Lokal ileri meme kanserinde hasta seçimi ve teknik standartlar

Lokal ileri evre meme kanseri tedavisinde koruyucu cerrahinin yeri konusunda ortak bir görüş olmadığını söyleyen Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. M. Bahadır Güllüoğlu, bu alanda görüş birliğine yetecek yüksek düzeyde kanıtlar bulunmadığını belirtiyor. Bugüne kadar ortaya kon­mamıştır. Prof. Dr. M. Bahadır Güllüoğlu’nun “Lokal ileri meme kanserinde hasta seçim” konusunda Meme Kanseri Konferansı ve Ulusal Meme Kanseri Konsensus Toplantısı’nda yaptığı sunum konuyla ilgilenen meslektaşlarımın dikkatine sunmak istiyorum:

Lokal ileri meme kanserinde hasta seçimi ve teknik standartlar

Bahadır M. Güllüoğlu, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı; Marmara Üniversitesi Hastanesi, Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi,
Lokal ileri evre meme kanserinde (LİEMK) meme koruyucu cerrahinin (MKC) uygulanabilirliği konusunda genel bir görüşbirliği oluşturabilen yüksek düzeyde kanıtlar bugüne kadar ortaya kon­mamıştır. Bu evre meme kanserinin tanımı çok geniş yelpazede klinik tarifleri içermektedir⁽¹⁾. Bu konuda yapılmış olan çalışmalarda değişik sınıflamaların kulla­nılmış olması konu hakkında yeterli bir değerlendirme yapılmasını güçleştirmektedir.

Bunun yanı sıra çalışma­larda hastalara uygulanan sistemik ve bölgesel tedavi­lerin heterojen olması ile hedeflenen çıkarımların her çalışmada farklı olması bu konuda sağlıklı çıkarımlara ulaşılmasını engellemektedir⁽²⁾. Bütün bunların ötesin­de sadece LİEMK hastalarını örnekleyen, iyi projelen­dirilmiş, standardize tedavilerin uygulandığı prospektif randomize bir çalışma da halen ortada yoktur.

Meme kanseri neden olur? Belirtileri, tedavisi ve elle muayenesi

Bu konu­da başlatılan tek çalışma da düşük hasta alımı nedeni ile sonlandırılmıştır⁽³⁾. Halihazırda LİEMK hastalarında MKC uygulanması konusunda “A” düzeyi bir tavsiye bulunmamaktadır⁽⁴⁾. Bu konuda var olan verileri değerlendirebilmek için LİEMKyi kabaca ikiye ayırabiliriz: a. inflamatuvar meme kanseri (İMK; T4d) ve b. inflamatuvar olmayan LİEMK. İMK için MKC uygulanabilirliği konusunda düşük düzeyde de olsa bir kanıt mevcut değildir. Genel kanı (uzman görüşü) İMKde MKC yapılmasının yeri ol­madığı yönündedir (4; “C” düzeyi tavsiye).

İnflamatuvar olmayan LİEMK ise üç ayrı açıdan ele alınabilir: a. tümör çapma göre, b. bölgesel lenf nodu tutulumuna göre ve c. tümörün komşu dokulara (deri ve göğüs duvarı) olan invazyon varlığına göre. Tü­mörün çapma göre bakıldığında bazı LİEMKler 5 cm üzeri olmasına rağmen meme hacimine olan oranına bağlı olarak hala MKCye uygun olabilmektedir. Bu hasta grubunda primer olarak uygulanabilecek MKCyi mastektomi ile karşılaştıran prospektif randomize bir çalışma yoktur. Bugüne kadar yapılmış tek retrospektif kohort çalışmada T3/T4 tümörü olan hastalarda doğ­rudan (neoadjuvan tedavisiz) MKC yapılanlar ile mas­tektomi yapılanlar arasında gerek lokal nükssüz gerek­se genel sağkalım açısından fark olmadığı görülmüştür ⁽⁵⁾.

Ancak bu konuda hazırlanmış bir derlemede çapı 3-4 cm üzerinde olan tümörlerde MKCnin güvenilirli­ğinin belli olmadığı vurgulanmıştır⁽⁶⁾. Bunun dışında gözönünde tutulması gereken başka bir husus da bu büyüklükte tümörlere uygulanacak MKCnin güveni­lirliğinin hastaların sistemik tedavisinin neoadjuvan ve adjuvan olarak stratifiye edilmiş bir çalışmada test edilmemiş olmasıdır. Elde olan kısıtlı veriler ışığında a. multisentrik tümörü olmayan, b. ekstensif duktal kom-ponenti olmayan, c. radyoterapi için kontrendikasyonu olmayan hastalarda RO rezeksiyon (en az 1 mm cerrahi sınır elde edilen) ile yeterli kozmetik görünüm sağlana­bilecek 5 cm üstü tümörlerde (T3) primer olarak (neo­adjuvan tedavisiz) MKC yapılması “çelişkili ve tutarsız (tartışmalı)” kanıtlar eşliğinde önerilebilir (“B” düzeyi tavsiye).

