Medikal Akademi

Üst solunum yolu enfeksiyonları önemli bir hospitalizasyon nedeni

Kategori: Aile Hekimliği, Solunum / Enfeksiyon Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

6 Paylaşım

Çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarının doktor ziyaretlerinin en sık sebebi olduğunu söyleyen Prof. Dr. Yaşar Anlar, “Küçük çocuklar her yıl 6-8 kez viral solunum yolu enfeksiyonu geçirebilir. Viral enfeksiyonlar Streptococcus pneumonia, Haemaphilus influenzae ve Moraxella catarrhalis’in yol açtığı sinüzit ve orta kulak enfeksiyonlarına zemin hazırlayabilir. Streptococcus pyogenes tonsillit ve farenjite yol açar. Süpüratif ve non süpüratif komplikasyonları nedeni ile çocuklarda grup A beta hemolitik streptokok ( GABHS ) enfeksiyonlarının önemi büyüktür” dedi.

Nüksetme riski yüksek

Aile Hekimliği Dernekleri Federasyonu tarafından düzenlenen Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu Ulusal Kongresi’nde konuşan Bayındır Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölüm Başkanı Prof. Dr. Yaşar Anlar, şu bilgileri verdi: “Üst solunum yolu enfeksiyonlarının en sık nedeni viral enfeksiyonlardır. GABHS’e bağlı tonsillitler bazı çocuklarda tekrarlamalar gösterir. 4 yaşından büyük çocuklarda daha sık görülen S pyogenes’ e bağlı tekrarlayan tonsillitler (TT) tedavisinde sorunlar yaşanan önemli bir durumdur. GABHS enfeksiyonlarının oral penisilin tedavisinden sonra ilk iki hafta içinde % 10, ilk iki ay içinde ise %25 oranında tekrarlama olasılığı vardır. Tonsillerin anatomik ve histolojik yapıları uzun zamandan beri bilinmekle beraber dış ortamdan alınan antijenik uyarının hangi mekanizmalarla enfeksiyon yaptığı tam anlaşılmamıştır.”

Tonsillerin anatomi, histolojisi ve immunolojisi

Üst solunum yollarında nazofarenks, tubal, palatin ve lingual olmak üzere toplam 5 grup tonsil bulunduğunu dile getiren Prof. Dr. Anlar, “GABHS daha çok palatine ve nazofarengeal tonsillerde görülür. Waaldeyer halkasında bulunan lenfoid doku mukozal immünitenin başlangıç yeridir. Lenfatik drenajı olmayan tonsillerde lenfoid dokunun tonsil epiteline olan yakınlığı nedeni ile epitelin antijenin yakalanıp lenfoid dokuya sunulmasında önemli rolü vardır.

Astım nedir? Nedenleri, belirtileri, tedavisi ve hastalara öneriler

Böylece antijenik uyarıya uygun bir şekilde lokal ve sistemik immün yanıt gelişir. Mukosilier transport, Toll – like reseptörler, fagositoz, lokal olarak yapılan immünglobulinler üst solunum yolları bağışıklık sisteminde önemli rol oynarlar. Viral enfeksiyonlar, sigara dumanı ve hava kirliliği bu koruyucu sistemin düzgün çalışmasını engeller. Tekrarlayan tonsillitler (TT) ile idiyopatik tonsil hipertrofisi (ITH) arasında histopatolojik olarak belirgin fark yoktur. Ancak tonsillerdeki inflammasyon tonsil kriptlerinin artmasına ve epitelyal M hücrelerin kaybına neden olarak antijen cevabını değiştirebilir” diye konuştu.

Tekrarlayan tonsillitlerde kriptlerdeki dentritik hücre sayısı kontrollere göre artmış olarak saptanabileceğini belirten Prof. Dr. Anlar, sözlerini şöyle sürdürdü: “ TT’ de tonsil dokusunda hafıza hücrelerinin sayısı periferik kanda olduğu gibi artmaz. Tonsil dokusunda Spyogenes’e karşı oluşan hücresel immünite bakterinin tonsilde kolonizasyonunu engeller. TT’ de rolü olan mikroorganizmalar: TT ve IHT bulunan mikroorganizmalara bakıldığında anaerobik ve aerobik olmak üzere gram pozitif veya gram negatif çok değişik mikroorganizmalar görülür. TT’ li veya IHT’ li tonsillerde bu mikroorganizmaların görülme sıklığı bakımından aralarında önemli fark yoktur. IHT ‘de patojen ajan gösterilemez. TT ise genellikle GABHS üretilir. IHT’ de irritan etkenler ve allerjenler tonsil dokusunda hipertrofiye neden olur. TT ise genellikle GABHS enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişir.”

GABHS’nin özellikleri

GABHS’nin virülansında en önemli yapının hücre zarında bulunan M proteini olduğunu söyleyen Prof. Dr. Anlar, “Hücre zarı sıyrıldığında bu proteinin hücre duvarına bir fimbria ile tutunduğu görülür. Bakterinin enfeksiyon oluşturabilmesi için M proteininin epitel hücresi üzerindeki fibronektine bağlanmasına gerekir. M proteinin hiç değişmeyen bölgesi enfeksiyon sırasında kompleman sisteminin bir komponenti olan H faktörü ile kaplanarak C3b’in yapışması ve fagosite edilmesi önlenir. M proteinin değişken kısmı yapısı çok değişkenlik gösterdiği için bu bölgeye karşı oluşan özgül antikorlar bir sonraki farklı M proteini taşıyan S pyogenes enfeksiyonunda koruyucu olamazlar” dedi.

ÜSYE’ de ilaç tedavisi

Viral etkenlere bağlı enfeksiyonların tedavisinde ağrı kesiciler ve ateş düşürücüler dışında ilaç gerekmediğini belirten Prof. Dr. Anlar, şu bilgileri verdi: “Pastiller, lokal ağrı kesici sprayler çocuklarda önerilmez. Beslenme sorunu nedeni ile yumuşak ve sulu besinler önerilir. Hastalığın seyrini hafifletecek veya süreyi kısaltacak vitamin, bağışıklığı arttırdığı iddia edilen ürünlerin tedavide yeri yoktur. Maalesef akut farenjit veya tonsillit tanısı alan hastalarda gereğinden fazla antibiyotik kullanılmaktadır. Bunun önüne geçebilmek için boğaz kültürünün değerlendirilmesi doğru tedavi, akılcı antibiyotik tercihini sağlar.(Tablo 2) Akut enfeksiyon sırasında tam kan sayımı, periferik yayma, ASO, CRP, sedimantasyon gibi laboratuvar testlerinin tanısal değeri yoktur.

Acil bir durumda solunum yolu tedavisi nasıl yapılır?

Ancak yüksek ateş, boğaz ağrısı servikal lenfadenopati, dalak büyüklüğü ile giden mononükleozis tablosu bulunan gerekli ve uygun tetkikler istenir. Yüksek ateş, tonsillerde şişlik ve kızarıklık eksuda, ön servikalde ağrılı, büyümüş lenfadenopatiler ve öksürüğün olmaması GABHS enfeksiyon olasılığını arttırır. 2 yaşından küçüklerde bu kriterler geçerli değildir. GABHS’a bağlı ÜSYE’ de 10 günlük ağızdan penisilin V tedavisi sonunda % 10¬25 oranında mikroorganizmanın temizlenemediği görülebilir. Klinik olarak yakınması olmasa bile dokuda GABSH varlığını sürdürebilir. Tedavinin etkin olup olmasığının anlaşılabilmesi için boğaz kültürü gerekir. Hızlı tanı yöntemi ile boğazdaki enfksiyonuun GABHS olup olmadığı anlaşılabilir.”

Tedavide başarısızlık önemli bir sorun

Akut S. pyogenes enfeksiyonlarında bazen tedavide başarısızlık görülebileceğini dile getiren Prof. Dr. Anlar, “Bu durumun nedenleri; ilaç kullanım süresi ve dozu, boğaz florasında beta laktamaz üreten mikroorganizmalar, dokudaki penisilin yoğunluğu yetersizliği, mukozal immünite yetmezliği ve penisilin intrasellüler mikroorganizmaları fazla etkilemez. Bu hipoteze göre penisilin tedavisinden sonra Streptococcus pyogenes makrofaja benzeyen hücreler içinde bir hafta kadar kalabilmekte antibiyotik tedavisi kesildikten sonra hücre dışına çıkarak tekrar çoğalabilmektedir.

Üst solunum yolu enfeksiyonları ve korunma yöntemleri

Uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı boğaz florasında koruyucu kabul edilen Boğaz florasında GABHS ile etkileşime giren aerobik veya anaerobik mikroorganizma miktarını azaltmakta ve beta laktamaz direnci gösteren mikroorganizmaların miktarını arttırmaktadır. Sefalosporinler boğaz florasında bulunan viridans streptokokları daha az etkilemesi ve beta laktamaza daha dirençli olmaları nedeni ile tedavide daha başarılıdır” diye konuştu. (Tablo 3)

Makrolid antibiyotiklerin GABHS eradikasyonunda penisilin tedavisine olan üstünlüğünün gösterilemediğini belirten Prof. Dr. Anlar, sözlerini şöyle noktaladı: “Enzimatik deaktivasyon, antibiyotiğin aktif bir şekilde hücre duvarından dışarı atılması ve antibiyotiğin bağlandığı ribozomda değişiklikler gibi nedenlerle S pyogenes enfeksiyonları makrolid antibiyotik tedavisine direnç gösterebilmekterdir. Hücre içine daha iyi girmesi nedeni ile tekrarlayan GABHS enfeksiyonlarında klindamisin önerilebilir. Penisiline ek olarak rifampisin verilmesi GABHS taşıyıcılığında etkili olduğu görülmüştür.”

Tablo 3: GABHS FARENJITINDE ANTIBAKTERIYEL TEDAV
Penisilinler: Halen ilk tercih edilecek ilaç grubudur.
a. Benzatine penicillin G:
Tek doz, i.m.
< 6 yaş veya < 27 kg: 600.000 ü. > 6 yaş veya > 27 kg: 1.200.000 ü.

b. Oral penisilin (penicillin V): 10 gün süre ile,
Günde 3-4 dozda
2. Makrolidler
3. Sefalosporinler