Karın Ağrılı Hastaya Acil Yaklaşım

  |   Kategori: Aile Hekimliği, Üye Yazıları

Karın Ağrılı Hastaya Acil Yaklaşım

mide-bulantisi-gecirmeAkut karın ağrısı; karın bölgesinde, 1 haftadan kısa süren ağrı olarak tanımlanır. Karın ağrısı şikayeti, acil servise başvuran tüm hastaların %5-8’ini oluşturur. Bu hastaların %20-25’i çeşitli sebeplerle hastaneye yatar. %34-52’nin ise sebebi bulunamaz. Karın ağrısının sebebi basit bir viral gastroenterit olabileceği gibi; erken ve doğru tanı konmadığında mortaliteye neden olacak abdominal aort anevrizması, ektopik gebelik veya MI da olabilir.

Patofizyoloji:

Visseral ağrı: OSS ile taşınır. Medulla spinalise her iki taraftan girdiği için iyi lokalize edilemez. Orta hatta hissedilir. Kramp / gaz sancısı tarzındadır. Derin, müphem ve lokalize edilemez. İçi boş organ duvarlarında ve solid organ kapsüllerinde lokalize afferent C lifler aracılığıyla iletilir. İnflamasyon, iskemi, distansiyon, traksiyon ve basınç gibi değişikliklerle tetiklenir. Karın muayenesi uyaranlarına karşı duyarsız. İntraabdominal bir hastalığın işaretidir ama cerrahi demek değildir.

Pariyetal ağrı: özelleşmiş sinir lifleriyle kortekse taşınır. Lokalizasyonu iyi olup, bazı uyaranlar ağrıyı ortaya çıkarabilir. Keskin, şiddetli ve iyi lokalize. C ve A delta lifler aracılığıyla iletilir. İnflamatuar bir proses sonucunda parietal peritonun irritasyonu ile tetiklenir (perfore peptik ülser veya akut appendisit). Peritonite ait fizik muayene bulguları ile birliktelik ve sıklıkla cerrahi müdahale demektir.

Yansıyan ağrı: derin visseral bir yapıdan ortaya çıkar ama ortaya çıktığı alanda yüzeysel ve uzaktır. Örneğin hava, peritoneal sıvı veya kanamaya bağlı olarak gelişen subdiafragmatik irritasyon ağrısı C4 sinir (frenik) aracılığı ile omuzda hissedilir. Retroçekal appendisitte posterolateral sağ flank ağrı olabilir. Sağ omuz; diafragma, safra kesesi, karaciğer kapsülü, sağ taraflı pnömoperitoneum. Sağ skapula; safra kesesi, bilier sistem. Kasık / genital bölge; böbrek, üreter, aorta/iliak arter. Sırt-orta hat; pankreas, duodenum, aorta. Sol omuz; diafragma, dalak, pankreas kuyruğu, mide, kolon splenik fleksura, sol taraflı pnömoperitoneum. Sol skapula; dalak, pankreas kuyruğu.

Yer değiştiren ağrı: Altta yatan durumun seyrine paralellik gösterir. Ağrının başlangıçtaki yeri tablo ilerledikçe değişir. Epigastrik veya periumblikal alanda başlayan akut appendisit ağrısı (visseral ağrı-distansiyona bağlı), üzerindeki periton doğrudan inflame hale geldiğinde keskin ve sağ alt kadrana lokalize parietal ağrıya dönüşür. Tipik seyir ancak olguların üçte ikisinde!

————————————————————————————————————————–

Ani ortaya çıkan ağrı: organ perforasyonu, volvulus, taş geçişi (böbrek, safra kesesi), yüksek intestinal obstrüksiyon, mezenterik iskemi, aort anevrizma rüptürü, ektopik gebelik rüptürü, over torsiyonu/ kist rüptürü, orak hücreli anemi krizi, myokard iskemisi/infarkt, mittelschmerz, porfiria, abdominal duvarda intramusküler hematom, intraperitoneal kanama, invajinasyon.

Kademeli artan ağrı: appendisit, divertikülit, kolesistit, aşağı intestinal obstrüksiyon, mezenter iskemi/ yetmezlik, aort anevrizma kaçağı, ektopik gebelik, endometrit, gastroenterit, gastrit/peptik ülser hastalığı, pankreatit, salpenjit, endometriozis, ülseratif kolit, pyelonefrit, pnömoni, splenik ven trombozisi, hepatit, diabetik asidoz, addison krizi, herpes zoster.

İntermittan ağrı: peptik ülser, reflü özofajit, kolelitiazis, crohn hastalığı, divertikülit, kronik pankreatit, kronik mezenter iskemi, PID, endometriozis.

Akut alevlenmelerle seyreden sürekli ağrı: alkalen reflü gastrit, pankreatit.

Klinik: Bu hasta kritik mi? İleri yaş, ani başlayan şiddetli ağrı, anormal vital bulgular, dehidratasyon, viseral etkilenim kanıtları (solukluk, terleme, kusma). Hastanın bilinen bir hastalığa uyan belirtileri var mı? Kritik bir hasta veya bilinen bir hastalığının klinik seyri (immun suprese) bunun için yapılması gereken özel tetkikler var mı?

Öykü-semptomlar: Ağrının niteliği: lokalizasyonu, yansıması, nasıl başladığı. Ani başlangıçlı ağrı => perforasyon, ektopik gebelik rüptürü, disseksiyon. Süresi, şekli (kolik / künt), şiddeti, arttırıp-azaltan sebepler. Daha önce benzer ağrı öyküsü. Eşlik eden semptomlar: iştahsızlık, bulantı-kusma, ishal / kabızlık, dışkıda kan, ateş, öksürük, balgam, disüri, hematüri, inkontinans, vajinal akıntı, disparanüa, menstrual semptomlar. Geçmiş medikal öykü: kronik / geçirilmiş hastalık, geçirilmiş operasyon / yeni travma, sigara, alkol, madde kullanımı, medikasyon, meslek, toksik ajanlara maruziyet, gebelik ihtimali.

FM: Genel FM; hastanın genel görünümü, pozisyonu; ağrının ve hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Vital bulgular: ateş; ateşin olması önemlidir ama özellikle yaşlı hastada olmaması prediktif değil. Solunum sayısı; taşipne-hiperpne. TA, nabız, ortastatik değişiklikler.

Spesifik abdominal muayene: İnspeksiyon: distansiyon (asit? intestinal obstruksiyon?), skar, kitle, herni, dilate venler. Oskültasyon: Bağırsak sesleri; artmış => gastroenterit? obstrüksiyon?, azalmış/alınamıyor => ileus? peritonit?. Üfürüm => anevrizma? A-V fistül? Palpasyon: defans, RB => peritonit? Lokalize duyarlılık => apandisit, kolesistit? Ele gelen kitle => HM, SM, safra kesesi hidropsu, anevrizma? Femoral nabızlar. Skrotum muayenesi. Perküsyon: Matite => sıvı, asit, kitle? KC matitesinin kaybı => perforasyon? Artmış timpanite => intestinal obstruksiyon, ileus? Rektal muayene: Kitle, hemoroid? Melena, hematokezya? Jinekolojik muayene: Spekulüm muayenesinde; lökore => PID? , servikal erozyon / kitle, RIA ipi? Bimanuel muayenede; servikal / adneksiyal duyarlılık => ektopik gebelik, PID, kist, Tm?

Tanı: Sadece klinik bilgi ve laboratuar testleri ile tanıya ulaşmak zordur. Yapılan çalışmalarda ilk ve son tanı karşılaştırılmış; ilk tanı doğruluğunun %50-65 oranında olduğu bulunmuş. Yanlış tanı oranı gençlerde %20 iken; yaşın artmasıyla beraber %70’lere kadar yükselir.

———————————————————————

Akut apandisit: Karın ağrısı sebebiyle acile başvuran akut apandisit vakalarının %20’si atlanır. Apendektomi yapılmak için opere edilen hastaların %15-40’da ise apendiks normal bulunur. Akut apandisit tanısını destekleyen bulgular: Sağ-alt kadran ağrısı, ağrının göbek çevresinden sağ-alt kadrana yerleşmesi, defans, ağrıdan sonra kusmanın olması, (+) psoas belirtisi. İştahsızlık olabilir ama çok anlamlı değildir.——–Klinik olarak a.apandisiti dışlamak için, bu anahtar özelliklerin varlığına ve yokluğuna göre CT çekilir. Şüpheli hastalarda USG bir seçenek olmasına rağmen; genellikle tüm erişkin ve gebe olmayanlarda CT tercih edilir. USG’nin (+) olması anlamlı; ancak (-)’liği tanıyı ekarte ettirmez. Apendikse odaklı kolonik kontrastlı CT tanıda mükemel sonuç verir. Ve hastaların %59’da tedaviyi değiştirdiği gösterilmiş. (-) olması durumunda Abdominopelvik CT tekrarlanabilir.

Biliyer sistem hastalıkları: Karın ağrısı ile acile gelen 50 yaş üstü hastaların en sık aldığı tanıdır (%21). Hastaların çoğunda ateş yoktur. %40’da ise lökositoz olmaz. Klasik prezentasyonu; postprandiyal sırta yayılan epigastrik ağrıdır. Hastaların yalnızca 1/3’de sağ-üst kadran ağrısı şikayeti varken; 2/3’de sağ-üst kadran duyarlılığı saptanır. Geri kalan hastaların çoğu da abdomenin üst yarısında diffüz bir ağrı tarifler. Şüpheli hastalarda ilk seçenek USG’dir. USG; kolesistit tanısında, ortak kanal obstruksiyonuna göre daha üstündür. Kolesintigrafi; her iki durumda da USG’den daha sensitiftir. Aynı şekilde MR kolonjiyografinin sensivitesi ve spesivitesi yüksektir. Günümüzde CT’nin majör rolü olmadığı düşünülür. Ancak; tanımlanamamış patolojilerde, çift kontrastlı abdominopelvik CT diğer nedenleri ekarte etmek için kullanılır.

İnce bağırsak obstruksiyonu: Öykü ve FM’de 4 majör özellik; geçirilmiş abdominal cerrahi, aralıklı kolik ağrı, abdominal distansiyon, anormal bağırsak sesleri. Hastaların 2/3’de yaygın santral ağrı varken; sadece yarısında jeneralize hassasiyet vardır. Tanıda düz abdominal grafilerden artık uzaklaşılmaya başlandı (%63 sensitive, %54 spesifik). Yüksek dereceli obstruksiyonlarda CT daha üstün olmasına rağmen; düşük dereceli obstruksiyonlarda kullanımı sınırlıdır. Strongulasyona bağlı iskemik durumları klinik veya düz grafi ile tanımak son derece zordur. Bu durumda CT tanı koymada ve tedaviye yön vermede yararlıdır (%83 sensitive, %88 spesifik).

Akut pankreatit: %80’de sebep alkol veya taştır. Hastaların %50’de üst abdomenden geriye doğru yayılan ağrı ve jeneralize duyarlılık vardır. Ağrının şiddeti sabittir, kusma olabilir. Tanıda; lipazın değerliliği amilazdan 2 kat üstün olup; artık amilazın yerini almıştır. Enzimlerin yüksekliğinin boyutu, prognostik değildir. ALT>150 Ü/ml (N’in 3 katı) olan tüm hastalar (alkoliklerde dahil); bilier pankreatit için yüksek riske sahiptir. Çünkü; alkolik hepatite bağlı transaminazlardaki yükselme, obtruksiyona bağlı artışı maskeleyebilir. MR Kolonjiyografi; ana safra kanalı obstruksiyonu tanısını desteklemede ve tanıyı dışlamada USG ve CT’ye göre daha güçlü değere sahibtir. CT’yi takiben biliyer kanalın obstruksiyon açısından sonografisi önerilir. Çünkü tanıyı dışlamada USG; CT’den üstündür. USG’ye ulaşılamıyorsa; radyonükleid tarama alternatif test olarak kullanılabilir. Çift kontrastlı helikal CT; pankreas ve etrafındaki dokuları mükemmel tanımladığı için, pankreatik nekrozda Ranson kriterlerine göre mortalite ve prognozu belirlemede daha erken bilgi verir.

Divertikülit: Hastaların ¼’den daha azında sol-alt kadranda,1/3’ünde abdomenin alt kısmında ağrı şikayeti vardır. FM’de genellikle jeneralize duyarlılık saptanır. Divertikülitin klinik tanıda doğruluğu yalnızca %34 oranındadır. Operasyonla divertikülüti onaylanan hastaların %10’da karın ağrısı şikayetinin olmadığı; %20’de ise FM’de duyarlılığının olmadığı tesbit edimiş. Tanıyı desteklemekte ve dışlamada; kolonik kontrastlı helikal CT mükemmel sonuç verir. SG; inflame veya komplike olursa daha anlamlı bulgu verir.

Akut üriner retansiyon: Üretral obstruksiyon mesane distansiyonuna neden olur. Obstruksiyon akut gelişirse; FM’de solid bir kitle olarak hissedilir. Mesaneye yerleştirilen kateter, hem tanı hem de tedavi edicidir.

Renal kolik: Hastanın genellikle; ani başlangıçlı, tek taraflı, kolik tarzında ağrı şikayeti vardır. GÜS retroperitoneal bir yapı olduğu için, çoğu hastanın muayenesinde batında duyarlılık yoktur. Taş üreterovezüküler bileşkede ise; aynı tarafta alt kadran ağrı ve duyarlılığı olur. Ağrı genellikle sabittir ve apandisiti taklit edebilir. Hematüri ve DÜSG’si; tanıyı desteklemekte zayıftır. IVP; Helikal CT’ye göre daha sensitif ama daha düşük spesifiteye sahibtir. Bu nedenle non-kontrastlı helikal CT; renal kolik tanısında standart bir kriter olmuştur. Sonografi; IVP’ye benzer performans gösterir. Doppler USG; renal indeksi de gösterdiğinden taşı tanımlayabilir (%90 sensitive, %100 spesifik).

Akut PID: Klinik tanısı zor olup; asıl tanı loporoskopik ve histopatolojik bulgulara göre koyulur. Alt karın ağrısı ve servikal / adneksiyal duyarlılığın ne kadar anlamlı olduğuna dair bir çalışma yapılmamış. Yüksek ateş – palpable kitle de PID ile ilişkili olabilir. Lökositoz => tanıda yardımcı değil. Sedim ve CRP; PID ile yakından ilişkili. TVUSG; anlamlı olan tek (+) test sonucudur; tubal duvarın kalınlaşması; PID olma olasılığını 18 kat arttırır. TVDUSG’de saptanan (-) sonuç; PID olmama olasılığını 10 kat arttırır. Kuldosentezin tanıdaki değerliliği hakkında iyi bir çalışma yapılmamıştır.

Ektopik gebelik: Erken dönemde hastalarda karın ağrısı şikayeti olmayabilir. Hastalar sadece vajinal kanama şikayeti ile acil servise başvurabilir. Ancak; rüptüre ektopik gebelikte karın ağrısı mutlaka vardır. Bizim asıl amacımız, rüptüre olmadan bunu tanımaktır. Sonuç olarak: acil servise karın ağrısı veya vajinal kanama ile gelen tüm doğurganlık çağındaki bayanlardan mutlaka gebelik testi istenmelidir. Hikaye (risk faktörleri) ve FM’nin tanı koymada sensivitesi sadece %19’dur. Tüm ticari gebelik testleri yüksek oranda doğrudur ve mükemmel olasılık oranı değerleri vardır. Eğer B-hCG değeri yüksek çıkarsa sonraki adım TVUSG ile gebeliğin intrauterin olup olmadığını göstermek olmalıdır. B-hCG > 1500 mIU/mL ise TVUSG gebeliği gösterilebilir. B-hCG değerinin 48 saatte yükselmesi %66 bayanda olmaz; ki bu da anormal gestasyonu gösterir. Ancak bu anormal gestasyonun ektopik gebeliğe mi yoksa düşük tehdidine mi bağlı olduğu göstermez. Bu durumda seri B-hCG ve TVUSG takibleri yapılır. Ancak kesin tanı için laporoskopi gerekir. Progesteron > 22 ngr/mL olması gebeliğin ektopik olma olasılığını belirgin olarak düşürür. Ancak bu değerin altındaki sonuçlar da; bu ektopik gebeliktir dedirtmez. Kuldosentez; ektopik gebeliğin rüptüre olup olmadığını göstermede yardımcı olsa da her zaman doğru bilgi vermez. Bu yüzden B-hCG ve TVUSG varsa kuldosenteze gerek yoktur.

Abdominal aort anevrizması: Klasik triadı %50 daha az hastada görülür. Hastada karın ağrısı veya duyarlılığının olmaması; muhtemelen kaçağın retroperitoneal aralığa ilerlemesiyle açıklanabilir. Femoral nabızların olması / olmaması klinik olarak çok anlamlı değil. Anevrizmanın palpe edilmesi klinik olarak önemlidir ve anevrizmanın 3-4 cm’den büyük olduğunu gösterir. Ancak; palpasyonda saptanması veya saptanmaması ileri tetkik yapılmasını engellemez. Bed-side USG; AAA’nı tanıyabilir. Ancak kaçak veya rüptür hakkında bilgi veremez. MR; taze kanamayı saptamada yetersizdir. Acil serviste her zaman ulaşılamayabilir. Sonuç olarak; yan ağrısı, bel veya karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran 50 yaş üstündeki tüm hastalar AAA’sı açısından risk altındadır. Bu hastalarda USG veya nonkontraslı CT gerekebilir.

Mezenterik iskemi: Arteriyel ve venöz olarak 2 tipte görülür. Embolik hastalıklar ani başlangıçlı iken; non-oklüziv mezenterik iskemi daha yavaş gelişir, altta yatan kardiyak hastalıkla ilişkilidir. Mezenterik venöz tromboz; genelde genç hastalarda görülür, antikoagülasyona yanıt verir, tanıda CT kullanılır. Mezenterik iskemi tanısında spesivitesi en yüksek olan test anjiyografidir.