Çevre doku (T4a,b,c) ve/ya N2,3 bölgesel lenfatik tutulumu olan hastalarda neoadjuvan sistemik tedavi verilmeksizin MKC uygulanması konusunda herhangi bir çalışma yoktur. Bu nedenle bu hastalarda neoadju­van tedavisiz MKC önerilmez (“C” düzeyi tavsiye).

Ele alınması gereken diğer bir grubu ise ilk başvuru­da MKC için uygun olmayan (tümör çapı : meme haci-mi oransızlığı, komşu doku invazyon varlığı v.b. nedeni ile) hastalar oluşturmaktadır. Bu grup hastalarda siste­mik tedavi uygulanıp tümör boyutu küçültülüp, (var­sa) komşu doku tutulumu ortadan kaldırıldıktan soma MKC uygulanmasının güvenilirliği çeşitli çalışmalarda test edilmiştir. Ancak yazının giriş kısmında belirtilen hususlar nedeni ile bu çalışmaların kamt değeri düşük­tür.

Söz konusu çalışmalardan kuvvetli çıkarımlar elde etmek mümkün değildir. Neoadjuvan tedavilerin kulla­nıldığı prospektif, randomize, karşılaştırmalı çalışmalar maalesef sadece LİEMK olan hastaları içermemektedir. Bu çalışmaların örneklemlerinin sadece %5-27si LİEMK hastalarından oluşmaktadır. Bu çalışmalarda LİEMKli hastalar için alt grup analizlerinin de yapılmamış olmasından ötürü özellikle bu grup hasta için bir çıka­rım elde etmek mümkün olmamaktadır (7-9). Sadece LİEMK hastalarını örneklem olarak alan herhangi bir prospektif, randomize, karşılaştırmalı çalışmanın olma dığı düşünülerek ve sadece kanıt seviyesi düşük çalış­maların sonuçları göz önüne alındığında neoadjuvan tedavi verilmesi sonrası;
a. deri ve göğüs duvarı tutulu­mu bulgusu olmayan,
b. MKCye olanak veren rezidüel tümör çapı olan,
c. soliter tümörü olan,
d. NO veya Nl koltukaltı lenfatik tutulumu olan ve
e. RO rezeksiyon (temiz cerrahi sınır) mümkün olan LİEMKli hastalarda MKC yapılabilir (10-13; “B” düzeyi tavsiye).

Yukarıdaki hususların göz önüne alınmasının dışın­da bu evredeki tüm hastalar tedavi seçenekleri açısın­dan çok disiplinli bir yaklaşım ile değerlendirilmelidir. MKC seçeneği bu değerlendirme sonucunda gündeme getirilmelidir. Hastalar kendi evrelerindeki tümörlerde MKC yapılması lehine üst seviye kanıt olmadığı husu­sunda mutlaka aydınlatılmalıdır. Bütün bu değerlen­dirme ve bilgilendirmeler sonrasında ancak hastanın bilinçli isteği doğrultusunda MKC yapılmalıdır. Neoad­juvan tedavi sonrası MKC yapılması olası olan hasta­larda tümörden kor (kaim iğne) biyopsi ile örnekleme yapılmalıdır. Uygun bir yöntem ile tümör in situ olarak kalıcı olarak işaretlenmelidir (klips v.b. ile).

Bu nedenlerden ötürü; a. tümöre kor biyopsi yapabi­len, b. immünhistokimyasal olarak tümör belirteçlerini (östrojen ve progesteron reseptörü, c erb B2) ölçebilen, c. neoadjuvan tedavi öncesi tümöre kalıcı işaret yerleştire-bilen, c. hastaya cerrahi sonrası radyoterapi verebilen ve d. tümörün neoadjuvan tedaviye verdiği yanıtı (tümör çapındaki değişiklikler, invazyon gerilemesi v.b.) ölçe­bilen altyapı / alet parkına sahip ortamlarda LİEMK olan hastalara MKC yapılması uygundur.

Sonuç

Prospektif tek kollu ve retrospektif kphort çalışmalar (seviye II/III kanıtlar) “belirli kriterleri” taşıyan LİEMK hastalarında MKCnin düşük bölgesel yineleme oranla­rı ile yapılabileceğini göstermiştir. Ancak bu hastalara mastektomi yerine MKC yapılmasının dezavantaj getir­mediğini gösteren I. ve II. derecede kanıta sahip çalış­malar henüz yoktur. LİEMKde MKCnin onkolojik güve­nilirliğinin değerlendirilmesi için prospektif randomize çalışmaları içeren ileri araştırmalara ihtiyaç duyulduğu her klinik uygulama öncesinde gözönünde tutulmalı­dır.

Tavsiyelerin özeti

1. İMK (T4d)’de MKCnin yeri yoktur (“C” düzeyi tavsiye).
2. Multisentrik tümörü, ekstensif duktal komponen-ti, radyoterapi için kontrendikasyonu olmayan 5 cm üstü tümöre (T3) sahip hastalarda RO rezeksiyon (en az 1 mm cerrahi sınır elde edilen) ile yeterli kozmetik gö­rünüm sağlanabildiği sürece primer olarak (neoadjuvan tedavisiz) MKC yapılabilir (“B” düzeyi tavsiye).
3. Çevre doku (T4a,b,c) ve/ya N2,3 bölgesel lenfatik tutulumu olan hastalarda neoadjuvan tedavisiz MKC önerilmez (“C” düzeyi tavsiye).
4. Baştan MKCye uygun olan ya da olmayan 5 cm üstü tümörü (T3) ve/veya N2,3 tutulumu ve/veya çev­resel dokuya invazyon gösteren tümörü olan hastalarda (T4a,b,c) neoadjuvan sistemik tedavi sonrası: a. deri ve göğüs duvarı tutulumu bulgusu olmaması, b. MKCye olanak veren rezidüel tümör çapı olması, c. soliter tü­mörü olması, d. NO veya Nl koltukaltı lenfatik tutu­lumu olması ve e. RO rezeksiyon (temiz cerrahi sınır) mümkün olması durumunda MKC yapılabilir (“B” dü­zeyi tavsiye).
5. Teknik olarak: a. tümöre kor biyopsi yapabilen, b. immünhistokimyasal olarak tümör belirteçlerini (östro­jen ve progesteron reseptörü, c erb B2) ölçebilen, c. ne­oadjuvan tedavi öncesi tümöre kalıcı işaret yerleştirebilen, c. hastaya cerrahi sonrası radyoterapi verebilen ve d. tümörün neoadjuvan tedaviye verdiği yanıtı (tümör çapındaki değişiklikler, invazyon gerilemesi v.b.) ölçebi­len altyapıya sahip ortamlarda LİEMK olan hastalara MKC yapılabilir (C düzeyi tavsiye). 

Kaynaklar

1. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer -staging system for breast cancer. J Clin Oncol 20: 3628-3636,2002.

2. Mathew J, Asgeirsson KS, Cheung KL, Chan S, Dahda A, Robertson JFR. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer: a review of the literature and future directions. Eur J Surg Oncol (baskıda).

3. Sinacki M, Jassem J, van Tienhoven G. Conservative local treatment versus mastectomy after induction chemotherapy in locally advanced breast cancer: a randomized phase III study (EORTC 10974/22002, LAMANOMA)-why did this study fail?. Eur J Cancer 41: 2787-2788, 2005.

4. Shenkier T, Weir L, Levine M, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 15. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 170: 983-994, 2004.

5. Fitzal F, Riedl O, Wutzl L, Draxler W, Rudas M, Plusching U, Handl-Zeller L, Dubsky P, Bachleitner-Hofmann T, Steger G, Jakesz R, Gnant M. Breast-conserving surgery for T3/T4 breast cancer: an analysis of 196 patients. Breast Cancer Res Treat 103: 45-52, 2007. (Seviye III kanıt).

6. Asgeirsson KS, McCulley SJ, Pinder SE, Macmillan RD. Size of invasive breast cancer and risk of local recurrence after breast-conserving therapy. Eur ] Cancer 39: 2462-2469, 2003.

7. Mieog JSD, van der Hage JA, van de Velde CJH. Preoperative chemotherapy for women with operable breast cancer (review). Cochrane Database Systemic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005002.

8. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 26: 778-785, 2008.

9. van Nes JGH, Putter H, Julien J-P, et al. Preoperative chemotherapy is safe in early breast cancer, even after 10 years of

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör