Ilko
Ilko

Amenore nedenleri, belirtileri ve tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak

18 Mart, 2013  |   Kategori: Jinekoloji, Tıp Ders Notları, Üye Yazıları

karın ağrısı makat yırtığıAmenore: Adet kanamasının hiç olmaması veya adetlerin başladıktan sonra herhangi bir nedenle kesilmesine amenore denir. Amenore bir semptomdur. Klinikte 2 şekilde görülür; primer amenore, sekonder amenore. Görülme sıklığı; primer amenore %0.1-2,5, sekonder amenore oranı %1-5’tir. Aşırı stress altında olanlarda daha fazladır.

Primer amenore

Sekonder seks karakterleri oluşmamış bir kız çocukta 14 yaşına kadar adet kanamasının başlamaması, sekonder seks karakterleri oluşmuş bir kızda 16 yaşına kadar adet kanamasının başlamamasına veya sekonder seks karakterlerinin başlamasından sonraki 3 yıl içinde adet kanamalarının olmamasına primer amenore denir.

Sekonder amenore

Adet gören bir genç kadında kanamaların en az 3 ay süre ile kesilmesine veya, daha önce adet gören bir kişinin 3 adet siklusu uzunluğu kadar süre adet görmemesine de sekonder amenore denir. Sekonder amenoreyi 6 ay süre ile adet görülmemesi olarak da tarifleyenler var.

Fizyolojik amenore

Amenore daima bir hastalık bulgusu olmayıp, fizyolojik de olabilir. Bu nedenle amenoreler fizyolojik ve patolojik olmak üzere de 2’ye ayrılır.Fizyolojik amenoreler; puberte öncesinde, menarş sonrası ilk yıl, gebelik sırasında, laktasyon döneminde, menopoz sonrasında, görülen amenorelerdir.

Kriptomenore veya yalancı amenore

Menstruasyonun olmasına rağmen uterustaki kanamanın konjenital bir atrezi veya septum nedeniyle dışarı akamamasına kriptomenore veya yalancı amenore denir.

Adet kanamasının olabilmesi için

1. Hipotalamustan pulsatil olarak GnRH salgılanmalıdır. 2. Hipofiz overleri uyarabilmek için yeterli miktarda gonadotropin (FSH, LH) salgılamalıdır. 3. Overlerde follikül olmalı ve bu folliküller gonadotropin uyarısı ile östradiol salgılayabilmelidir. 4. Endometrium over steroidlerine cevap vermelidir. 5. Endometriumdan vajen dışına kadar genital kanalda menstrüel kanın dışarı akmasını engelleyecek anatomik bir engel olmamalıdır.

Adet oluşumunda temel prensipler

Sağlıklı çıkış yolu, kanayabilen bir endometrium, yeterli ovaryal steroidlerin varlığı, fonksiyonel hipofiz ön lobu, yeterli GnRH salınımı.

Primer amenore

Başlıca 3 ayrı etkenden kaynaklanabilir. 1. Hipotalamus, hipofiz veya over yetmezliği. 2. Seks steroidlerinin yapımındaki bozukluklar. 3. Reprodüktif sistemdeki anatomik bozukluklar.

Normogonadotropik primer amenoreler

Konjenital alt genital sistem anomalileri: transvers vajinal septum, imperfore hymen. Müller kanalının gelişim anomalileri: testiküler feminizasyon, müller kanalı agenezisi. Müller kanalı gelişmiş olanlar: interseksüalite, PCOS, adrenal veya tiroid hastalıkları.

Hipergonadotropik primer amenoreler (hipergonadotropik hipogonadizm)

Seks kromozom anomalileri: gonadal disgeneziler; turner sendromu, X kromozomu parsiyel delesyonu, mozaisizm.
Seks kromozomu normal olanlar:
46 XX saf gonadal disgeneziler, 46 XY gonadal disgeneziler (swyer sendromu), rezistan over send (savage sendromu).

Hipogonadotropik primer amenoreler (hipogonadotropik hipogonadizm)

Hipotalamik nedenler: gecikmiş menarş (en sık), hipotalamik hipogonadizm (kallman sendromu), psikolojik ve kilo kaybına bağlı olanlar.
Hipofizer nedenler: neoplazmlar (prolaktinomalar), hipopituitarizm.
Ağır sistemik hastalıklar.

Tanı için kompartmanlara göre değerlendirme:

1-Uterus veya çıkış kanalı arızaları.
2-Over bozuklukları.
3-Ön hipofiz problemleri.
4-Hipotalamus bozuklukları.

Klinik değerlendirme

Anamnez ve sekonder seks karakterlerinin değerlendirilmesi çok önemli. Anamnezde periyodik abdominal ağrı sorulmalı. Sekonder seks karakterleri (meme gelişimi, pubis ve aksiller kıllanma). Hirsutizm ve virilizm bulguları, jinekolojik muayene (uterus ve vajina gelişimi), FSH, LH, PRL, TSH ve gerekirse androjenlerin ölçümü. Gerekirse karyotip tayini, USG, gerekirse MRI, sekonder seks karakterlerinin gelişimi seks steroidlerinin varlığını gösterir. Memelerin gelişimi için overden östrojen salgılanmalı, pubik ve aksiller kıllanma androjen yapımını gösterir. Androjen hem over hemde adrenallerden salgılanır. Kıllanmanın olmayışı andr. eksikliğinden ziyade adr lere karşı hedef dokunun cevapsızlığından kaynaklanır. FSH 40 mIU/ml üzerinde ise kromozom analizi yapılmalı. FSH düzeyine göre normo-hipo-hipergonadotrop olarak ayrılır.

Normogonadotropik primer amenoreler

Gonadotropin düzeyi normal, meme gelişimi genellikle normal, östrojen salgılanmakta, uterus vardır veya yoktur, primer amenorelilerin yaklaşık 1/5 inde Müller Kanalı gelişim bozuklukları görülür.

Konjenital alt genital sistem anomalileri

Vajinayı, müller kanalı ve ürogenital sinüs ortaklaşa oluşturur. Vajina gelişimine bağlı amenoreler 2 şekilde; transvers vajinal septum, imperfore hymen. Bu hastalarda tüm sekonder seks karakterleri ve hormonlar normaldir. En belirgin şikayet püberte döneminde başlayan periyodik abdominal ağrılardır. İleri vakalarda kapalı hymen dışa doğru bombeleşir ve mavi röfle verir. Tedavi cerrahi; septum veya kapalı hymen açılır. Tanının zamanı önemlidir. Zaman geçtikçe biriken kan hematometra ve hematosalpinkse neden olabilir, oluşan harabiyet ve adezyonlar ilerideki gebelik şansını azaltabilir. Gebelik şansı %25-100 arsında değişir.

Müller kanalı gelişim anomalileri

Bunlarda uterus veya müller kanalı gelişim anomalileri var. En sık 2 durum; testiküler feminizasyon (androjen insensivite sendromu), müller kanalı agenezisi (uterus yokluğu). Testiküler feminizasyon: fenotip olarak kadın fakat kromozom yapısı erkek, yani genotip 46XY’dir. Maternal X’e bağlı resessif geçiş, % 25 taşıyıcı riski, %25 tutulmuş çocuk riski. Gonadlar testistir, testosteron yaparlar. MİF normal erkeklerdeki gibidir, müller kaynaklı yapılar yoktur, seksüel kıllar seyrek veya yok,testosteron normal. Bu hastalarda hedef dokularda androjen reseptörleri veya testosteronu dihidrotestesterona dönüştüren enzim yokluğundan dolayı androjen etkisi olmaz ve dış genitaller dişi yönünde gelişir. Yaklaşık %5 maligniteye dönüşme riski nedeniyle gonadlar püberteyi takiben cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
Müller kanalı agenezisi: bu hastalarda sekonder seks karakterleri normaldir. Gonadlar overdir, genotip 46XX tir. Bu durumda kapalı himen, transvers vajinal septum gibi Müller kanal agenezisinden başka uterus yokluğu söz konusudur. Eğer hastada tam bir müller kanal agenezisi varsa, yani uterus ve vajina yok ise yada vajen çok kısa hipoplazik, uterus rudimenter veya sadece 2 horn oluşmuşsa buna Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser sendromu denir. Ovulasyon vardır, bunlarda seksüel fonk için vajina oluşturulmalıdır.

Müller kanalı gelişmiş olanlar

Uterus vardır. Ancak primer amenorelilerde normal gonadotropin ve uterus olması nadirdir. Nadiren bazı PCOS lularda, KAH lerde ve tiroid disfonksiyonlularda primer amenore görülebilir. Bunlar progesteron testine cevap verir. Bunlarda androjenik bulgu varsa (hirsutizm, akne, obesite, klitoral hipertrofi) androjen ölçülmeli.

Hipergonadotropik primer amenoreler

Primer amenorelerin çoğunluğunu oluşturur. Genellikle over yetmezliği vardır. Bunlarda overlerde follikül yok, östrojen yapamazlar ve östrojen baskısı olmadığından gonadotropinler yüksek (FSH >40, E2 <25 pg/ml). Bu hastalarda gelişme eksiktir. Müller kanalı ve seksüel gelişimleri püberte öncesi gibi. Sekonder seks karakterleri gelişmemiş. Progesteron testi sonucu kanama oluşmaz. Bu grupta gonadal disgenezi (Turner sendromu) major etken olduğundan tüm hastalara kromozom analizi yapılmalı. Gonadlar genellikle fibröz bant şeklinde ve follikül içermez. Karyotipe göre kabaca 3 gruba ayrılır 45X, 46XX ve mozaikler. Mozaisizm olanlarda Y kromozomu varsa malignite olasılığına karşı gonadlar çıkarılmalı. Bunlarda seksüel gelişimin sağlanması için yaş ve klinik bulgulara göre östrojen ve siklik progestoren tedavisi verilmeli.

Gonadal disgeneziler

Primer amenoreli hastaların %30-40’ında gonadal disgenezise bağlı gelişmemiş gonadlar (streak gonad) var. Bunların %50 si turner sendromu, %25 mozaik, %25‘i ise 46XX karyotipe sahiptir.
46 XY Gonadal disgenezi (swyer sendromu): Bu hastalarda reseptör sorunu mevcuttur. Amenore, infantil tipte internal ve eksternal dişi genital organlar mevcuttur. Hastaların 1/3 ünde kardiyovasküler ve renal anormallikler görülebilir.
Rezistan over sendromu (savage sendromu): Nadir görülen bir durumdur. Over biyopsisinde primordial follikül vardır. Ancak folliküllerde FSH/LH reseptör düzeyinde bir direnç veya postreseptör mekanizma bozukluğu vardır. Gonadotropinlere cevap yoktur. Karyotip 46 XX’dir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir.

GonaHipogonadotropik primer amenoreler: dal disgeneziler

Bu hastalarda hipotalamik, hipofizer veya ağır bir sistemik hastalık sonucu oluşur. Hipogonadizm ve hipoöstrojenizm vardır. Serumda gonadotropin veöstradiol seviyeleri düşük. Seksüel gelişimleri geri kalmış. Uterus ve overler küçük. Progesterona cevap vermezler. Hipotalamus ve/veya hipofiz lezyonları ve transmitter salgı bozukluğu ve nadiren hiperprolaktinomaya bağlı GnRH sentez bozukluğu ile oluşur.
İzole GnRH eksikliği (kallman sendromu): Hipotalamik amenorenin en sık 2. nedenidir. Hastalarda hipotalamustan GnRH salınımı olmaz. Diğer klinik önemli bir özelliği ise anosmi veya hiposmi (koku alamama) nın hastalarda görülmesidir. Ağır kilo kayıpları (anoreksia nervoza), aşırı stress, ağır egzersiz, hipofizer yetmezlik. Tüm primer amenorelilerin %1-2 sinin nedeni kraniofaranjioma, prolaktinoma, granülamatöz lezyonlar gibi neoplazmlardır. Tedavi; çocuk istemiyorsa siklik östr-prog, çocuk isteyenlerde gonadotropinlerle veya pulsatil GnRH pompaları ile ovulasyon indüksiyonu. Neoplazilerde cerrahi veya medikal tedavi.

Primer amenorede tanı

Her şeyden önce iyi bir anamnez alınmalıdır. Hastalar sistemik olarak değerlendirilmeli. Primer amenore tanısı konulan hastada sekonder seks karakterlerinin gelişip gelişmediğine bakılmalı. Sekonder seks karakterleri olmayan hastalarda gonadotropin düzeylerine bakılır. Gonadotropin düzeyleri yüksek olan hastalarda genetik tahlil istenmelidir çünkü sıklıkla neden Turner send. veya gonadal disgenezilerdir. Gonadotropin düzeyi düşük olan hastalarda ise fizyolojik gecikme (en sık neden) diğer nedenler ekarte edildikten sonra konulmalıdır. Diğer nedenleri ekarte etmek için santral sinir sistemi lezyonlarının olmadığı gösterilmeli ve direkt el grafisi çekilerek kemik yaşı tayini yapılmalıdır. Gonadotropin düzeyi normal olan hastalarda ise genetik tahlil yapılmalı (testiküler feminizasyon için), pelvik organlara yönelik MRI gibi görüntüleme yöntemleri istenmeli ve ayrıca bu hastalarda rektal tuşe ile pelvik muayene ve vajen derinliği tespit edilmelidir. Primer amenoreli hastalarda ayrıca tanıda cerrrahi girişim olarak laparoskopiden de faydalanılır. Böylece overlerin durumu incelenir biopsiler alınır, uterusun varlığı incelenir.

Primer amenorede tedavi

Hipergonadotropik primer amenoreli hastalarda seksüel gelişimin sağlanması için yaş ve klinik bulgulara göre östrojen tedavisi uygulanmalıdır. Hipogonadotropik primer amenoreli hastalarda tedavi hastanın çocuk isteğine göre uygulanır. Çocuk isteği olmayan hastalarda siklik östrojen ve progesteron tedavisi verilir. Çocuk isteği olanlarda ise gonadotropinlerle veya pulsatil GnRH ile ovulasyon indüksiyonu uygulanabilir. Normogonadotropiklerde ise alt genital yolda patolojisi olanlarda tedavi cerrahidir. Bunların dışında sistemik hastalığı olanlarda tedavi hastalığa yönelik olmalıdır.

Sekonder amenore

Klinik olarak sekonder amenore ile başvuran hastalarda en sık (%70) rastlanan neden gebeliktir.

Gebelik dışındaki görülen diğer nedenler:

Hipotalamusa bağlı olanlar (%55): kilo kaybı ve beslenme bozukluğu (%25), egzersiz (%15), stress (%15), neoplazmlar (%1).
Hipofiz kaynaklı olanlar (%20):
hiperprolaktinemi ve PRL salgılayan tümörler (%17), empty sella sendromu (%2), sheehan sendromu (%1), ACTH salgılayan tümörler (%1). Over kaynaklı nedenler (%20): over yetmezliği (%17), PCOS (%5), over tm (%1). Uterus kaynaklı nedenler (%5): asherman sendromu(%5).

Sekonder amenore sık görülen sebepleri

Gebelik, hipotalamik amenore, androjen bozuklukları (PKOS, konjenital adrenal hiperplazi), galaktore–amenore sendromu, erken over yetmezliği, asherman sendromu, sheehan sendromu.

Sekonder amenore seyrek görülen sebepleri: Diabet, hiper veya hipotroidizm, cushing sendromu, addison hastalığı, siroz, Tbc, yetersiz beslenme, kemoterapi, cerrahi.

Kilo kaybı ve beslenme bozukluğu: Gençlerde önemli bir psikiyatrik bozukluk.Genelde 10-25 yaş sık. Kilo normalden %15 azalmış. Bunlarda gonadotropin, öströjen, progesteron, prolaktin, ve tiroid hormonlarında azalma. Kortizol ve büyüme hormonunda artma görülür.

Spora bağlı amenore: Ağır sporlarda (koşucularda) sıktır. Neden tam belli değil. GnRH pulsatilitesinin bozulmasının etkili olduğu düşünülüyor.

Destrüktif lezyonlar: Kraniofaringioma, histiositozis, glioma ve sarkoidoz, hipotalamik radyasyon maruziyeti veya travması, hipotalamik enfeksiyonlar.

Hipofizer amenoreler: Hipofiz tm leri, travmaları, radyasyon maruziyeti. Hipofiz yetmezliği için %70 inden fazlası tahrip olmalı. Sonuçta hipogonadotropik – hipoöstrojenemik amenore olur.

Hiperprolaktinemi

Sekonder amenorede sık sebeplerden. %25 sekonder amenoreye, %8 oligomenoreye, %5 primer amenoreye neden olur. Hiperprolaktinemilerin %33 ünde galaktore görülür. Prolaktini dopamin inhibe eder. Hiperprolaktineminin sık nedenleri; gebelik, PRL salgılayan hipofiz tm, psikotrop ilaçlar, renal yetmezlik, hipotiroidizm, hipotalamusun destrüktif hastalıkları.

Empty sella sendromu

Normalde hipofiz sapı diyafragma selladaki delikten yukarı, hipotalamusa uzanır. Bu perforasyon bölgesinin geniş olması halinde piamater ile birlikte serebrospinal sıvı hipofizer fossaya herniasyon oluşturur. Bu da hipofizde kompresyona bağlı olarak atrofi ve hipopituitarizme ve amenoreye neden olur. Kadınlarda %5 oranında radyolojik olarak sellanın tamamen veya kısmen boş olduğu görülür. Bunların çoğunda herhangi bir endokrin anomalisi görülmez.

Sheehan sendromu

Postpartum amenore ile karakterizedir. Doğum sırasında fazla kanama ve hipotansiyon sonucu hiofizer nekrozun neden olduğu hipopituitarizme bağlı olarak görülen bir durumdur.

Postpill amenore (OKS sonrası)

OKS kullnanların %80 inde ilaç kullanımından 3 ay sonra normal ovarial fonksiyon başlar. 1 yıl içinde %95-98 inde adetler normale döner. Oral alımı kestikten 6 ay sonra adetler yoksa. MPA 150 mg depo-ampulden 12 ay sonra adet olmazsa postpill amenore denir.

Erken (prematür) over yetmezliği

40 yaşından önce over fonksiyonlarının durmasıdır. Kadınların %1 inde görülür. Primer amenorenin %20 si, sek a. in %15 inde etken. Etiyoloji tam belli değil. Genetik, otoimmün, cerrahi, radyasyon, infeksiyon ve kemoterapi sonrası görülür. Artmış FSH, LH ve azalmış E2 vardır. HRT ve OKS ilaçlar verilir.

Asherman sendromu

Özellikle doğum, abortus veya küretajı takiben ortaya çıkan sekonder amenorelerde düşünülmelidir. Hastalık, tabloyu ilk kez 1948 yılında “travmatik amenore” ismiyle tanımlayan Dr. Joseph G. Asherman’ın anısına ithafen asherman sendromu olarak adlandırılmaktadır. Postpartum derin kürtaj, sezaryen, myomektomi, metroplasti, tuberküloz endometrit, RİA ya bağlı enfeksiyon, PİD sebep olabilir. Burada endometrial kavite tahribatı, intrauterin skar sonucu endometrial kavitenin birbirine yapışması söz konusudur.
Belirtileri: Adet kanamalarının kesilmesi (amenore) (%42 olguda), adet kanaması miktarının azalması, infertilite (%63 olguda), tekrarlayan düşükler.
Tedavi: Histeroskopik rezeksiyon, foley sonda 10 gün, antibiyotik, iki ay östrojen+progesteron (siklusun son 10 günü) verilir. Histeroskopiye bağlı kanama, rahimde delinme ve pelvik enfeksiyon görülebilir fakat çok nadirdir. Tedavinin başarısını değerlendirmek için 1-2 ay sonra yeniden HSG çekilmesi uygun olur. Küretaja bağlı Asherman sendromunda tedavinin başarılı olma şansı %60-90 iken tüberküloza bağlı olgularda bu oran çok daha düşüktür.

Sekonder amenorelerde tanı

Sekonder amenore şikayeti ile başvuran bir hastada anamnez çok önem taşır. Anamnezde sorulması gerekenler; pübertal gelişim, büyüme ve gelişme bozukluğu, beslenme şekli, spor yapıp yapmadığı, kilo değişikliği olup olmadığı, stres faktörü, ilaç kullanıp kullanmadığı, sistemik hastalığı olup olmadığı, hiperandrojenemi belirtileri, galaktore jinekoljik müdahaleler, soy geçmişte genetik sorun, endokrinopati bulguları. Sekonder amenoreli bir hastada ilk yapılması gereken gebeliğin ekarte edilmesidir. Hastanın fizik ve jinekolojik muayenesi yapılmalıdır. Daha sonra PRL, FSH, LH ölçümleri ve progesteron testi çoğu olguda tanıda yeterli olur. Hiperandrojenemi bulguları olanlarda androjenlerin ölçümü (testosteron ve DHEAS) ve tümör düzeylerinde yüksek androjenlerin varlığında ise USG ve tomografi (over ve surrenal glandlar açısından) tetkikler gerekebilir. Amenore nedeni olabilen hipo ve hipertiroidilerde TSH ölçülmelidir. Gebelik ekarte edildikten sonra PRL ve TSH normal olan hastalarda progesteron testi ile pek çok hastalığın ayırıcı tanısı yapılabilir. Progesteron testi overlerin östrojen yapıp yapmadığının en önemli göstergesidir. Progesteron testine cevap vermeyen hastada asherman ekarte edildikten sonra 2 olasılık söz konusudur. Hipotalamik veya ovarian bozukluk. Bu da FSH ölçümü ile ayırt edilir. FSH>40 mIU/ml den fazla oluşu ovaryal yetmezlik, FSH<40 mIU/ml den az oluşu da hiptalamik-hipofizer bozukluğun olduğunu gösterir. Sekonder amenorede tedavi nedene göre yapılır.

Komplikasyonlar

İnfertilite, seksüel gelişmede geriliğe bağlı psikososyal gelişme geriliği, osteoporoz ve kırıklar, endometrial hiperplazi ve karsinoması.

Prognoz

Genellikle iyidir. Tümörler erken tanınabilir. Hipotalamik vakaların bir kısmı spontan adetlere dönerler. Erken over yetmezliği  dışındaki hastalarda bromokriptin, klomifen sitrat (CC), hipoglisemik ajanlarla beraber ve gonadotropinlerle  ovulasyon sağlanmaktadır.

İlgili Aramalar: parsiyel empty sella nedir, parsiyel empty sella ne demek, savage sendromu, empty sella nedir, parsiyel empty sella tedavisi, n91 tanı, normogonadotropik

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMLAR

avatar
Konya Meram Tıp Fakültesi mezunuyum. Yaklaşık 4,5 yıldır şiir ve öykü yazıyorum. Yerel ve ulusal dergilerde ve edebiyatdefteri.com gibi sitelerinde yazmaktayım. Yayınlanmış 'Hasretin Kadar' isimli bir şiir kitabıma idefix ve kitapdunyasi sitelerinden bakabilirsiniz. Ayrıca, uluslararası literatür dergisi 'Journal of Pediatric Neurology'de editörlük yapmaktayım. Bu dergiye; http://childscience.org/html/jpn/editor.html linkinden ulaşabilirsiniz.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Araç çubuğuna atla