek açıkta kalmış pek çok konu var.

ONCOLife: MRCC hastalarını tedavi ederken birincil hedefiniz nedir?

Prof. Schmidinger: Birincil hedefim daha sağlıklı genç hastalarda kesinlikle uzun süreli sağkalımdır. Tümör nedeniyle değil, çeşitli komorbid durumlar nedeniyle yaşamının sonlarına yaklaştığını söyleyebileceğim birkaç hastada tedavi hedefim onlara zarar vermemek, yaşam sürelerini uzatmaya çalışmak, ama daha çok yaşam kalitelerini devam ettirmelerini sağlamaktır. Temel fark aslında uzun süreli sağkalımın gerçekçi bir hedef olup olmadığını belirleyebilmektir. Gerçekçi bir hedef tespit edebilmek gerekiyor.

ONCOLife: Mevcut tedavi seçeneklerine baktığınızda daha fazla kombinasyon tedavisi çalışmasına veya yeni ilaçlara olan gereksinim ne durumda? Bir hastada tedaviye başladığınızda yeni bir tedaviye nasıl ve hangi durumlarda geçiyorsunuz?

Prof. Schmidinger: Birincisi kombinasyonların oynadığı rolü araştıran çalışmalar sürüyor. Mevcut ilaçlarla şimdiye kadar yapılan kombinasyonların gerçek bir rolü maalesef yok. Çünkü daha toksik oldukları, ama daha etkili olmadıkları ortaya çıktı. Ama bu, kombinasyonun ileride ilgi çekici olmayacağı anlamına gelmez. Ayrıca, piyasaya yeni ilaçlar çıkıyor, belki bunların biriyle yeni bir kombinasyonları olabilir. O yüzden kombinasyonun ileride de çekici olacağına inanıyorum. Ancak şu anda kullanabildiğimiz bir kombinasyon yok.

ONCOLife: Tedavide değişiklik yapmanız veya tedaviye yeni ilaç eklemeniz gerektiğinde buna nasıl karar veriyorsunuz?

Prof. Schmidinger: Tedaviyi sadece progresyon olması durumunda ya da kontrol altına alınamayan yan etki durumunda değiştiririm. Aksi takdirde hastalıkta progresyon olana kadar tedaviye devam ederim. Bu durum yıllarca böyle devam edebilir. Örneğin şu anda yedi yıldır aynı ajanla tedavisini sürdürdüğüm hastalarım var.

ONCOLife: Tedavi sürecinde yan etkilerin azaltılması ve kontrol altına alınması için neler yapılmasını önerirsiniz? 

Prof. Schmidinger: Bence yan etkilerin azaltılması söz konusu olduğunda en önemli konu tedaviyi uygulayan doktorun deneyimidir. Doktorun renal hücreli karsinomu olan çok hasta görmesi ve bu ilaçları kullanması lazım. Yan etkiler düzgün bir şekilde kontrol edilemediğinde hastanın tedavinin ilk üç ayında yakından izlenmesi ve her tür yan etki için çeşitli destekleyici önlemler önerilmesi gereklidir.

Elbette hastanın da ne olabileceği, ne beklenebileceği konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Hastaya ayrıca yüksek dozlu tedaviye uyumunu artırmak için doz ile yanıt arasında çok yakın bir ilişki olduğu bilgisi verilmelidir. Çünkü doz ne kadar yüksekse progresyona kadar geçen süre ve genel sağkalım o kadar iyi olur. Ancak hastanın yan etkilerle baş edebilmesi ve tedavide olabildiğince fazla kalabilmesini sağlayacak birçok önlemi zamanında almak gerekiyor.

ONCOLife: Son yıllarda yaşam kalitesi kavramı giderek daha fazla önem kazanmaya başladı. Sizce hangisi daha önemli: Yaşam kalitesini artırmak mı yoksa daha agresif bir tedavi mi ?

Prof. Dr. Schmidinger: Hastaların büyük bir çoğunluğunda benim için önemli olan şey etkinliktir. Çünkü tümördeki etkileyici küçülmenin ve yaşamın uzatılmasının yaşam kalitesine çok katkı sağladığına inanıyorum. Tümöre karşı gerçek bir mücadele verilmediği sürece yaşam kalitesinin fazla olabileceğini sanmıyorum. Hasta kendini sürekli depresif durumda hissedecektir. Bence onkolojinin hedefi hastayı semptomsuz öldürmek değil, tümöre karşı mücadele ederek hayatta tutmaktır.

Prof. Dr. Manuela Schmidinger Hakkında

Avusturya’da Viyana Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Onkoloji Bölümü öğretim üyesi Prof. Dr. Manuela Schmidinger, aynı üniversitenin Renal Hücreli Karsinom Programı direktörüdür. Araştırdığı konular arasında in vitro tirozin kinaz ve mTOR inhibitörleri hakkında çalışmalar ile metastatik ürotelyal ve renal hücreli karsinomlar bulunmaktadır. Prof. Scimidinger’ın hakemli dergilerde yayımlanan 55’ten fazla araştırma makalesinin yanı sıra yazdığı ve yazılmasına katkıda bulunduğu çok sayıda kitap bulunmaktadır. Ayrıca metastatik renal hücreli karsinomu olan hastalarda immünoterapi ile birlikte kapesitabin kullanımını değerlendiren Orta Avrupa Kooperatif Onkoloji Grubu faz III araştırmasında baş araştırmacı olarak görev almıştır.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör