Koronavirüs (COVID19) enfeksiyonu tanısı alan hastalara müdahale ve tedavi yöntemleri

Yazan Hatice Pala Kaya
Kategori: Enfeksiyonlar, Güncel / Literatür, Tedavi Rehberleri Print

Çin’in Wuhan kentinde ortaya çıkan Koronavirüs salgını tüm dünyada etkisini sürdürken, vaka ve ölüm sayısı Türkiye’de de hızla artıyor. Her gün binlerce kişi ateş ve öksürük şikayeti ile doktora başvuruyor. Türk Toraks Derneği Yönetim Kurulu Üyesi, Göğüs Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Metin Özkan, koronavirüs enfeksiyonu ile benzer semptomlarla sağlık kuruluşlarına başvuran hastaların ayrımını yapmanın çok önemli olduğunun altını çizdi. Koronavirüs tanı testlerinin rutin olarak herkese uygulanamadığını, bazı kriterler oluşturulmaya çalışıldığını belirten Prof. Dr. Özkan, Covid-19 enfeksiyonunda tanı, tedavi ve koruyucu önlemler hakkında Medikal Akademi Ankara Temsilcisi Hatice PALA KAYA’nın sorularını yanıtladı.

Koronavirüs şüphesiyle hastaneye başvuran bir kişiye ilk aşamada nasıl müdahale ediliyor? Şüpheli vakalar hangi kriterleri karşılamak gerekiyor?

Prof. Dr. Özkan: Bütün hastanelerin pandemi hastanesi olarak kabul edildiği bugünlerde koronavirüs enfeksiyonuyla benzer semptomlarla başvuran hastaların ayrımını yapmak çok önem arz etmektedir. Ateş, öksürük, genel vücut ağrıları ve aşırı halsizlik semptomları influenza enfeksiyonunda ve toplumda gelişen pnömonide veya nefes darlığı ve öksürük astım veya KOAH ataklarında da sıklıkla saptanabilmektedir.

Koronavirüs REHBERİ: Nasıl bulaşır? Belirtileri, korunma yöntemleri ve tedavisi

Bugün için tanı testleri rutin uygulanamadığı için bazı tanı kriterleri oluşturulmaya çalışılıyor. Bu kriterleri klinik belirtiler ve temas hikayesi olarak iki başlıkta ele alabiliriz.

Koronavirüs klinik belirtiler

1. Semptomlar

  • Ateş
  • Kuru öksürük (kronik bronşit veya KOAH’ı olanlarda öksürük balgamlı olabilir)
  • Boğaz ağrısı
  • Göğüs ve sırt ağrısı, nefes darlığı
  • Genel halsizlik ve bitkinlik.

2. Tipik radyoloji bulgular
3. WBC normal veya düşük, lenfosit erken evrede düşük

Temas hikayesi:

  • Semptomlar başlamadan 14 gün önce hastalığın saptandığı ülkelerden birine seyahat hikayesi veya
  • Bu ülkelere seyahat eden birileriyle temasın olması
  • Semptomlar başlamadan önceki 14 gün içinde testi pozitif bir hastayla yakın temas hikayesi olması

Klinik belirtilerden 2’si ve temas hikayesinden 1’inin varlığı veya klinik belirtilerin 3’ünün varlığı durumunda vaka COVID-19 için şüpheli bir vakadır.

Çinli doktorların hazırladığı ‘Covid-19 Önleme ve Tedavi El Kitabı’ artık Türkçe

Hastanın belirtileri koronavirüs açısından yeterli görülürse, hastane ortamında nasıl bir tedbir alınıyor? Hastanın karantina altına alınması için hangi koşullar gerekiyor?

Prof. Dr. Özkan: COVID-19 açısından şüpheli veya pozitif vaka saptandığında öncelikle Halk Sağlığı Yönetim Sistemi (HSYS) sayfasına hasta bilgileri kayıt edilerek hastayla teması olan kişilerin saptanıp karantina altına alınması sağlanıyor.

Hastanın tıbbi maske takması sağlanır ve diğer hastalar ile mesafesi en az 1 metre olacak şekilde ayrı bir alana alınır (eğer imkan var ise tek kişilik, banyo ve tuvaleti olan bir odaya, imkan var ise negatif basınçlı odaya alınır, damlacık izolasyon önlemleri uygulanır).

Hastaya temas eden (refakatçi ve hasta yakınları) kişiler için temel kişisel koruyucu önlemler alınır. Odanın düzenli havalandırılması ve temizliği sağlanır. Hasta vital bulguları (kalp hızı, ritmi, solunum sayısı, kan basıncı, vücut ısısı, oksijen satürasyonu) düzenli olarak takip edilir. Hasta tetkike gönderilirken ilgili laboratuvarlar ve radyoloji departmanı uyarılıyor. Böylece işlem sırasında uygun kıyafetler giyildiği gibi işlem sonrasında da ortamın sterilizasyonu sağlanıyor.

Koronavirüs vaka tanımına uygun olanlara hangi testler yapılıyor? 

  • Tam kan sayımı, lenfosit sayımı
  • C-reaktif protein, prokalsitonin
  • BUN, kreatinin,
  • AST, ALT, GGT, ALP,
  • kardiyak enzimler (CPK, troponin),
  • Bazal EKG
  • LDH,
  • Koagülasyon parametreleri, fibrinojen, D-dimer,
  • Ferritin, arter kan gazı, laktat, akciğer grafisi ve toraks tomografisi istenir.
  • Antibiyotik tedavisi öncesinde kan kültürleri alınır.

Koronavirüs (covid19) tespit edilen hastalara yaklaşım ve tedavi nasıl olmalı?

Personeli koruyucu önlemler alınarak:

  • SARS-CoV-2 testi
  • Respiratuvar viral panel
  • Balgam kültürü
  • İmmunsupresif hastada balgamda P.jirovecii (Direk florasan antikor testi veya DNA-PCR)

Hastaya koronavirüs tanısı konulduktan sonraki aşama nedir?

Prof. Dr. Özkan: Tanı konulduğunda hastada şunlara bakılarak hastanın komplike olup olmadığına karar verilir:

  • Ateş, kas/eklem ağrıları, öksürük, boğaz ağrısı ve nazal konjesyon gibi bulguları olup solunum sıkıntısı, takipne ve SPO2 < %93 olmayan,
  • Alttayatan ko-morbid (kardiyovasküler hastalıklar, DM, HT, kanser, kronik akciğer hastalıkları başta olmak üzere diğer immunsüpresif durumlar) hastalığı olmayan veya 50 yaş altında olan ve
  • Akciğer filmi ve/veya akciğer tomografisi normal olan hastalar

Bu durumda hasta komplike olmayan hasta grubundadır ve ampirik tedavi başlanarak, hastane dışında izolasyon önerisi ile eve veya ilgili izolasyon alanlarına gönderilir (ilgili izolasyon alanı, İl/İlçe Sağlık Müdürlüğü tarafından belirlenir). Sağlık Bakanlığının 2 Nisan 2020 tarihli tedavi rehberine göre:

  • Ampirik tedavide hidroksiklorokin sülfat tercih edilmelidir ( 2×400 mg yükleme dozunu takiben 2×200 mg tb. 5 gün)
  • Mevsim ve diğer faktörler göz önünde bulundurularak influenza dışlanamayan olgularda oseltamivir tedaviye eklenebilir (2×75 mg oral 5 gün)
  • Muayene ve görüntüleme ile pnömoniyi destekler bulgusu olmayan ve hafif hastalık tablosu olan bu hasta grubunda antibiyotik tedavisi önerilmez

Plaquenil nedir? Koronavirüs tedavisinde etkili mi? Riskleri nelerdir?

  • Hastaya bulgularında kötüleşme olması durumunda tekrar hastaneye maske takarak gelmesi önerilir.
  • Semptom ve bulguları düzelenler önerilen tedavi süresini tamamlar, en az 7 gün semptomsuz olmak üzere, semptom başlangıcından 14 gün sonrasına kadar evde izole edilir.
  • Semptom ve bulguları devam eden veya klinik durumu kötüleşen hastalar yatırılarak izlem gereksinimi açısından değerlendirmek üzere hastaneye alınır, klinik durumuna göre evde izleme devam edileceğine veya hastaneye alınacağına karar verilir.
  • Semptom ve bulguları devam eden, ateşi olmayıp ateşi çıkanlar, öksürük bulgusunda artış olanlar veya nefes darlığı gelişenler, maske takarak, ikinci örnek alınma, yatış veya olası diğer nedenler açısından değerlendirmek üzere hastaneye alınır.

Protokoller hastanın klinik durumuna göre mi detaylandırılıyor? Erken tanı koyduğunuz, hastalığı hafif geçiren hastalara nasıl bir müdahalede bulunuyorsunuz?

Prof. Dr. Özkan: Evet, en önemli değerlendirme hastanın klinik durumu. Buna göre tedavi protokolleri uygulanıyor. Komplike olmayan vakalar evinde; komplike olanlar ise hastanede özel hazırlanmış odalarda yatırılarak takip ediliyor.

Genel seyri ağır olan ve altta yatan başka bir hastalığı olan hastalara nasıl bir tedavi protokolü uygulanıyor? Bağışıklık sistemi zayıf olan hastalara yeni enfeksiyonların da eklenmemesi için ne gibi önlemler alınıyor?

Prof. Dr. Özkan: Bu hastalar yatırılarak özel serviste takip ediliyorlar. Eğer pnömonisi çok ağır değilse:

  • Hidroksiklorokin 200 mg tb. 2×400 mg yükleme sonrası 2×200 mg 5 gün
  • Oseltamivir 75 mg tb 2×75 mg 5 gün
  • Azitromisin*. Birinci gün 500 mg, 4 gün 250 mg

* Hem azitromisin, hem de hidroksiklorokin Q-T aralığını uzatıp, ventriküler taşikardiye eğilim yaratabilir. Bu nedenle özellikle QT’yi uzatan başka bir klinik durumu olan hastalarda azitromisin kullanılmamalıdır. Diğer durumlarda hasta bu açıdan, günlük EKG çekilerek yakından izlenmeli, kardiyotoksik istenmeyen etki görülenlerde öncelikle azitromisin kesilmeli, daha sonra hidroksiklorokinin önce dozu azaltılmalı, sorun yine devam ederse kesilmesi düşünülmelidir.

Koronavirüs testi ve tedavisi nasıl yapılır? Evde tecrit kuralları

Pnömonisi ağır seyirli olgularda:

  • Hidroksiklorokin 200 mg tb. 2×400 mg yükleme sonrası 2×200 mg 5 gün
  • Favipravir 200 mg tb 2×1600 mg yükleme, devamında 2×600 mg 5 gün
  • Oseltamivir 75 mg tb 2×75 mg 5 gün
  • Azitromisin*. Birinci gün 500 mg, 4 gün 250 mg

Gebelerde Favipravir kullanılmaz. Gebelerde komplike olmamış hastalar öncelikle tedavisiz takip edilmeli ancak komplike vaka ise:

  • Lopinavir 200 mg/ritonavir 50 mg tb 2×2 10-14 gün
  • Hidroksikolorokin 2×400 mg yükleme sonrasında 2×200 mg 5 gün
    * yukarıdaki tedavilerde influenza PCR yapılmış ve negatifse oseltamivir kullanılmayabilir.

Hasta ne zaman entübe ediliyor? Solunum desteği sunulan aşama hakkında bilgi verir misiniz?

Prof. Dr. Özkan: Agˆır solunum yolu enfeksiyonu (pnömoni): Ates¸ ve solunum yolu enfeksiyon bulguları olan hastada;

  • Solunum sayısı  ≥ 30
  • Dispne ve solunum güçlüğü bulguları
  • 5 litre/dakika ve üstünde nazal oksijen desteğine rağmen oksijen saturasyonu %90’ın altında olan olgular
  • 5 litre/dakika ve üstünde nazal oksijen desteğine rağmen parsiyel oksijen basıncı 70 mmHg’nın altında olan olgular
  • PaO2/FiO2 < 300
  • Laktat> 4 mmol/L
  • Akcigˆer grafisi veya tomografide bilateral infiltrasyonlar veya multi-lober tutulum
  • Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg, olağan SKB’den > 40 mmHg düşüş, ortalama arter basıncı < 65 mmHg)
  • Cilt perfüzyon bozukluğu
  • Böbrek fonksiyon testi, karaciğer fonksiyon testi bozukluğu, trombositopeni, konfüzyon gibi organ disfonksiyonu
  • İmmünsüpresif hastalık varlığı
  • Birden fazla özellikle kontrolsüz komorbidite varlığı
  • Troponin yüksekliği, aritmi

Yukarıdaki durumlarda hasta yoğun bakıma alınıp gerekirse mekanik ventilator desteği ile takip edilir. Farklı enfeksiyonlar seyrinde sitokin fırtınası ile karakterize hemofagositik lenfohistiyositozis (HLH) görülebilmektedir.

HLH tanı kriterleri:

Aşağıdakilerden en az 5’inin bulunması:

  • Ateş ≥ 38.5
  • Periferik kan tablosunda en az 2 sitopeninin olması (Hemoglobin < 9 g/dl, Nötrofil < 1000/mm3, Trombosit < 100.000/mm3)
  • Splenomegali
  • Açlık trigliserid ≥ 265 mg/dL ve/veya fibrinojen < 150 mg/dL
  • Ferritin ≥ 500 mcg/l
  • Düşük NK aktivitesi (laboratuvar referansına göre),
  • Artmış çözünebilen IL-2 reseptör aktivitesi (erişkin değerine göre)
  • Kemik iliğinde veya diğer dokularda hemofagositoz bulunması

Tocilizumabın COVID-19 ilişkili HLH’da olumlu etkisinin olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle ARDS ve sepsis nedeni ile yoğun bakım ünitesine yatan ağır hastalarda klinik bulgular yanında H skoru >169, ferritin, bakılabiliyor ise yüksek duyarlı CRP veya IL-6 yüksek ise 400 mg IV uygulanabilir, 12-24 saat içinde doz tekrarı yapılabilir. Ancak bu ilacın kendisinin de ARDS’ye neden olabilecegˆi bildirilmektedir

Koronavirüs hangi yüzeylerde ne kadar yaşar? COVID-19’a karşı korunma yöntemleri

Bildiğimiz kadarıyla Covid-19 enfeksiyonu için aşı veya spesifik bir tedavi yok ama mevcut vakalara yaklaşım nedir, nasıl bir tedavi uygulanıyor?

Prof. Dr. Özkan: Aşı çalışmaları birçok ülkede devam ediyor ancak henüz sonuçlanan bir çalışma bildirilmedi. Hastalığı geçirmiş ve iyileşmiş kişilerden alınan kandan elde edilen antikorları içeren serumun hastalara uygulanmasıyla ilgili çalışmalar da deneme aşamasında.

Bu hastalığa yakalanan kişilerin ikinci kez koronavirüs enfeksiyonu geçirme ihtimali söz konusu mu?

Prof. Dr. Özkan: Şu ana kadar böyle bir vaka henüz bildirilmedi ancak düşük bir olasılık.

Hasta taburcu edildikten sonra uyması gereken kurallar var mı, nelere dikkat etmesi gerekiyor?

Prof. Dr. Özkan: Yatarak takip ve tedavi edilmekte olan COVID-19 hastalarından, son 72 saat içerisinde ateşi ve oksijen ihtiyacı olmayanlar takip eden hekimin uygun görmesi durumunda tedavisi düzenlenerek taburcu edilebilir. Ev içerisindeki izolasyonları herhangi bir semptom veya ateşlerinin olmaması koşuluyla, taburcu olduğu günden itibaren 14. gün sonlandırılır.

Eklemek istediğiniz noktalar var mı?

Prof. Dr. Özkan: Sokağa çıkma yasağı getirilmediği sürece hasta olsun olmasın dışarıdaki herkesin mutlaka maske takması gerektiğini düşünüyorum.

YAZIYI PAYLAŞ


Araç çubuğuna atla