Migren baş ağrısı rehberi ve tedavisi: İlaç ve ilaç dışı tedaviler

Aşağıdaki Migren baş ağrısı rehberi, Prof. Dr. Ali Akyol, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu ve Prof. Dr. Mustafa Ertaş ve Prof. Dr. Mehmet Zarifoğlu tarafından sağlık çalışanları için hazırlanmıştır. Migren tedavisi, ilaç ve ilaç dışı tedavi olmak üzere ikiye ayrılır:

1. Migren ilaç dışı tedavisi 

• Migren Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesi
• Yaşam şeklinin düzenlenmesi:
• Düzenli uyku ve beslenme
• Egzersiz
• Relaksasyon teknikleri
• Tetikleyicilerin farkında olma ve kaçınma
• Diyet (Alkol, nitritler, aspartam, peynir, narenciye)
• Çevresel faktörler (Parlak ışık, hava değişiklikleri, yükseklik, koku)
• İlaçlar
• Hormonal faktörler (Menstrüasyon, ovulasyon, oral kontraseptifler)
• Biyofeedback
• Kognitif‐davranışsal tedaviler

Migren nedir? Neden olur? Migrenin belirtileri ve tedavisi

2. Migren ilaç tedavisi

Migren ilaç tedavisi, akut atak ve profilaktik tedavi olarak iki alt gruba ayrılır.

A. Akut atak tedavisi

Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler

• Migren atak tedavisi ‘Basamaklı’ veya “Atağa uygun tedavi” şeklinde uygulanabilir.
• “Basamaklı” tedavide, ilk tercih spesifik olmayan migren ilaçlarıdır (basit ve kombine analjezikler, NSAİİ). Spesifik olmayan migren ilaç tedavisinden hasta fayda görmez ise spesifik migren ilaçlarına (triptanlara veya ergotamin ve türevlerine) geçilir.
• “Atağa uygun tedavi“de, migren ataklarının şiddetine, süresine, sıklığına, semptomlara, eşlik eden hastalıkların varlığına, daha önce kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve hastanın tercihine göre ilaç seçimi yapılır.
• Hafif ataklarda basit analjezikler (MIDAS derecesi 1 ve II olanlar), orta şiddetteki ataklarda kombine analjezik veya NSAİ İlaçlar (MIDAS derecesi III olanlar), şiddetli ataklarda (MIDAS derecesi IV olanlar) ergotamin veya triptanlar seçilir.
• Şiddetli bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti‐emetik ilaçlar eklenir.
• İlaç aşırı kullanım baş ağrısından kaçınmak için akut atak tedavisinde kullanılacak olan basit analjezikler ayda 15 günden fazla, kombine analjezikler, ergotamin türevleri, triptanlar ayda 10 günden fazla alınmamalıdır.

ATAK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

1. Basit ve Kombine analjezikler, Non‐steroidal anti‐inflamatuvar ilaçlar (NSAİ İlaçlar)
2. Migrene özgü ilaçlar (Triptanlar, Ergot türevleri)
3. Anti‐emetikler
4. Opioidler
5. Nöroleptikler
6. Diğerleri

Migren tedavisi: Migrene iyi gelen öneriler ve doğal yöntemler

1. BASİT VE KOMBİNE ANALJEZİKLER VE NON‐STEROİDAL ANTİİNFLAMATUVAR (NSAİ) İLAÇLAR

• Basit, kombine analjezikler (NSAİ ilaçlar dahil) hafif‐orta şiddetteki migren ataklarında etkindirler.
• Şiddetli ataklardaki etkinlikleri sınırlıdır. Orta ve şiddetli ataklarda etkisiz olduklarında, spesifik migren ilaçlarına (triptanlar ve ergotaminler) geçilmelidir.
• İlk olarak basit analjezikler (NSAİ ilaçlar dahil), daha sonra kombine preparatlar tercih edilirler. Parasetamol, kombinasyon formları etkili değildir.
• Sıklıkla tek başlarına ya da kafein veya anti‐emetik bir ilaçla kombine şekilde verilirler. Uygun durumlarda spesifik migren ilaçları ile birlikte kullanılabilirler.
• Etkinliklerinin kısıtlı oluşu nedeni ile sık kullanımlarında ilaç aşırı kullanımına dikkat edilmelidir.
• Basit ve kombine analjeziklerin(NSAİilaçlardahil) önerilen doz, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 1’de verilmiştir.

2. MİGRENE ÖZGÜ İLAÇLAR‐TRİPTANLAR(Selektif 5HT1B/1D agonistleri):

• Spesifik selektif 5HT1B/1D agonistleridir.
• Triptanların, klinik etkinliklerindeki farklılıklar farmakokinetik özelliklerinden kaynaklanmaktadır.
• Orta ve ağır şiddetteki migren ataklarında kullanılırlar.
• Atakların ve hastanın diğer özelliklerine göre triptan formu ve uygulama yolu seçilir.
• Belirli bir triptan formundan yanıt alınmazsa diğerleri denenebilir.
• Triptanlar, yüksek koroner arter hastalığı riski olanlarda kullanılmamalıdır.
• Triptanların doz, yan etkileri ve kontrendikasyonları Tablo 2’de verilmiştir.

3. ERGOTAMİN VE TÜREVLERİ (ERGOTAMİN TARTARAT VE DİHİDROERGOTAMİN)

• Ergotamin ve türevlerinin selektif olmayan 5‐HT, alfa adrenerjik ve dopaminerjik aktiviteleri vardır.
• Yan etkileri fazladır ve non‐spesifik olarak bağlandıkları reseptörlere bağlıdır.
• Orta ve ağır şiddetteki migren ataklarında etkinlikleri hafif veya orta derecededir.
• Ergotamin tartaratın farklı ilaç kombinasyonları (kafein ve asetaminofen) ve formları vardır.
• Dihidroergotamin (DHE) IV, IM ve nazal formları ülkemizde bulunmamaktadır.
• Ergotamin ve türevlerinin doz, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 3’de verilmiştir.

4. ANTİ‐EMETİK İLAÇLAR

• Bulantı veya kusmanın migren atağına eşlik ettiği durumlarda kullanılırlar.
• Atak tedavisi için kullanılan ilacın etkinliğini arttırırlar.
• Domperidon çocuklara ve gebelere verilebilir (Tablo 4).

5. NÖROLEPTİKLER

• Klorpromazin ve proklorperazin gibi nöroleptikler akut migren tedavisinde hem bulantı hem de ağrı üzerine etkinlikleri nedeniyle tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilirler.
• Tablo 5’de doz, yan etki ve kontrendikasyonları gösterilmiştir.

6. OPİOİDLER

• Rutin migren tedavisinde yeri yoktur. Tedavideki etkinliği minimaldir ve kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.
• En önemli endikasyonları, iskemik kalp hastalığı ve triptanların veya ergotamin türevlerinin kullanımının kontrendike olduğu durumlardır.
• Spesifik ilaçlara cevap vermeyen durumlarda nadiren kullanılır
• Bağımlılık oluşturma potansiyeli yüksektir (Tablo 6).

B. PROFİLAKTİK TEDAVİ

Profilaktik tedavi gerektiren durumlar

• Ayda ≥2 atak, ayda 4 ya da daha çok ağrılı gün
• Seyrek, ama uzun süreli ve/veya özürlülüğe yol açan ataklar, 2‐3 gün süren ve kayıp oluşturan, daha seyrek fakat ciddi kayıp oluşturan ataklar
• Atak tedavisine rağmen günlük aktiviteleri engelleyen ataklar
• Atak ilaçlarına kontrendikasyon, ciddi yan etki ya da atak ilaçlarının aşırı kullanımında
• Giderek sıklaşan ataklar ve ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gelişme riskinde
• Hastanın profilaksi isteğinde
• Özel durumlar: Baziler migren, komplike migren durumlarında profilaktik tedavi gerekir.

Profilaktik tedavide genel prensipler

• Seçilecek olan ilaçta en önemli etken ilacın etkinliğidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen ölçüt atakların sıklığında en az %50 azalma olmasıdır. Bunu eşlik eden hastalıklar ve olası yan etkiler izler.
• Olası yan etki durumlarında ilacın dozu değiştirilir veya aynı gruptan ya da başka gruptan bir başka ilaca geçilebilir.
• İlaç düzenli olarak, yeterli dozda kullanılmalı, düşük dozdan başlanıp, yan etki oluşmadan etkin doza çıkılmalıdır. Yeterli süre, etkinlik için en az 2 ay ve tedavi için en az 6 ay olarak kabul edilmektedir.
• Gebelik, aşırı ilaç kullanımı ve eşlik eden diğer hastalıkların varlığına dikkat edilmelidir.

Baş ağrısı rehberi: Türleri, nedenleri, belirtileri ve tedavisi

Profilaktik tedavisi kullanılan ilaçlar

1. Beta‐blokerler
2. Anti‐depresantlar
3. Anti‐epileptik ilaçlar
4. Kalsiyum kanal blokerleri
5. Serotonin Antagonistleri,
6. Onabotulinumtoksin A
7. Diğer ilaçlar

1. Beta‐blokerler

• Migrenin önleyici tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır.
• Propranolol, timolol, nadolol, atenololve metoprolol etkindir.
• Anjina veya hipertansiyonda tercih edilir.
• Diyabet, hipertiroidi, tirotoksikoz ve periferikvasküler hastalıklarda dikkatli kullanılmalı, sporcularda tercih edilmemelidir.
• Doz, etkinlik, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 7’de verilmiştir.

2. Antidepresanlar

• Amitriptilin migrenin profilaktik tedavisinde en çok kullanılan ve etkinliği en iyi gösterilen trisiklikantidepresandır. Depresyon, uyku bozuklukları, anksiyete ve diğer ağrı bozukluklarının eşlik ettiği durumlarda tercih edilebilirler.
• Serotonin geri alınım inhibitörlerinin ve diğer antidepresanların etkinliğine dair kanıtlar güçlü değildir.
• Amitriptilin dışındaki antidepresanlar eşlik eden diğer psikiyatrik hastalık durumlarında tercih edilebilirler.
• Tablo 8’de migrende anti‐depresanların kullanımı ile ilgili bilgiler verilmiştir.

3. Anti‐epileptik ilaçlar (AEİ)

• AEİ özellikle epilepsisi, anksiyete, bipolar hastalığı ve nöropatik ağrısı olanlarda ilk planda seçilecek ilaçlardır.
• Günümüzde en sık valproik asit ve topiramat kullanılmaktadır. Lamotrijin özellikle uzamış aurası olan hastalarda tercih edilebilir.
• Depresyon, Raynaudfenomeni, astım ve diyabet gibi beta‐blokerlerin kullanılamadığı durumlarda AEİ rahatlıkla kullanılabilirler.
• Kullanılan doz, yan etkileri ve kontrendikasyonları ile Tablo 9’da verilmiştir

4. Kalsiyum kanal blokerleri

• Flunarizin kullanılmaktadır.
• Kalsiyum kanal blokerleri, ailesel hemiplejik migren, baziler tip migren, hipertansiyon, Raynaudfenomeni, anjina ve astımda kullanılabilirler.
• Tablo 10 da kullanım dozu, yan etkileri ve kontrendikasyonları verilmiştir.

5. Serotonin Antagonistleri:

• Metiserjid etkin bir migren profilaksi ilacıdır, ancak yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır, ülkemizde bulunmamaktadır.
• Yan etkileri, kilo alımı, periferik ödem, uzun süreli kullanımda retroperitoneal, perikardiyal ve pulmonerfibrozistir.
• Kontrendikasyonları hipertansiyon ve gebeliktir. Triptanlar ile kombine edilmemelidir.
• Siproheptadin(0.25‐1.5 mg/kg), çocuklarda migren profilaksisinde kullanılmaktadır. İştah artışı, kilo alma, hafif sarhoşluk hissi gibi yan etkileri vardır.

6. Onabotulinumtoksin A

• Kronik Migrende onabotulinumtoksin A nın etkinliği hastaların % 70 inde başağrılı gün sayısında % 50 den fazla azalma olarak gösterilmiştir.
• Ayrıca kronik migrenin yanı sıra dirençli ilaç aşırı kullanım başağrısında da etkin olduğuna dair yayınlar mevcuttur

7. Diğer ilaçlar

Migren tedavisinde etkinlikleri kesin gösterilmemiş olmakla birlikte, klinikte pratikte kullanılabilen ve halen araştırılmakta olan ilaçlar:

• İntranazal ve IV Lidokain
• İsomeptenmukuat
• Riboflavin
• Magnezyum
• Co‐Q enzimi
• Herbal ilaçlar (petasideshybridus ve Tanacetumparthneium)
• Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
• Cox‐2 İnhibitörleri

C. ÖZEL DURUMLAR

1. Gebeler ve emzirme:

• İlaç dışı tedaviler tercih edilir.
• NSAİ ilaçlar2. trimesterde kullanılabilir.
• Triptan ve ergotamin türevleri kontrendikedir. Emzirme dönemindeki migren hastalarında kullanılabilir, ancak emzirmeye 24 saat ara verilmesi önerilmektedir.
• Profilaksi tedavisinde magnezyum ve Metoprolol (B grubu) kullanılabilir.

2. Çocuk ve Adolesans

• İlaç dışı tedaviler:
• Atak tedavisi:
• 6 yaş üstünde: İbuprofen 10 mg/kg, asetaminofen 15 mg/kg
• 12 yaş üstünde: Ek olarak sumatriptan sprey 5‐20 mg
• Profilaktik tedavi: Flunarizin 10 mg ve Propranolol 40‐80 mg
• Bulantı ve kusması olanlara domperidon eklenebilir

3. Menstrüel Migren

• Akut: Triptan, ergotamin ve NSAİ ilaçlar kullanılır
• Profilaksi:

A. Hormonal olmayan kısa süreli (perimenstrual dönemde) profilaksi tedavisi:

– NSAİ ilaçlar: Naproksen 550‐1100 mg, mefenamik asit 500‐2000 mg

– Triptanlar: Frovatriptan 2,5‐5mg,naratriptan 2,5 mg‐5 mg

B. Hormonal kısa süreli profilaksi tedavisi:Transdermalestradiol (2,4 ve 6 mg flaster)

4. Status Migren

• 72 saatten daha fazla süren ataklar status migren olarak kabul edilirler.
• Sıvı ve elektrolit replasmanı (gerekli ise), ilaç detoksifikasyonu, ağrının kontrolü için İV farmakoterapi ve birlikte migren profilaksisinin başlanması (gerekli ise) tedavinin temel ilkeleridir.

Buna göre:

1. Metoklopramid10 mg
2. Subkütan sumatriptan 6 mg enjeksiyon uygulanır
3. Ek olarak dekzametazon 4 mg IV, diazepam 5‐10 mg IV verilebilir.
4. Alternatif olarak, ketorolak 30‐60 mg IV, opioidler, klorpromazin0.1 mg/kg IV ya da IM uygulanabilir.

5. Hemiplejik Migren

• Atak tedavisi:
• Oral tedavi olarak ASA, Analjezikler, NSAİ ilaçlar, gerekirse IV Valproik asit veya Verapamil denenebilir. Ergotamin ve triptanlar önerilmez.
• Profilaksi tedavisi: Verapamil, asetazolamid ve lamotrijin verilebilir.

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISI TEDAVİSİ

Güncelleyenler: Prof. Dr. Babur Dora, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu, Prof. Dr. Baki Göksan, Doç. Dr. Başak Karakurum, Prof. Dr. Atilla Oğuzhanoğlu ve Prof. Dr. Aynur Özge

1. İLAÇ DIŞI TEDAVİ

• Hastalık hakkında bilgilendirme
• Yaşam şeklinin düzenlenmesi:

– Düzenli uyku ve beslenme
– Egzersiz
– Relaksasyon teknikleri
– Postur düzenlenmesi

• Tetikleyicilerin farkında olma ve kaçınma
• Biyofeedback
• Kognitif‐davranışsal tedaviler
• Psikolojik destek, kaygıların giderilmesi
• Fizik tedavi
• Akupunktur

2. İLAÇ TEDAVİSİ

• Tedavinin şekli, başağrılarının sıklığı, şiddeti ve eşlik eden başka hastalıklar yanında tedaviye alınan yanıta göre değişir.

A. AKUT TEDAVİ:

• Atağı durdurmak veya şiddetine azaltmaya yönelik olarak basit analjezikler ve NSAİ (parasetamol, aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak) ve kafeinli kombine preparatlar kullanılır.
• Hafif şiddetli olanlarda basit analjezikler, orta şiddetli olanlarda NSAİ ve yanıt alınamayan durumlarda kafeinle kombine edilmiş preparatlar kullanılır.
• Parasetamol 1000 mg altında etkili değildir. NSAİ’ların birbirilerine üstünlükleri gösterilmemiştir.
• Analjezikler, epizodik formda etkindirler. Özellikle sık epizodik ve kronik gerilim‐tipi başağrısı olan hastalarda analjezik kullanımı sınırlanmalıdır.
• Analjezikleri kullanırken ilaç aşırı kullanımını başağrısı gelişebileceğinden sık ve aşırı miktarlarda kullanımından kaçınmak gerekir.
• Kafein içeren kombine analjezikler üçüncü sırada tercih edilmelidir.
• 65‐200mg kafein ile basit analjeziklerin ve NSAİ kombine edilmesi etkinliğini arttırır ancak muhtemel ilaç aşırı kullanımı başağrısı geliştirme riskini de arttırmaktadır.
• Kodein ve barbiturat ile kombine edilmiş preparatlar tercih edilmezler.
• Kas gevşeticilerin ve triptanların gerilim‐tipi başağrısında etkinliği gösterilememiştir.

Opioidler tedavide önerilmez.

• Gerilim tipi başağrısının akut tedavisinde önerilen ilaçlar ve uygun dozları Tablo 1’de verilmiştir.

B. PROFİLAKTİK TEDAVİ

• Başağrısı sıklığı haftada 2’den fazla, süresi 3‐4 saatten uzun veya ciddi biçimde sosyal engellemeye yol açtığı durumlarda profilaktik tedaviye geçilmelidir.
• Sık epizodik ve kronik formda profilaktik tedavide ilaç tedavisine ek olarak ilaç dışı tedavilerinde birlikte uygulanması gerekir.
• Eşlik eden diğer hastalıkların (özellikle kilo fazlalığı ve depresyonun) varlığına dikkat etmeli ve çözümlenmelidir.
• Profilaksi için ilk seçenek amitriptilindir.
• Tolere edilemediği ve depresyonun eşlik ettiği durumlarda diğer, mirtazapin, venlafaksin ve diğer trisiklik antidepresanlar denenebilir.
• SSRI profilakside etkisiz ya da amitriptilinden daha az etkilidirler.
• Santral etkili kas gevşetici ilaçların (tizanidin) kronik gerilim başağrısında kullanımı ile ilgili bilgiler çelişkilidir (Tablo 3). Kas gevşetici ilaçlar kronik formda ve sınırlı olgularda kullanılabilir.

C. ÖZEL DURUMLAR

1. Çocuk ve Ergenler

• Komorbid klinik durumlar dikkatle değerlendirilmelidir.
• Atak tedavisinde davranışsal yaklaşımlar önerilir.
• Sık GTB olgularında komorbiditeler gözetilerek profilaksi kararı verilmelidir.
• Atak tedavisinde parasetamol 15 mg/kg/doz veya NSA ilaçlar (ibuprofen gibi) 7∙5–10 mg/kg/dozda önerilebilir.
• Profilakside amitriptilin gibi ajanlar önerilmekle birlikte bu alanda plasebo kontrollü çalışmalar sınırlıdır.

2. Yaşlılar

• Özellikle 50 yaş üzerinde yeni başlayan başağrısı veya var olan başağrısının sıklığı ve şiddetinin artış göstermesi gibi durumlarda mutlaka ileri inceleme yapılmalıdır.
• Yaşlı hastalar olası eşlik eden patolojiler ve sekonder başağrısı nedenleri açısından (hipertansiyon, depresyon, temporal arterit vb.) değerlendirilmelidir.
• Bu hastaların tedavisinde eşlik eden hastalıklar, ilaç etkileşimleri ve yaşa bağımlı yan etkiler göz önüne alınmalıdır.

KÜME BAŞAĞRISI VE DİĞER TRİGEMİNAL OTONOMİK BAŞAĞRILARINDA TEDAVİ

Güncelleyenler: Prof. Dr. Betül Baykan, Doç. Dr. Şebnem Bıçakçı, Prof. Dr. Neşe Çelebisoy ve Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu

KÜME BAŞAĞRISI TEDAVİSİ

Küme başağrısı tedavisi 3’e ayrılır:

1‐ İlaç dışı tedaviler
2‐ İlaç tedavisi

a. Atak tedavisi
b. Profilaktik tedavi

i. Uzun süreli İdame Profilaktik tedavi
ii. Kısa süreli Geçici profilaktik tedavi

3‐ Cerrahi tedaviler

1. İlaç dışı tedaviler

• Hastaların kendi deneyimleriyle belirlenen tetikleyici faktörlerden uzaklaşmak
• Alkol ve gündüz uykularından kaçınmak
• Atak dönemlerinde uçucu maddelere uzun süreli maruz kalmamak
• Nitrik oksit içerikli preparatlardan kaçınmak

2. İlaç tedavisi

1‐ Atak tedavisi
2‐ Profilaktik tedavi

a. Uzun süreli İdame Profilaktik tedavi
b. Kısa süreli Geçici profilaktik tedavi

A. ATAK TEDAVİSİ

• Küme başağrılarının kısa zamanda ve çok şiddetli olması nedeni ile akut tedavide etkisi hızlı başlayan tedaviler seçilir.
• Akut atak tedavisinde hızla etki eden subkutanöz ve intranazal uygulamalar tercih edilir.
• Oral yoldan tedavinin alınımı çok yavaştır ve nadiren kullanılır.
• Oksijen inhalasyonu ve triptanlarkümebaşağrısının akut tedavisinin temelini oluştururlar.

1. Normobarik O2 inhalasyonu:

• Normobarik oksijen tedavisi hastaların çoğunda etkili bir tedavidir.
• Atak tedavisinde etkin, güvenli ve ucuz bir yöntemdir.
• Belirgin bir yan etkisi yoktur ve iyi tolere edilir
• Triptanların tersine günlük kullanım sıklığında sınırlama yoktur.
• Oksijen tedavisinde iyi yanıt almak için uygun teknik ve maske ile uygulanması şarttır. Uygulama şekli etkinlikte önemlidir.
• Oturur ve dik pozisyonda olmalıdır. Geri dönüşsüz maske (Non‐rebreather mask) kullanılmalıdır (Yüz maskesi ile torba arasındaki bağlantı tüpü tek yönlüdür).
• En az 7‐10 L/dk. hızda olmalıdır. Gerekli olan durumlarda 12‐15 Lt/dk. kadar çıkılabilir. Optimal oksijen akım hızı kişiye göre ayarlanmalıdır.
• 5‐10 dakikada etki görülür. Başağrısı geçse de en az 15‐20 dakika devam edilmesi gerekir.
• Uygun durumlarda taşınabilir ve evde kullanılabilen oksijen tankları kullanılabilir.
• Kronik obstrüktif akciğer hastalarında solunum depresyon riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
• Hiperbarik O2 tedavisinin etkinliği gösterilememiştir.

2. Triptanlar

A. Subkütan Sumatriptan
B. İntranazal Sumatriptan 20 mg ve Zolmitriptan 5‐10 mg
C. Oral Zolmitriptan

A. Subkütan Sumatriptan:

• İlk tercih ilaçtır.
• Enjektable form etkilidir ve hastaların çoğunluğunda iyi tolere edilir
• İlaç etkinliği hızlı başlangıçlıdır
• Etkili ve önerilen doz 6 mg’dır. 12 mg kullanım 6 mg kullanımdan daha etkin değildir. Ayrıca daha düşük dozlarda 2‐3 mg bazı hastalarda etkili olabilir.
• Migren tedavi protokolünün aksine küme atak döneminde günde 2 kez kullanılabilir. Bu dönemlerde iyi tolere edilir ve etkinliği azalmadan devam eder.
• En sık olarak görülen ciddi olmayan yan etkiler; Enjeksiyon yeri reaksiyonları, bulantı/kusma, sersemlik, yorgunluk ve parestezilerdir.

B. İntranazal Sumatriptan 20 mg ve Zolmitriptan 5‐10 mg

• İntranazal Sumatriptan veya Zolmitriptan (5‐10 mg) kullanılır.
• İntranazal preparatların etkinliği subkütan Sumatriptandan daha azdır.
• İntranazalformlarınetkinliğisubkütan uygulamaya göre daha geç başlar.
• Günlük pratikte nazal spreyler günde 3 uygulama ile sınırlanmalıdır.
• Yan etkiler, kötü tat, nazal boşlukta rahatsızlık, uyku hali, sersemlik, bulantı, boğazda sıkışma görülebilir.

C. Oral Zolmitriptan:

• Epizodik küme başağrısında etkilidir. Kronik küme tip başağrısında etkili değildir.
• EtkinliğiSubkütan ve İntranazal formlara göre daha düşüktür. Orta derecede etkindir.
• Oral Zolmitriptan 5‐10 mg epizodik küme başağrısında akut tedavide diğer ilaçların tolere edilemediği durumlarda tercih edilebilir.

3. Subkütan oktreotid

• Somatostatin analoğudur.
• Akut ataklarda 100 μ gr dozda Subkütan oktreotidin etkili olduğu gösterilmiştir.
• Triptanlarda bulunan vazokonstriktif etki okreotidde yoktur.
• Etkilidir ve Minör gastrointestinal yan etkiler olabilir. İyi tolere edilir.

4. İntranazal Lidokain

• Akut küme başağrılarında en iyi durumda orta derecede etkinlik gösterir. İlk sırada kullanılmamalıdır.
• Hastaların yaklaşık 1/3 kadarında etkindir. Diğer tedavilere tam yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir.
• Baş geriye doğru 45 derecelik açıda ve etkilenen yöne doğru 30°‐40° rotasyonla iken, intranazal Lidokain %4‐10’luk 1 ml solüsyon uygulanır. Günde maksimum 4 kez uygulanır.

5. Ergot Deriveleri

• Uzun yıllardır kullanılmıştır.
• Ergot preparatların çoğunda orta derecede etkinlik ve IV DHE formunun alınmasındaki zorluklar bulunmaktadır. Küme başağrısının akut tedavisindeki etkinliği kısıtlıdır
• Klinik deneyimlere göre atağın çok erken döneminde alındığında etkili olabileceği düşünülmektedir. Ancak etkinliğini gösteren yeterli çalışmalar bulunmamaktadır.

B. PROFİLAKTİK TEDAVİ

• Profilaktik tedavi geçiş profilaktik ve idame profilaktik tedavi olarak ikiye ayrılır.
• Profilaktik tedavinin amacı atak süresi ve sıklığını azaltmaktır.
• İki haftadan daha uzun süreli olan küme periyodlarında profilaktik tedavi başlanır.
• İdame profilaktik tedavi tüm küme periyodu boyunca kullanılır.
• Küme periyodunun bitimi ile sonlandırılır ve bir sonraki küme periyodunun başlamışıyla tekrar başlanılır.
• Küme periyodunun sona ermesinden sonra profilaktik tedavinin devam edilmesi halinde bir sonraki küme periyodu başlanması önlenmez.
• İdameprofilaktik tedavide monoterapi tercih edilir ancak bazı hastalarda kombine ilaç tedavisi gerekebilir.
• Profilaktik tedavinin başlangıcında geçici profilaksi de başlanılmalıdır.

KISA SÜRELİ GEÇİCİ PROFİLAKTİK TEDAVİ

• Uzun süreli profilakside kullanılacak ilaçların etkinliği belirli bir süre içerisinde başlar.
• Etkinliğin başlamasına kadar olan bu kısa dönem içerisinde atakları önleyici etki gösteren tedavi” kısa süreli geçici profilaksi” tedavisidir.
• İdame tedavisi ile ayni zamanda başlanılır.
• Hastanın epizotları birkaç hafta ile sınırlı ise profilaktik olarak tek başına verilebilir.
• Uzun süreli profilaktik tedavide kullanılan ilaçlarla birlikte de kullanılabilir.

1. Kortikosteroidler

• Başlangıç profilaktik tedavi için çok etkili bir seçenektir.
• Küme ataklarının kısa sure içerisinde, birkaç haftalık dönemde hızlı kontrol gereksiniminde başlanılır.
• Kortikosteroidler kısa zamanda kümenin kontrolünü sağlamak için sıklıkla idame tedavisi ile birlikte başlanılır.
• Bazı hastalar atakları yalnızca steroid ile başağrılarıkontrol altına alınabilir.
• Farklı uygulamalar mevcuttur. Steroidler arasında tercih klinik deneyimlere göre değişmektedir.
• Epizodik ve kronik küme başağrısında etkinlikleri benzerdir.
• IV ve oral steroid formları tek veya kombine kullanılabilir.
• Farklı yöntemlerle verilebilir:

– Oral: 60‐100 mg prednison en az 5 gün (3‐10 gün) verilir, sonra günaşırı 10 mg azaltılır.
– IV: tek doz metil prednison (30 mg/kg) veya 500 mg metilprednison IV 5 gün kadar verilebilir.

• Yan etkiler bilinmeli ve kronik kullanımlarda uygun hastalarda yapılmalıdır
• Uzun dönem steroid etkilerine dikkat etmek gerekir.

2. Uzun etkili Triptanlar

• Kullanımları tartışmalıdır
• Oral sumatriptan 100 mg günde 3 kez verilmesi etkisiz bulunmuştur
• Kontrollü olmayan çalışmalarda eletriptan 40 mg ve naratriptan2.5 – 5 mg/gün küme atak sayısını azalttığı saptanmıştır.

3. Ergo preparatları

• Yeterli çalışmalarda olmasa da ergotderiveleri geçiş profilaksisinde kullanılabilirler
• Ergotamin tartarat özellikle (oral veya suppozituvar) ataktan 30‐60 dakika önce veya gece atağı olanlarda yatmadan 1‐2 saat önce 2‐4 mg olarak alınabilir
• Oral, IV ve intranazal formlar kullanılabilir.

B. UZUN DÖNEM İDAME PROFİLAKTİK TEDAVİ

1. Sırada Verapamil
2. Sırada Lityum ve Topiramat, Metiserjid
3. Sırada Melatonin, Pizotifen, Valproat, İntranazal Civamid, Gabapentin ve Baklofen

1. Verapamil:

• Epizodik ve kronik küme başağrısının idame tedavisinde ilk tercihtir.
• Verapamil dozu 240‐480 mg/gün kullanılır ancak nadiren 720 mg /gün üstünde kullanılır.
• Yavaş titre edilerek doz artısı ile gelişebilecek yan etkileri azaltır.
• Her 3 günde bir 80 mg artışlarla doz ayarlamasının yapılması önerilmektedir.
• Tedavi başlamadan önce, doz değişiminde ve 3 ayda bir EKG kontrolü yapılması önerilmektedir.
• Sumatriptan, ergotamin, kortikosteroidler ve diğer profilaktik ajanlar ile birlikte kullanılabilir.
• Genellikle 1‐2 hafta içerisinde etkinliğini gösterir. Tam etkinlik 2‐3 haftada ortaya çıkabilir.
• Yan etkileri, bradikardi, konstipasyon, ödem, GI rahatsızlık, gingivalhiperplazi ve küntbaşağrısıdır.

2. Lityum:

• Lityum özellikle kronik küme başağrısında diğer ilaçların etkisiz veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılır.
• İkinci sırada tercih edilir
• Özellikle kronik küme başağrılarında etkilidir. Epizodik küme başağrısında kronik kadar etkili değildir.
• Bir seri önemli ciddi yan etki geliştirme riski, kullanımı sırasında kan düzeyi takibi ve potansiyel ilaç etkileşimler nedeniyle ikinci sırada tercih edilir.
• Başlangıç dozu aksam yatarken 300 mg /gündür. 600‐1200 mg/gün dozda kullanılır.
• Lityum kan düzeyleri 0.6 ile 1.2 mmol/l olacak şekilde kontrol edilerek doz ayarlaması yapılır.
• Düzenli olarak kan Lityum düzeyine vetiroid, böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır.
• Yan etkileri hipertiroidi, tremor, diyare, poliüri ve renaldisfonksiyondur.

3. Topiramat:

• Başlangıç dozu 25 mg/ gündür. Her 5 günde bir 25 mg artırılarak titre edilir.
• 100‐200 mg/gün dozuna çıkılır.
• Yan etkiler kognitif disfonksiyon, parezteziler tat duyusunda değişiklik, kilo kaybı, halsizlik ve baş dönmesi hissidir. Nefrolitiasisöyküsü olanlara verilmemelidir.

4. Metiserjit:

• Epizodik küme başağrısında orta derecede etkin bir ilaçtır.
• Başlangıç dozu 1mg /gündür. Genellikle 4‐12mg/ gün şeklinde kullanılır.
• Triptanlarlabirlikte kullanılması önerilmez.
• Pulmoner ve retroperitonealfibrozis yapması nedeniyle maksimum 6 ay kullanılmalıdır. Kullanımı sınırlıdır.

5. Pizotifen

• Orta derecede kısmen etkindir ve 3 mg/gün şeklinde kullanılır.
• Yorgunluk ve kilo alımı nedeniyle kullanımı kısıtlıdır.

6. Melatonin

• 10 mg oral melatonin epizodik küme başağrısında etkili bulunmuştur.

7. Valproat:

• Etkin olduğunu gösteren çalışmalar olmasa da günlük pratikte üçüncü sırada tercihlerden birisi olarak kullanılmaktadır.
• 500‐2000mg/gün dozunda kullanılır.

8. Gabapentin:

• Dirençli olgularda 800‐3600 mg/gün dozunda denebilir. Etkinliğine ilişkin yeterli veri yoktur.

9. İntranazalCivamid

• 100 μL/gün tedavisinin küme başağrısını azalttığı gösterilmiştir.
• Ciddi olmayan yan etkileri olarak nazal yanma, göz yaşarması, farenjit ve rinore bildirilmiştir.

10.Baklofen

• Yanıtsız olgularda denenebilir. Etkinliğine ilişkin yeterli veri yoktur.
• Baklofen tedavi başlangıç dozu 10‐15 mg/gündür.
• Doz, gün aşırı 10 mg arttırılır. Günlük idame dozu genellikle günde 30 mg’dır.

11.İntranazal Kapsaisin

• Günde 2 kez olmak üzere 7 gün süre ile uygulanır
• Epizodik küme baş ağrısında ataklarının şiddetini azaltmaktaki etkinliği gösterilmiştir
• En önemli yan etkileri nazal alanda irritasyondur.

C. CERRAHİ YÖNTEMLER

1. ABLATIF OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER

• Kümebaşağrılıhastalarınçoğufarmakolojik tedavi yanıt verirler. Tedaviye dirençli olan hastaların bir kısmındainvazif girimler uygulanabilir.
• Bu girişimlerperiferik sinir blokajları, periferik ve santral stimülasyon, son çare olarak, ablatif cerrahidir.

A. Periferik Sinir ve Sfenopalatin Gangliyon Blokajı

• Büyük oksipital sinir blokajı, hastaların %50‐80`ninde etkili bulunmuştur
• Oksipital sinir blokajında farklı farmakolojik maddeler kullanılmıştır

– (Lidokain 1% + triamsinolon 40 mg, Lidokain 2% +betametazon, Lidokain 2% +metilprednisolon).

• Suboksipital uzun etkili steroidenjeksiyonu bazı hastaların profilaktik tedavisinde etkili bulunmuştur.
• Endoskopi eşliğinde sfenopalatin gangliyonblokajıprofilakside etkili bulunmuştur.
• Ablatif cerrahi girişim öncesinde sinir blokajı denenmelidir.

B. Periferik Sinir ve Sfenopalatin Gangliyon Stimülasyon

• Kronik küme başağrılı hastalarda periferik sinir stimülasyon etkili olabilir ve ilaç tedavisine dirençli ve toleransı olmayan hastalarda endike olabilir.
• Oksipital sinir stimülasyonu unilateral veya bilateral olabilir.
• Oksipital sinir stimülasyonu bir grup hastada çok etkili olabilir
• Etkinlik oksipital bloklarda hemen ortaya çıkarken, stimulasyonlardaayları alabilir
• Sfenopalatingangliyonstimülasyonudirençli kronik küme başağrılarında etkili tedavi olabilir
• Hipotalamikstimülasyon
• Etkinlikler konusunda çalışmalar halen devam etmektedir.

C. Derin Beyin Stimülasyonu

• Unilateral hipotalamik stimülasyon bazı özel alt gruplarda kısmen etkili olduğu gösterilmiştir.
• Ciddi komplikasyon ve yan etkiler oluşabilir. Ataklardan korunmaya yöneliktir.
• Derin beyin stimülasyonu özellikle tedaviye dirençli kronik küme başağrılı olgularda %60 oranında ataklar üzerinde etkili bulunmuştur. İntraserebral kanama riski bilinmektedir.

2. ABLATIF CERRAHİ GİRİŞİMLER

• Tüm ilaç tedavilerinin yeterli doz ve sürede verilmesine karşın etkisiz olduğu durumlarda dirençli kronik küme başağrılarındanseçilmişözel olgularda kullanılabilir.
• Tüm ilaçlar etkisizi veyakontrendike ise, ikincil küme başağrısıdışlandıktan sonra cerrahi girişim tartışılabilir.
• Yalnızca her zaman tek taraflı ve taraf değiştirmeyen hastalarda, ağrının trigeminal sinirin oftalmik dalına lokalize olan, psikolojik hastalığı ve bağımlılık özelliği olmamalıdır
• Cerrahi girişimlere dikkatle yaklaşılmalıdır çünkü uzun dönemdeki etkinliğine dair güvenilir bilgiler bulunmamaktadır.
• Ablatif cerrahilere rağmen küme başağrıları devam edebilir
• Epizodik küme tipte uygulanmaz.
• Ciddi yan etkiler görülebilir korneal anestezi ve anestesiadolorosa gibi yan etkiler
• Bu amaçla uygulanan cerrahi girişimler:

– Trigeminal sinire ve gangliyonuna yönelik girişimler (mikrovaskülerdekompresyon, rizotomi, gamma knife cerrahisi, radyo frekanstermokoagülasyonu veya rizotomi, blokaj, gliserol enjeksiyonu)

• Ayrıca, bazı prosedürlerdetrigeminal nevralji veya anestezi dolorasa gelişebilir.
• Ablatif cerrahi hastaların dirençli ve seçilmiş küme tip başağrılarındason seçenek olarak en sona ayrılmalıdır.

PAROKSİSMAL HEMİKRANİYA TEDAVİSİ

• Akut tedavide kullanılan ilaç yoktur.
• Profilaksi tedavisinde en etkin ilaç indometasindir.

1. İndometasin

• İlk tercihtir. 25mg X 3 /gün dozunda başlanır.
• Yanıt yoksa 1 hafta sonra 50mg X 3 /gün dozuna, her hafta 75 mg arttırılarak, maksimum 300 mg/gün çıkılır.
• Gastrointestinal yan etkiler nedeniyle proton pompa inhibitörleri ile birlikte verilmelidir
• İndometasin yükleme testi 50 mg IM uygulama ile 30 dakika içerisinde ataklar kaybolur.
• Bazı hastalarda ilk haftalarda yüksek doz gerekebilir
• Yanıt alınan dozda iki hafta ağrısız dönemden sonra doz idame doza düşürülür.
• Tedavinin sonlandırılması hastanın daha önceki atak süreleri ve ağrısız geçen süre göz önüne alınarak kararlaştırılır.
• İndometasine yanıt alınamıyorsa tanı gözden geçirilmelidir.
• En önemli yan etki GI kanamadır.
• Renal, hepatit, kalp ve dolaşım yetmezliği, gebelerde, laktasyon dönemlerinde ve kanamaya yatkın olanlarda kullanılmamalıdır.

2. İndometasin tedavisinin Etkisiz Olduğu durumlarda

• Olgu bazında denenmiş, indometasinkullanılamayan olgularda önerilebilir.

A) Verapamil

• 240‐480 mg/gün kullanılır.
• Günlük doz 1‐2 haftada 80‐120 mg artırılarak maksimum doza çıkılır

B) Diğerleri:

• Topiramat (200 mg kadar çıkılabilir), Asetolazamid; NSAID (piroksikam ve asetilsalisilikasit) ile bildirilmiş olgular mevcuttur
• Subkütan sumatriptan ve anestetikblokajlar etkisizidir.

SUNCT Sendromu‐ (Konjunktival Kanlanma ve Yaşarmalı Kısa Süreli Tek Yanlı Nevraljiform Başağrısı Atakları)

• SUNCT tedavisinde etkin bir yöntem yoktur.
• Tedaviye oldukça dirençli olan bu tabloda değişik ilaç tedavileri denenebilir. Tedavi seçenekleri olgu bazında deneyimlerdir.

1. Lamotrijin

• En az 200 mg olmak üzere ilk önerilecek tercihtir.
• Atak şiddet frekansında azalmayı sağladığı gözlenmiştir. 25 ile başlanarak titre edilerek 600mg / kadar çıkılması önerilmektedir.
• Ancak hastaların bir kısmı buna yanıt vermeyebilir.

2. Diğer ilaçlar:

• Gabapentin, Topiramat, okskarbazepin, verapamil, intravenöz Lidokain, steroidler ve intravenözfenitoin.
• Bir kısmı kombine uygulamalarda olabilir.

KRANİYAL NEVRALJİLER, SANTRAL VEYA PRİMER FASİYAL AĞRILARDA TEDAVİ

Güncelleyenler:Doç. Dr. Özlem Coşkun, Doç. Dr. Figen Gökçay, Doç. Dr. A Kemal Erdemoğlu ve Prof. Dr. Mehmet Özmenoğlu

TRİGEMİNAL NEVRALJİ TEDAVİSİ

1. İlaç tedavisi
2. Cerrahi tedaviler

1. İlaç Tedavisi

• İlk tercih karbamazepindir.
• Analjezikler trigeminal nevraljide etkili değildir.

1. Karbamazepin

• Trigeminal nevralji tedavisinde ilk tercihtir.
• Tedaviye 100‐300 mg ve günde iki doz olmak üzere başlanır. İdame dozu 200‐ 2000 mg / gün kadar çıkılabilir. Yavaş salınımlı formlar tercih edilmelidir.
• Genelde semptomlar ilk 48‐72 saat içinde kontrol altına alınır.
• Yan etkileri en sık olarak sedasyon, sersemlik hissi ve yürüme bozukluklarıdır.
• Tedaviye başlarken, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri bakılmalı ve olası hepatit, aplastik anemi ve hiponatremi için gözlenmelidir.

2. Okskarbazepin

• Tedaviye 300mg /gün olarak başlanır ve 300 mg /gün olarak arttırılabilir.
• İdame doz 600‐2400 mg/ gün dek çıkılabilir.
• Yan etkileri karbamazepin benzer ancak göreceli olarak daha azdır.
• İlk aylarda ve özellikle yaşlılarda hiponatremi gelişim riskine dikkat edilmelidir.
• Karbamazepin ve okskarbazepinin etkinliğinde tedavinin ileri dönemlerinde azalma olabilir.

3. Difenilhidantoin

• Tedaviye 200 mg/gün ile başlanarak, haftalık 25‐50 mg/gün artırılır.
• İdame dozu 300‐400 mg/ gün olarak uygulanmaktadır.

4. Lamotrijin

• Ek tedavi olarak etkilidir.
• Karbamazepin ile kombine kullanılabilir. Karbamazepinin tolere edilemediği durumlarda tercih edilebilir.
• 25 mg/ gün olarak başlanarak, 25 mg haftalık dozlarda arttırılır. Günlük doz 200‐600 mg / gün önerilmektedir.
• Etkinliğin gözlenmesi için 2 hafta beklenmesi önerilmektedir.

5. Gabapentin

• 300‐900 mg gün dozunda başlanıp, yanıta göre doz artımı 300mg/gün ilave ile değerlendirilmelidir.
• İdame dozunun 2400‐3600 mg/ gün olarak düzenlenmesi önerilmektedir.

6. Sodyum Valproat

• Başlangıç dozu 2x 500mg olarak başlanabilir
• İdame dozu 1500‐ 2000 olarak düzenlenmektedir.

7. Topiramat

• Başlangıç dozu 2x25mg, dozu 1‐ 2 haftalık aralarla 25‐50 mg /gün arttırılır.
• İdame dozu 200‐ 300 mg/gün olarak önerilmektedir.

8. Klonazepam

• Başlangıç dozu 0.75mg/gün (gece) ve 2‐3 hafta sonrası idame doz 4‐8 mg / gündür.

9. Baklofen

• Karbamazepinden sonra tercih edilir veya kombine kullanılır.
• Baklofen tedavi başlangıç dozu 10‐15 mg/gündür. Üç günlük aralarla 3x 5 mg/gün doz arttırılabilir. Günlük idame dozu genellikle günde 40‐80 mg’dır.
• Yarı ömrü 3‐4 saat olması nedeni ile gerektiğinde günde 4‐6 kez verilmesi gerekebilir.

2. CERRAHİ TEDAVİ

• Medikal tedaviye cevap alınamadığı hallerde cerrahi yöntemler uygulanabilir.
• Trigeminal sinire yönelik lokal alkol enjeksiyonu, radyofrekans gangliolizis, retrogasserian gliserol enjeksiyonu, mikrovaskülerde kompresyon cerrahisi ve gamma‐knife tedavi uygulanabilir.

GLOSSOFARİNGEAL NEVRALJİ

• Glossofaringeal nevraljinin medikal tedavisi trigeminal nevralji tedavisine benzer.
• Karbamazepin, baklofen ve fenitoin monoterapisi veya ikili kombine tedavi kullanılabilir.
• Medikal tedaviye yanıt alınamazsa, cerrahi yöntemlere başvurulabilir.

Nervusİntermedius Nevraljisi

• Nervus intermedius nevraljisinin medikal tedavisi, trigeminal nevralji ile aynıdır.
• Medikal tedavi ile kontrol altına alınamazsa cerrahi tedavi düşünülmelidir.

SuperiorLaringeal Nevralji

• Superior laringeal nevraljinin medikal tedavisi trigeminal nevralji ile aynıdır.
• İlaç tedavisi ile ağrı kontrol altına alınamazsa, nervus vagusun üst liflerinin dekompresyonu fayda sağlayabilir.

Supraorbital Nevralji

• İlaç tedavi etkinliği kısıtlıdır ve genellikle blokaj ve cerrahi tedavi tercih edilir.
• Lokal anestezi tanı ve tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.

Oksipital Nevralji

• Ağrılar nevraljiform ise antiepileptikler, atipik fasiyal ağrıya benzer ise trisiklik antidepresanlar kullanılabilir.
• İlaç tedavisi dışında sinir blokajları ve cerrahi girişimler yapılabilir

ATİPİK FASİYAL AĞRILARDA TEDAVİ

• Bu grup başağrılarında tedavi güçlüğü yaşanmaktadır.
• Belli bir tedavi protokolü bulunmamaktadır.

1. Amitriptilin:

• İlk seçeneği oluşturmaktadır. Etkinliği kanıtlanmış tek antidepresandır.
• İdame dozu 25‐150 mg/gün önerilmektedir.
• İlaç sonlandırıldığında yeniden başlama riski nedeniyle, tedaviye uzun süre devam edilmeli ve ilaç kesiminden sonra ağrının yinelemesi halinde yeniden aynı dozda başlanmalıdır. .

2. NSAI ilaçlar

• Özellikle akut alevlenmelerde kullanılabilir.
• Kısa süreli birkaç gün veya hafta ancak yan etkiler ve analjezik suiistimali nedeni ile kısa dönem kullanmak gerekir

3. Antiepileptikler

• Ağrı tedavisinde kullanılan antiepileptikler dirençli olgularda denenebilir.

4. Topikal Uygulamalar

• Lokal anestetik enjeksiyonlar ve steroid kısa süreli kullanımla hastalarda rahatlamaya yol açmaktadır.
• Kapsaisin: Günde 4‐5 defa en az 4 hafta uygulanmalıdır. Cilt irritasyonu gelişmesi halinde sonlandırılmalıdır. (Türkiye’de yok)

5. Diğer tedaviler

• Periferik enjeksiyonlar ve blokajlar denenmektedir.
• TENS, biyofeed‐back ve akupunktur önerilmiş ancak etkinlikleri gösteren sonuçlar elde edilememiştir.

BOYUN‐DİL SENDROMU

• Ciddi ağrı ya da hareket kısıtlılığının olmadığı durumlarda konservatif tedavi yapılır ve başın ani hareketlerinden sakınması önerilir.
• Ağrı çok şiddetli ise veya devamlı hale gelmişse C2 kökünün kompresyonunun giderilmesine yönelik cerrahi uygulanabilir.
• Altta yatan bir lezyon gösterilirse nedene yönelik tedavi planlanmalıdır.

HERPES ZOSTERE BAĞLI BAŞ VEYA YÜZ AĞRISI

• Spesifik antiviral tedavinin (asiklovir, valasiklovir) erken dönemde ve uygun doz başlanarak 3 hafta sürdürülmesi tedavinin temeldir.
• Ağrı tedavisinde amitriptilin ilk tercihtir. Karbamazepin ve gabapentinde denenebilir.
• Dirençli olgularda kısa dönemler için opioidler denenebilir.

TOLOSA‐HUNT SENDROMU

• Tedavide oral kortikosteroidler (80 mg/gün prednisolon) kullanılır
• Tedavi ile ağrı ve pareztezi 72 saat içinde geriler. Oftalmoplejinin düzelmesi haftalar aylar alabilir.
• Diğer olası ağrılı oftalmopleji nedenleri dışlanmalıdır.