Lokal ileri meme kanserinde, radyoterapinin rolü ve tedavi alanlarının seçimi

Lokal ileri meme kanserinde, (LİMK) tedavi olarak radyote­rapinin yeri ile ilişkili olarak İstanbul Meme Kanseri Konferansı ve Ulusal Meme Kanseri Konsensus Toplantısı’nda bir sunum gerçekleştiren İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Maktav Dinçer, günümüzde lokal ileri meme kanserinde standart ve optimum lokal tedavinin (rezektabl olgularda) mastektomi ve radyoterapi kom­binasyonu olduğuna işret ediyor. Prof. Dr. Maktav Dinçer, Sempozyum kitabında yer alan sunumunu ilgilenen hekim arkadaşların dikkatine sunuyorum:

Radyoterapinin rolü ve tedavi alanlarının seçimi

Lokal ileri meme kanserinde, (LİMK) radyoterapi­nin lokal kontrola katkısını irdeleyen, randomize olmayan seriler yayınlanmıştır. Bu seriler içerisin­de lokal tedavi olarak sadece radyoterapi uygulanmış (mastektomi yapılmamış) çalışmalardan birisi Sheldon ve ark.na aittir.(1) Bu çalışmada, lokal nüks oranları memeye 60 Gray’den daha az ışın verilenlerde %43, 60 Gray’den daha yüksek ışınlananlarda %30 bulunmuş­tur.

Syed ve ark. memeye lokal tedavi olarak sadece rad­yoterapi uyguladıkları hastalarında eksternal ve inters-tisyel radyoterapiyi kombine olarak kullanmışlar ve beş yılda lokal nüks oranını %12 olarak tespit etmişlerdir.(2) Radyoterapi ve mastektomi kombine edildiğinde lokal nüksler azalmaktadır. Piccart ve ark., doksorubisin ve vinkristin ile siklofosfamid, metotreksast ve fluo-rourasil kombinasyonlarını alterne olarak kullandıktan sonra, hastalarına önce radyoterapi sonra mastektomi yapmışlar ve lokal nüks oranını %8 bulmuşlardır(3). Hortobagyi ve ark.ise, fluorourasil, doksorubisin ve siklofosfamid neoadjuvan kombine kemoterapisinden sonra mastektomi ve bundan sonra da radyoterapi yap­tıkları hastalarında %15 lokal nüks bildirmişlerdir.(4)

Sadece radyoterapi ile radyoterapi – mastektomi kom­binasyonunu karşılaştıran retrospektif analizler de var­dır. Bedvvinek ve ark.na göre, LİMK’nde mastektomi ve postoperatif radyoterapi ile lokal nüks oranı %13 iken, sadece radyoterapiyle %61’dir (5). Perez ve ark.nm se­risinde, 5 yıllık lokal nüks oranları, sadece radyotera­pi yapılmışlarda %69, radyo-kemoterapi yapılmışlarda %46, mastektomi ve adjuvan postoperatif kemoterapi yapılmışlarda %20, mastektomi ve postoperatif radyo-kemoterapi yapılmışlarda ise %9 bulunmuştur (6).

kİMK’nde, lokal tedavi yöntemleri olarak mastek­tomi ve radyoterapiyi randomize şekilde karşılaştı­ran çalışmalar da vardır. Milano’daki Ulusal Kanser Enstitüsü’nün çalışmasında, doksorubisin ve vinkristin neoadjuvan kemoterapisinden sonra 67 olguya rad­yoterapi, 65 olguya da mastektomi lokal tedavi olarak randomize şekilde uygulanmıştır; lokal nüks oranlan ışınlananlarda %31, cerrahi yapılanlarda %3 bulunmuş­tur(7). Bir başka çok merkezli çalışmada siklofosfamid, doksorubisin, fluorourasil, vinkristin ve prednisonla neoadjuvan kemoterapiden sonra, randomizasyonla 43 olguya radyoterapi, 43 olguya mastektomi yapılmış; lokal nüks oranları ışmlanmışlarda %27, cerrahi yapıl­mışlarda %19 bulunmuş olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamsızdır (8).