İskemik kolit: %80 hastada diffüz veya alt abdominal bölgede visseral tipte ağrı. %60’da sıklıkla kanlı olan diyare. Strüktürlere bağlı olarak hastalarda epizodik karın ağrıları olur. Mezenterik iskeminin tersine geniş damarları etkilemediği için genellikle anjiyografiye gerek yoktur (çoğu zaman normaldir).Tanı; kolonoskopi ile konur (tercihen sigmoidoskopi), renkli doppler de kullanılabilir.

Kardiyopulmoner hastalıklar: Pnömoni (alt lob), pulmoner enfarkt, küçük pnömotoraks, küçük pulmoner effüzyon. Üst abdomen şikayeti olsun/olmasın tüm hastalarda detaylı göğüs muayenesi yapılmalıdır. Çünkü steteskopla yapılan muayenin sensivitesi ve spesifitesi düşüktür. Şüpheli hastalarda AC grafisi gereklidir. Ayrıca epigastrik ağrı şikayeti ile gelen tüm hastalarda EKG çekilmelidir.

Abdominal duvar patolojileri: Visseral ağrıyla karışabilir. Ayrım için site-up (Carnett’s Sing) testi yapılabilir. Herni, nöropatik nedenli karın ağrısı ve NSKA ile ilişkilidir. Herniler; genellikle strongule veya inkorsere olmadan belirgin ağrı yapmayabilirler. Tanıda USG yardımcıdır.

NSKA: Acil serviste karın ağrılı hastaya en sık konulan tanıdır (%34-52). Hastaların anlamlı bir kısmı a. apandisit düşünülerek yatırılmaktadır. Bu hastalara spesifik tanımlamalar yapmak doğru değildir. Ağrı genelde epigastrik veya alt abdominal bölgede aniden başlar. %50’de bulantı eşlik eder. FM’de abdominal hassasiyet 1/3 hastada saptanır. Labaratuar testleri ve abdominal grafi normaldir. Hastalara tekrarlayan muayeneler yapılmalıdır. NSKA’lı hastaların %25’de abdominal duvar sendromu olduğu tesbit edilmiş.

Yaşlı hastada akut karın ağrısı: 50 yaş üstünde akut başlangıçlı karın ağrısının tanısal doğruluğu %50’nin altındadır. NSKA, yaşlıda %20 oranında görülür. Özellikle vasküler sebepler ön planda düşünülür. 50 yaş üstünde A.apandisitli hastalar genellikle jeneralize ağrı ile başvururlar. Perforasyon oranı daha yüksek oranda gözlenir. 65 yaş üstü karın ağrısı ile acile başvuran hastaların %40’da cerrahi gerekir.

Tedavi: Analjezikler: Opiyatlar güvenilir olarak kullanılabilir. NSAIDler; saf analjezik değildir, peritoneal enflamasyonu maskeleme potansiyeline sahibtir. Antiemetikler: Metaklopramid; proklorperazine göre daha etkilidir. 10-20 mg iv yavaş olarak verildiğinde etkisi 10 dk içinde ortaya çıkar. Difenilhidramin, distoniyi önlemede kullanılabilir. Abdominal sepsis şüphesi olan hastalarda AB endikedir: Anaerobik organizmalara etkili AB’ler kullanılır. Ancak spontan bakteriyel peritonitli hastalar istisnadır. Etken Gr (+) pnömokok => seftriakson / sefotaksim. Gr (-) aeroblar için => AG / amikasin. Gr (-) anaeroblar için => metranidazol.

Enes Başak

http://tipnotlari.wordpress.com

İlgili Aramalar: akut karın ağrısı, karın ağrısına yaklaşım, karın ağrılı hastaya yaklaşım, karında yer değiştiren ağrı, flank agrısı ne demek, acil hastaya yaklaşım, acil hastalara yaklaşım

Konya Meram tıp fakültesi dönem 6′da okuyorum. Yaklaşık 4,5 yıldır şiir ve öykü yazıyorum. Yerel ve ulusal dergilerde ve edebiyatdefteri.com gibi sitelerinde yazmaktayım. Yayınlanmış 'Hasretin Kadar' isimli bir şiir kitabıma idefix ve kitapdunyasi sitelerinden bakabilirsiniz. Ayrıca, uluslararası literatür dergisi 'Journal of Pediatric Neurology'de editörlük yapmaktayım. Bu dergiye; http://childscience.org/html/jpn/editor.html linkinden ulaşabilirsiniz.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
x

Medikal Akademi'yi

Sosyal Platformlarda Takip Edin