Çocuklarda taş hastalıklarının tanı ve cerrahi tedavisi

Yazan Dr. Enes Başak
24 Nisan 2015  |   Kategori: Tıp Ders Notları, Üye Yazıları Print

bobrek-kidneysPediatrik taş hastalığı: Günümüzde taş hastalığı insidansı artmaktadır. İlk taş gelişim yaşı da gittikçe düşmektedir. Ülkemiz pediatrik taş hastalığının endemik görüldüğü coğrafyadadır. 14 yaş altı çocuklarda üriner sistem taş insidansı %17’dir. Erişkinlerde erkeklerde taş hastalığı daha sık iken, çocuklarda her cinsiyette sıklık eşittir. Çocuk taşları genelde üst üriner sistem yerleşimli iken mesane taşları gelişmemiş ülkelerde halen önemli bir problemdir. Üriner sistem taşlarının yüksek tekrar etme potansiyelinden ötürü özellikle çocuk taş hastalığında altta yatan metabolik bozukluklar araştırılmalıdır. Pediatrik taş hastalığı erişkin taş hastalığından presentasyon ve tedavi yaklaşımları ile farklılık gösterir.

Görüntüleme: ultrasonografi en pratik ve sık kullanılan görüntüleme yöntemidir.
Direk üriner sistem grafisi: tanıda ve özellikle takipte radyoopak taşlar için etkilidir.
İVP: üriner sistem anatomisini iyi gösterse de kontrast kullanımı nedeni ile günümüzde eskisi kadar sık kullanılmamaktadır.
MRI: taşı göstermek amaçlı kullanımı yok.
Helikal CT: taşları göstermedeki sensitivitesi %94-100. Günümüz modern yüksek hızlı CT’leri ile sedasyon ihtiyacı neredeyse yok.

Amaç; tanı konulmasıdır. CT vs IVP; maliyet farkı yok, radyasyon farkı kabul edilebilir. Ancak radyasyon maruziyeti daha fazladır. Abdominal CT’lerin % 15’i çocuklara çekiliyor.

Çocuk taş hastalığı tedavisi

Hipotermi ve hipernatremi: uygun sıcaklıkta ameliyathane, vücut sıcaklığında izotonik irrigasyon, kısa anestetik indüksiyon, kısa operason süresi, uygun örtüler, vücut ısısının takibi yapılmalıdır.

Çocuklarda mesane taşları

Mesane taşları çocuk üriner sistem taşları arasında sadece 5% ‘lik bir bölümü oluştursa da düşük sosyoekonomik düzeyin görüldüğü alanlarda önemli bir ürolojik problem olmaya devam etmektedir. Mesane taşları erişkinlerde genelde mesane çıkım obstrüksiyonu, enfeksiyon, mesane içi yabancı cisimler gibi sebeplere sekonder gelişir. Çocuklarda ise diet, işeme disfonksiyonu doğumsal anomaliler vezikoüreteral reflü gibi faktörler ön plana çıkmaktadır.

Çocuklarda mesane taşları tedavisi

Gelişmekte olan ülkelerde, açık cerrahi taş boyutu > 4cm çocuk olgularda halen önemli bir seçenek. ESWL; etkisi son derece düşük, sonuçlar yüz güldürücü değil (tek seans sonrası <%50). Transüretral sistolitotripsi; holmiyum laser, pnömotik litotriptör, ultrasonik litotriptör kullanılabilir. Perkütan sistolitotomi; laparoskopik trokar, ya da amplatz dilatator kullanılabilir.

Endoskopik mesane taşı girişimlerinin komplikasyonları

Üretral yaralanmaya bağlı üretra darlığı, mesane boynu yaralanması, paralitik ileus, abdominal distasiyon, ateş, idrar kaçağı.

Çocuklarda üreter taşları

İlk “üreteroskopi” 1929’da Young tarafından posterior üreteral valfli çocukta yapılan sistoskopi sırasında üreterin görüntülenmesi ile yapılmıştır. Ancak ilk endoskopik üreter taş tedavisi 1988’de Ritchey tarafından rapor edilmiştir. Teknolojinin gelişmesi, enstrümanların küçülmesi ile günümüzde pediatrik üreter taşlarının tedavisinde ilk seçenek haline gelmiştir. 10 yıl kadar önce 9.5 F üreteroskoplar kulanılırken günümüzde 6F altında üreteroskoplar erişkin ürolojisi ağrılıklı kliniklerde bile bulunmaktadır. Her ne kadar günümüzde küçük enstrümanlar kullanılsa da üreteral akses halen problem yaratabilmektedir. Üreter girişi için şunlar kullanılabilir; hidro distansiyon, balon dilatasyon, akses kılıf, pasif dilatasyon.

Pediatrik üreter taşları tedavisinde günümüzde holmiyum lazer kullanımı daha küçük üreteroskop kullanımına olanak sağlamış ve taş tedavisinde üreteroskop seçimi dünya genelinde yaygınlaşmıştır. Tek girişim sonrası taşsızlık oranları % 84–100 arasında değişmektedir. Randomize çalışmalarla da ESWL’ye üstün olduğu gösterilmiştir.

Renal taş tedavisi

1976 ilk perkütan renal cerrahi yapıldı. 1980’lerde ESWL klinik kullanıma girdi. 1985’de ilk pediatrik PNL yapıldı.

PNL

Perkütan nefrolitotominin çocuklarda uygulanmasının güvenliğinin gösterilmesinden sonra başlangıçta ESWL’ye ek ya da sandviç tedavisinin bir parçası olarak görülürdü. Günümüzde monoterapi olarak kullanılmaktadır.
Kaç yaşına kadar PNL uygulanabilir: yaşları 12-36 ay arasında değişen olgularda PNL etkin ve güvenlidir. 11ay – 15 yaş arası çocuklarda 5 yaş altı ve 5 yaş üstü olguların değerlendirilmesinde taşsızlık ve komplikasyon farkı yok.
Kimlere PNL uygulanabilir: 1 cm fazla taş yükü, parsiyel staghorn veya staghorn taşlar, alt pol taşları, idrar drenajını bozan ya da taşın temizlenmesini engelleyen anatomik anomaliler, sistin ya da struvit taşı şüphesi olanlar.

Kanama ile kullanılan enstrüman ve traktın büyüklüğü arasında ilişki vardır; enstrüman ne kadar büyükse kanama o kadar fazladır.

Enstrümanlar

Litotriptör: pnömatik litotriptör, ultrasonik litotriptör, Holmiyum laser.
Renal giriş: floroskopi, ultrasonografi.
Trakt oluşturulması: amplatz dilatasyon, balon dilatasyon, 13Fr peel away kılıf.
Renal drenaj: nefrostomi tüpü, balonlu kateter, malekot kateter, J stent.

Taş hastalığında laparaskopi

PNL günümüzde büyük taşların tedavisinde ilk seçenek olmasına rağmen laparaskopik pyelolitotomi PNL’le bir alternatiftir.

Laparaskopik taş tedavisi endikasyonları

Endourolojik girişimin başarısızlığı, kompleks renal anatomi, eşlik eden PUJ darlık ve tedavisi, afonksiyone taşlı böbrekte eş zamanı polar nefrektomi, afonksiyone segmentin olduğu çift toplayıcı sisteme eşlik eden taş hastalığı olması.

YAZIYI PAYLAŞ


YORUMUNUZ VAR MI?

avatar
Araç çubuğuna atla