En üstün lokal kontrol için se­çilmesi gereken tedavi yöntemi hakkında, en iyi bilgiyi Klefström ve ark.nın çalışması vermektedir: Mastektomi ve postoperatif vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid (VAC) yapılmışlarda lokal nüks %45 olurken, mastek­tomi ve postoperatif radyoterapi yapılmışlarda bu oran %8, mastektomi ve postoperatif radyoterapi ile VAC uy­gulanmışlarda ise %5 bulunmuştur(9).

Neoadjuvan kemoterapiden sonra klinik ve radyolo­jik olarak tam yanıt elde edilmişse, bu seçilmiş olgular­da lokal tedavi olarak sadece radyoterapi uygulanmış bazı serilerde ise iyi lokal kontrol oranları bildirilmiştir: M.D. Anderson Hastanesi’nde bu şekilde seçilerek teda­vi edilmiş olgularda lokal nüks %5 bulunurken; Ameri­kan Ulusal Kanser Enstitüsü’nde aynı şekilde, kemote-rapiyle tam yamt elde edildikten sonra seçilerek, sadece radyoterapi uygulanan (cerrahi yapılmayan) hastalarda lokal nüks oram %16 bulunmuştur(4,10). Kemotera­piden sonra makroskobik tümör kalmamış hastalarda eksternal radyoterapiyle elde edilen başarılı bu sonuç­lara rağmen, bugün standart olarak kabul edilen yak­laşım operabl hastalarda mastektomi ve radyoterapinin kombine edilmesidir.

Mastektomi istemeyen hastalar için, eğer memede gros tümör mevcutsa, eksternal ışın­lamaya boost (ek doz) ışınlamanın ilave edilmesi lokal kontrol şansını artıracaktır. Paris’de yapılan bir çalışma­da, kemoterapiden sonra eksternal ve interstisyel ışınla­ma yapılmış 98 konsekütif (seçilmemiş) kİMK hastada üç yılda lokal nüks oranı %13 ve genel sağkalım %77 olarak bildirilmiştir(11). Yine, Fransa’dan Clais ve ark., eksternal ve interstisyel radyoterapiyi kombine ettikle­ri LİMK serisinde, kemoradyoterapi kombinasyonuyla (cerrahi yapılmadan) başarılı sonuçlar bildirmişlerdir (12). kİMK’nde cerrahi ve/veya radyoterapi ile görülen lo­kal nüks oranları Tablo l’de görülmektedir .

Tablo 1. LİMK’nde mastektomi ve/veya radyoterapi ile lokal nüks oranlan

RT= Radyoterapi; M=Mastektomi.

LİMK’nde neoadjuvan kemoterapiye iyi yanıt veren “meme koruyucu tedaviye uygun hale gelen” hastalar­da geniş tümör eksizyonu ile radyoterapiyi kombine eden bazı çalışmalarda başarılı lokal kontrol ve sağka-lım oranları bildirmiştir (13,14). Buna rağmen, bugüne kadar randomize, Faz III bir çalışmada mastektomi ile meme koruyucu tedavi LİMK’nde mukayese edilme­miştir. Böyle bir randomize çalışmanın sonucu yayın­lanana kadar uzun dönemdeki güvenilirlik ve etkinlik kuşkuları nedeniyle, meme koruyucu tedavi, LİMK’nde deneysel bir tedavi olarak uygulanabilir.

Lokal nüks ile sistemik yayılım arasındaki sebep-sonuç ilişkisi ne olursa olsun, LİMK’de lokal kontrol çok önemlidir ve bunun optimal düzeyde sağlanması gereklidir. LİMK’de, eğer meme korunursa lokal nük-se etkili faktörler içerisinde neoadjuvan kemoterapiye alınan yanıt, inflamatuvar yayılım mevcudiyeti, tümör çapı, kemoterapi kombinasyonu, neoadjuvan kemote­rapi kürleri sayısı, radyoterapi dozu, eksizyon genişliği sayılmaktadır (15,16).

Çalışmalarda T3 ve T4 tümör arasında, inflamatuvar komponent varlığı ile yokluğu arasında, tümör çapının 5 veya 10 cm olması arasında, neoadjuvan kür sayısı­nın 4’den az veya fazla olması arasında lokal nükslerin oranının değiştiği gösterilmiştir. LİMK’de koruyucu tedavi yapılmış hasta serileri seçilmiş olgulardan oluş­maktadır. Tartışmaları ortadan kaldıracak randomize çalışma sonuçları bulunana kadar LİMK’de standart lokal tedavi mastektomi ve postoperatif radyoterapidir.

Meme koruyucu yaklaşım, dikkatle seçilmiş olgularda bir protokol içersinde çalışma olarak yapılmaktadır. Er­ken evre için elde edilen deneyim, LİMK’de doğrudan uygulanamaz, ancak yeni çalışmaların başlatılması için yol gösterici olabilir.

Sonuç olarak, LİMK’nde lokal tedavi olarak radyote­rapinin yeri ile ilişkili olarak şunlar bildirilebilir:

1) Günümüzde, standart ve optimum lokal tedavi (rezektabl olgularda) mastektomi ve radyoterapi kom­binasyonudur.

2) Lokal tedavi olarak mastektomi yapılmamış ve sadece radyoterapi uygulanmış olgularda %20-25 ora­nında ileri fibrozis ve nekroz gibi ciddi ışın kompli-kasyonları görülmektedir; bu yüksek komplikasyon oranlarının nedeni, gros tümör varlığında lokal kont­rolü sağlayabilmek amacıyla çıkılması gereken yüksek radyoterapi dozlarıdır (2,5). Yukarıdaki serilerde görül­düğü gibi, LİMK’nde lokal tedavi için sadece ışınlama yapıldığında %30-45 oranında lokal nüks beklenmeli­dir. Oysa, mastektomi ve radyoterapi kombinasyonuyla lokal nüksler %10-15’e inmektedir.

3) Rezektabl hale gelmemiş olgularda radyotera­pi tek başına uygulanabilir. Gros tümör varken sadece radyoterapi ile lokal tedavi yapılacak ise eksternal ve interstisyel ışınlama kombinasyonu en iyi lokal kontro­lü sağlar. Deneysel çalışma olarak, kemoterapiye tam yamt veren olgularda sadece radyoterapi yapılabilir.

4) Kemoterapiden sonra rezektabl hale gelmiş olgu­larda önce mastektomi ve sonra radyoterapi ardışıklığı günümüzde en yaygın kullanılan lokal tedavi protoko­lüdür.

5) Enflamatuvar meme kanserinde meme koruyucu tedavi denenmemelidir. Bu gruplarda en iyi lokal kont­rolü radyoterapi ve mastektomi kombinasyonu sağlan­mıştır (17,18,19 ).

Neoadjuvan kemoterapi bu evrede sağkalımı uzattığı ispatlanmış tek tedavi yöntemidir. Bu nedenle tedaviye kemoterapi ile başlanması şarttır(20). Ancak, neoadju­van kemoterapi kombinasyonları ile rezektabl hale geti­rilemeyen olgularda preoperatif radyoterapi yapılması uygundur. Preoperatif radyoterapiyle 46-50 Gy dozlar verilmesine rağmen rezektabl hale gelmeyen olgularda lokal tedavi radyoterapiyle tamamlanır ve meme dozu 65 Gy’e kadar yükseltilebilir.

6) LİMK’de postmastektomi radyoterapi, hem lokal kontrolü hem de sağkalımı artırır; bu yarar neoadjuvan kemoterapiyle patalojik tam yanıt alınmış hastalarda dahi belirgin ve anlamlıdır (21). Patolojik tam yanıt bulun­muş olgularda lokal nüks radyoterapisiz %33, radyote­rapiyle % 7 bildirilmiştir.

7) T3N0 olgularda mastektomiden sonra radyote­rapi (eğer sınır sorunu yoksa) gereksiz görünmektedir, çünkü lokal nüksler %7 civarında kalmaktadır (22,23).

Kaynaklar

Sheldon T, Hayes DF, Cady B et al: Primary radiation therapy for locally advanced breast cancer. Cancer 60: 1219-25, 1987.

Syed AMN, Puthawala AA, Orr LE et al: Primary irradiation in the management of early or locally advanced carcinoma of the breast. Br J. Radiol 57:317,1984.

Piccart MJ, De Valeriola D, Paridaens R et al: Six year results of a multimodality treatment strategy for locally advanced breast cancer. Cancer 62:2501-6, 1988.

Hortobagyi GN, Ames FC, Buzdar AU et al: Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery and radiation therapy. Cancer 62:2507-16, 1988.

Bed winek J, Rao DV, Perez C et al: Stage III and localized stage IV breast cancer: Irradiation alone versus irradiation plus surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8:31-6, 1982.

Perez CA, Graham ML, Taylor ME et al: Management of locally advanced carcinoma of the breast: I) Noninflamatory. Cancer 74:4453-65,1994.

DeLena M, Varini M, Zucalli R et al: Multimodal treatment for locally advanced breast cancer. Cancer Clin Trials 4:229-36,1981.

Perloff M, Lesnick GJ, Korzun A et al: Combination of chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: A Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 6:261-9,1988.

Klefstrom P, Crohn P, Heinonen E et al: Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy and immunotherapy in stage III breast cancer. Cancer 60:936-2, 1987.

Pierce LJ, Lippman M, Ben-Baruch N et al: The effect of systemic therapy on local-regional control in locally advanced breast cancer. Int Radiat Oncol Biol Phys 23:949-60, 1992.

Jacquillat CL, Baillat F, Weil M et al: Results of a conservative treatment combining induction and consolidation chemotherapy, hormonotherapy, and external and interstitial irradiation in 98 patients with locally advanced breast cancer. Cancer 61:1977-82, 1988.

Calais G, Descamps P, Chapet S et al: Primary chemotherapy and radiosurgical breast conserving treatment for patients with locally advanced operable breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26:37-42,1993.

Singletary SE, Mc Neese MD, Hortobagyi GN: Feasibility of breast conservation surgery after induction chemotherapy for locally advanced breastr carcinoma. Cancer 69:2849-52, 1992.

Schwartz CF, Birchansy Ca, Komarnicky LT et al: Induction chemotherapy followed by breast conservation for locally advanced carcinoma of the breast. Cancer 73:362-9, 1994.

Touboul E, Buffat L, Lefranc J et al: Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 34:1019-1028, 1996.

Pierce L: Breast conservaiton in locally advanced breast cancer: Lessons to be learned. Int J Radiat Oncol Biol Phys 34:1175-1177, 1996.

Fields J, Perez C, Kuske R et al: Inflammatory carcinoma of the breast: treatment results on 107 patients. Int ] Radiat Oncol Biol Phys 17:249-255, 1989.

Arriagada R, Mouriesse H, Spielmann M et al: Alternating radiitherapy and chemotherapy in inflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19:1207-1210, 1990.

Bedwinek J, Rao D, Perez C et al: Stage III and localized stage IV breast cancer: irradiation alone vs radiation plus surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8:31-36,1982.

Hortobagyi G, Ames F, Buzdar A et al: Management of stage III primary breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 62:2507-14, 1988.

McGuire SE, Gonzalez-Angulo A, Huang EH et al: Postmastectomy radiation improves the outcome of patients with locally advanced breast cancer who achi ve a pathologic complete response to neodjuvant chemotherapy. Int J Radit Oncol Biol Phys 68:1004-9, 2007.

Taghian AG, Jeong JH, Mamounas EP et al: Low locoregional recurrence rate among node negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy. J Clin Oncol 24:3927-32, 2006.

Yu JB, Wilson LD, Dasgupta T: Postmastectomy radiation therapy for lymph node negative locally advanced breast cancer after modified radical mastectomy. Cancer 113:38-47, 2008.58 21-25 Ekim 2008

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör